KOP DINAS Nomor Perihal

: : Permintaan obat kesehatan jiwa

………… , Juli 2015

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara Di --- Medan

Bersamaan dengan ini kami sampaikan bahwa penderita Orang Dengan Gangguan

Jiwa Berat yang mengalami pemasungan sebanyak …… orang (data terlampir).

Berdasarkan data tersebut maka kami mohonkan permintaan obat dalam

penanganan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat yang mengalami pemasungan

tersebut, dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah Permintaan Kebutuhan

1

2

3

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan ini terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

…………………………………..NIP ………………….

LampiranDaftar Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat Yang Mengalami Pemasungan

Di Kab/ Kota ………………Tahun 2015

No Nama Pasien Jenis Kelamin

Umur(tahun)

Alamat Lama Pemasungan

(tahun)

KEPALA DINAS KESEHATAN

…………………………………..NIP ………………….