copy of worksheet formularium dan ppk dan cp
DESCRIPTION
vTRANSCRIPT
WORKSHEETPENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM
UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : JANUARI 2016
No. Tanggal Nama DPJP Nama Pasien Tanggal Lahir Resep (R/)
1 1/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Siswanto 33377 18 mei 1983
2 5/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Alpatia bin Mis 923063 2 oktober 2003
3 12/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L M. Ali Hanafiah 924934 2 maret 1984
4 13/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Srineilani 770080 31 des 1988
5 18/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Tria Rahayu 921479 25 mei 1997
6 20/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L M. Waris Boy 929215 18-Jan-96
7 25/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ismail Fahri 513502 21 mei 1980
No. Rekam Medik
ceftriaxone 2 x 1gr, PCT infus 2 X 1gr
ceftriaxone 2 x 1gr, PCT infus 2 X 1gr
ketorolac drip, ranitidine 2 x 1 amp, cefotaxime 2 x 1 gr
ketorolac drip, as mefenamat 3 x 500 mg levofloxacin 1 x 500mg
ketorolac drip, ranitidine 2 x 1 amp, cefotaxime 2 x 1 gr
ketorolac drip, ranitidine 2 x 1 amp, cefotaxime 2 x 1 gr
ketorolac drip, ranitidine 2 x 1 amp, cefotaxime 2 x 1 gr
8 26/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Serly 933445 27 maret 2004
9 28/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Dion Pratejo 933475 18 juli 2001 thiamfenicol 3 x 1 tab
10 28/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Permata 934570 11-Sep-03
Pengumpul Data 1
.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................
ketorolac drip, ranitidine 2 x 1 amp, cefotaxime 2 x 1 gr
ceftazidime 2 x 1gr, metronidazole infus 3 x 500 mg
Pengumpul Data 2/ Verifikator
WORKSHEETPENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM
Ket
Ya Tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
Penulisan Resep Sesuai
Formularium
ya
ya
ya
Mengetahui,Ka.........................................................
.................................................NIP. ...........................................
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : JANUARI 2016
No. Tanggal Nama DPJP Nama PasienNo Rekam Medis
1 1/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Siswanto 333772 5/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Alpatia bin Mis 9230633 12/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L M. Ali Hanafiah 9249344 13/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Srineilani 7700805 18/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Tria Rahayu 9214796 20/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L M. Waris Boy 9292157 25/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ismail Fahri 513502
8 26/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Serly 9334459 28/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Dion Pratejo 933475
10 28/1/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Permata 934570
Pengumpul Data 1 Pengumpul Data 2/ Verifikator
.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
Tanggal Lahir Diagnosis
Pelaksanaan assesmen klinis sesuai PPK/CP (%)
Lam
a R
aw
at
Assesm
en
Klin
is
Pem
eri
ksaan
Pen
un
jan
g
tin
dakan
Ob
at
Nu
tris
i
Mob
ilis
asi
Ou
tcom
e
18 mei 1983 OMK 100 100 100 100 100 100 100 1002 oktober 2003 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 1002 maret 1984 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 10031 des 1988 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 10025 mei 1997 OMK ADS 100 100 100 100 100 100 100 100
18-Jan-96 OMK AD 100 100 100 100 100 100 100 10021 mei 1980 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 100
27 maret 2004 100 100 100 100 100 100 100 10018 juli 2001 OME ADS 100 100 100 100 100 100 100 100
11-Sep-03 100 100 100 100 100 100 100 100
Mengetahui,Pengumpul Data 2/ Verifikator Ka............................................
