copy of jasmin form 24 hour food recall

2
FORM 24 HOUR FOOD RECALL Nama : Ny. A Tanggal wawancara : 16 Januari 2012 Alamat : Makassar Nama pewawancara : A. Jam Tempat Nama makanan Jenis bahan makanan Jumlah URT gram 07.30 Rumah makan Paotere Nasi putih 1 piring Ikan bakar rica- rica 1 ekor besar 12.00 Rumah makan Pak Dani Nasi goreng Nasi goreng 1 piring Telur orak-arik 5 sendok makan Abon sapi 3 sendok makan 19.00 Rumah Nasi putih 1 piring Ikan layang goreng 1 ekor sedang Sayur kangkung rebus 4 sendok makan Pertanyaan tambahan : Apakah makanan ini tidak sering anda makan ? Ya (...) Tidak (....) jika Ya, dalam hal apa ? .............................................. Apakah anda mengkonsumsi vitamin/suplemen?.... Ya (...) Tidak (....)

Upload: nurholis-majid

Post on 18-Nov-2015

228 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

kdhkgvf

TRANSCRIPT

FORM 24 HOUR FOOD RECALL

Nama :Ny. A

Tanggal wawancara : 16 Januari 2012Alamat : Makassar

Nama pewawancara : A.Jam TempatNama makanan Jenis bahan makanan Jumlah

URTgram

07.30Rumah makan PaotereNasi putih 1 piring

Ikan bakar rica-rica1 ekor besar

12.00Rumah makan Pak DaniNasi gorengNasi goreng1 piring

Telur orak-arik5 sendok makan

Abon sapi3 sendok makan

19.00RumahNasi putih1 piring

Ikan layanggoreng1 ekor sedang

Sayur kangkungrebus4 sendok makan

Pertanyaan tambahan :Apakah makanan ini tidak sering anda makan ? Ya (...) Tidak (....)

jika Ya, dalam hal apa ? ..............................................

Apakah anda mengkonsumsi vitamin/suplemen?....

Ya (...) Tidak (....)

Jika Ya, berapa dalam sehari ? (..........) dalam seminggu ? (...............)

Jika Ya, apa nama vitamin/suplemen yang anda konsumsi?....................