FORM 24 HOUR FOOD RECALL

Nama :Ny. A

Tanggal wawancara : 16 Januari 2012Alamat : Makassar

Nama pewawancara : A.Jam TempatNama makanan Jenis bahan makanan Jumlah

URTgram

07.30Rumah makan PaotereNasi putih 1 piring

Ikan bakar rica-rica1 ekor besar

12.00Rumah makan Pak DaniNasi gorengNasi goreng1 piring

Telur orak-arik5 sendok makan

Abon sapi3 sendok makan

19.00RumahNasi putih1 piring

Ikan layanggoreng1 ekor sedang

Sayur kangkungrebus4 sendok makan

Pertanyaan tambahan :Apakah makanan ini tidak sering anda makan ? Ya (...) Tidak (....)

jika Ya, dalam hal apa ? ..............................................

Apakah anda mengkonsumsi vitamin/suplemen?....

Ya (...) Tidak (....)

Jika Ya, berapa dalam sehari ? (..........) dalam seminggu ? (...............)

Jika Ya, apa nama vitamin/suplemen yang anda konsumsi?....................