................................................... ...................................................NIP. ........................................... NIP. ...........................................
jaringan granulasi CAE AD
fistula preauricula terinfeksi
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
Pelaksanaan assesmen klinis sesuai PPK/CP (%)
Pen
did
ikan
Rata
2
100 100100 100100 100100 100100 100100 100100 100
100 100100 100
100 100
WORKSHEETTIDAK ADANYA KEJADIAN PARESIS NC VII PERIFER PASCA OPERASI MASTOIDEKTOMI
UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : JANUARI 2016
No Tanggal Tanggal Lahir Tanggal Masuk
1 1/1/2016 Siswanto 33377 18 mei 1983 1/1/2016 ASTER B2 5/1/2016 Alpatia bin Mis 923063 2 oktober 2003 5/1/2016 ASTER B3 12/1/2016 M. Ali Hanafiah 924934 2 maret 1984 12/1/2016 ASTER B4 13/1/2016 Srineilani 770080 31 des 1988 13/1/2016 ASTER B5 18/1/2016 Tria Rahayu 921479 25 mei 1997 18/1/2016 ASTER B6 20/1/2016 M. Waris Boy 929215 18-Jan-96 20/1/2016 ASTER B7 25/1/2016 Ismail Fahri 513502 21 mei 1980 25/1/2016 ASTER B
Nama Pasien Operasi Mastoidektomi
No. Rekam Medik
Ruang Perawatan
Pengumpul Data 1
....................................NIP ……………………
Pengumpul Data 2 / Verifikator
....................................NIP ……………………
Mengetahui,Ka …………………….
....................................NIP ……………………
WORKSHEETTIDAK ADANYA KEJADIAN PARESIS NC VII PERIFER PASCA OPERASI MASTOIDEKTOMI
Terjadi Paresis Nc VIIKet
Ya Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Mengetahui,Ka …………………….
....................................NIP ……………………
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : FEBRUARI 2016
No. Tanggal Nama DPJP Nama PasienNo Rekam Medis
1 1/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ellysabet 9084972 7/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Made Darme 925724
3 14/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Sunarni 9263504 17/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Yudistira 931186
Pengumpul Data 1
.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................
Pengumpul Data 2/ Verifikator
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
Tanggal Lahir Diagnosis
Pelaksanaan assesmen klinis sesuai PPK/CP (%)
Lam
a R
aw
at
Assesm
en
Klin
is
Pem
eri
ksaan
Pen
un
jan
g
tin
dakan
Ob
at
Nu
tris
i
Mob
ilis
asi
Ou
tcom
e
3-Nov-83 OMK ADS 100 100 100 100 100 100 100 10011-Jan-95 OMK AD 100 100 100 100 100 100 100 100
29 maret 1970 OMK AD+Parese N 7 100 100 100 100 100 100 100 10017 juli 1984 OMK AS 100 100 100 100 100 100 100 100
Mengetahui,Ka............................................
................................................... ...................................................NIP. ........................................... NIP. ...........................................
Pengumpul Data 2/ Verifikator
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
Pelaksanaan assesmen klinis sesuai PPK/CP (%)
Pen
did
ikan
Rata
2
100 100100 100
100 100100 100
WORKSHEETPENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM
UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : FEBRUARI 2016
No. Tanggal Nama DPJP Nama Pasien
1 1/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ellysabet 908497
2 7/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Made Darme 925724
3 14/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Sunarni 926350
4 17/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Yudistira 931186
Pengumpul Data 1
.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................
No. Rekam Medik
Pengumpul Data 2/ Verifikator
WORKSHEETPENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM
Tanggal Lahir Resep (R/) Ket
Ya Tidak
3-Nov-83 ya
11-Jan-95 ya
29 maret 1970 ya
17 juli 1984 ya
Mengetahui,Ka.........................................................
................................................... .................................................NIP. ........................................... NIP. ...........................................
Penulisan Resep Sesuai
Formularium
drip ketorolac, Ceftazidime 2 x 1 gr, ranitidine 2 x 1 amp
drip ketorolac, Ceftazidime 2 x 1 gr, ranitidine 2 x 1 amp, metronidazole 3 x 500 mg
ketorolac drip, ranitidine 2 x 1 amp, cefotaxime 2 x 1 gr
drip ketorolac, Ceftazidime 2 x 1 gr, ranitidine 2 x 1 amp
Pengumpul Data 2/ Verifikator
WORKSHEETTIDAK ADANYA KEJADIAN PARESIS NC VII PERIFER PASCA OPERASI MASTOIDEKTOMI
UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : FEBRUARI 2016
No Tanggal Nama Pasien Operasi Mastoidektomi No. Rekam Medik Tanggal Lahir Tanggal MasukTerjadi Paresis Nc VII
Ya
1 1/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Ellysabet 3-Nov-83 1/2/2016 ASTER B2 7/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Made Darme 11-Jan-95 7/2/2016 ASTER B3 14/2/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Sunarni 29 maret 1970 14/2/2016 ASTER B4 17/2/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Yudistira 17 juli 1984 17/2/2016 ASTER B
Ruang Perawatan
Pengumpul Data 1
....................................NIP ……………………
Pengumpul Data 2 / Verifikator
....................................NIP ……………………
Mengetahui,Ka …………………….
