copy of jasmin form 24 hour food recall
DESCRIPTION
kdhkgvfTRANSCRIPT
FORM 24 HOUR FOOD RECALL
Nama :Ny. A
Tanggal wawancara : 16 Januari 2012Alamat : Makassar
Nama pewawancara : A.Jam TempatNama makanan Jenis bahan makanan Jumlah
URTgram
07.30Rumah makan PaotereNasi putih 1 piring
Ikan bakar rica-rica1 ekor besar
12.00Rumah makan Pak DaniNasi gorengNasi goreng1 piring
Telur orak-arik5 sendok makan
Abon sapi3 sendok makan
19.00RumahNasi putih1 piring
Ikan layanggoreng1 ekor sedang
Sayur kangkungrebus4 sendok makan
Pertanyaan tambahan :Apakah makanan ini tidak sering anda makan ? Ya (...) Tidak (....)
jika Ya, dalam hal apa ? ..............................................
Apakah anda mengkonsumsi vitamin/suplemen?....
Ya (...) Tidak (....)
Jika Ya, berapa dalam sehari ? (..........) dalam seminggu ? (...............)
Jika Ya, apa nama vitamin/suplemen yang anda konsumsi?....................