....................................NIP ……………………
WORKSHEETTIDAK ADANYA KEJADIAN PARESIS NC VII PERIFER PASCA OPERASI MASTOIDEKTOMI
Terjadi Paresis Nc VIIKet
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Mengetahui,Ka …………………….
....................................NIP ……………………
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN : MARET 2016
No. Tanggal Nama DPJP Nama PasienNo Rekam Medis
1 21/3/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.L Sukenah 940769
2 22/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.T.K.L Firmansyah 921383
Pengumpul Data 1 Pengumpul Data 2/ Verifikator
.................................. ...................................................NIP. ........................... NIP. ...........................................
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
Tanggal Lahir Diagnosis
Pelaksanaan assesmen klinis sesuai PPK/CP (%)
Lam
a R
aw
at
Assesm
en
Klin
is
Pem
eri
ksaan
Pen
un
jan
g
tin
dakan
Ob
at
Nu
tris
i
Mob
ilis
asi
Ou
tcom
e
8 des 1988 100 100 100 100 100 100 100
17 agustus 1984 100 100 100 100 100 100 100
Mengetahui,Pengumpul Data 2/ Verifikator Ka............................................
................................................... ...................................................NIP. ........................................... NIP. ...........................................
OMK ADS pro mastoidektomi AD
OMK AD pro mastoidektomi AD
WORKSHEETKEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
Pelaksanaan assesmen klinis sesuai PPK/CP (%)
Pen
did
ikan
Rata
2
100
100
No. Tanggal Nama DPJP Nama Pasien
1 21/3/2016 dr. Abla Ghanie, Sp. T.H.T.K.LSukenah 940769
2 22/1/2016 dr. Yuli Doris Memy, Sp T.H.TFirmansyah 921383
for
No. Rekam Medik
Tanggal Lahir Resep (R/) KetYa Tidak
8 des 1988 ya
17 agustus 1984 ya
Penulisan Resep Sesuai
Formulariumamikasin 2 x 250 mg, klindamicin 2 x 300 mg , rnitidine 2 x1 amp, tramdo 3 x 100 mg
ceftriaxone 2 x 1gr,tramadol 3 x 100 mg
WORKSHEETTIDAK ADANYA KEJADIAN PARESIS NC VII PERIFER PASCA OPERASI MASTOIDEKTOMI
UNIT KERJA : DEPARTEMEN T.H.T.K.LBULAN :MARET 2016
No Tanggal Nama Pasien Operasi Mastoidektomi No. Rekam Medik Tanggal Lahir
1 21/3/2016 Sukenah 940769 8 des 19882 22/1/2016 Firmansyah 921383 17 agustus 19841 21/3/2016 Sukenah 940769 8 des 19882 22/1/2016 Firmansyah 921383 17 agustus 1984
Pengumpul Data 1
....................................NIP ……………………
Pengumpul Data 2 / Verifikator
....................................NIP ……………………
WORKSHEETTIDAK ADANYA KEJADIAN PARESIS NC VII PERIFER PASCA OPERASI MASTOIDEKTOMI
Tanggal MasukTerjadi Paresis Nc VII
Ket
Ya Tidak
21/3/2016 ASTER B Tidak
22/1/2016 ASTER B Tidak
21/3/2016 ASTER B Tidak
22/1/2016 ASTER B Tidak
Ruang Perawatan
Pengumpul Data 2 / Verifikator
....................................NIP ……………………
Mengetahui,Ka …………………….
....................................NIP ……………………