RS. JIWA DAERAH

SURAKARTA

PERMINTAAN SURAT KETERANGAN

SAKIT JIWA

DI INSTALASI RAWAT JALAN

No. Dokumen :

03.04.16 No. Revisi :

02

Halaman :

1 dari 1

STANDAR

PROSEDUR

OPERASIONAL

Tanggal Terbit :

04 Januari 2018

Ditetapkan

DIREKTUR

drg. R. Basoeki Soetardjo, MMR NIP.19581018 198603 1 009

Pengertian :

Surat keterangan sakit jiwa adalah surat keterangan yang dibuat

dokter ahli jiwa dan menerangkan keadaan mental seseorang.

Tujuan : Memberi pelayanan kepada masyarakat umum maupun instansi

yang memerlukan untuk keperluan menduduki jabatan, melamar

pekerjaan, melamar sekolah, seleksi karyawan dan lain – lain.

Kebijakan : Rumah Sakit melaksanakan kegiatan pelayanan etiko medikolegal

sesuai dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah

Surakarta Provinsi Jawa Tengah tentang Kebijakan Pelayanan pada

Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta Provinsi Jawa Tengah.

Prosedur : 1. Pihak yang memerlukan dilayani pada jam kerja Instalasi

Rawat Jalan dan diminta ke Subag Tata Usaha (TU) untuk

menyerahkan surat pengantar / permohonan.

2. Petugas Subag Tata Usaha mengagendakan dan melampirkan

lembar disposisi untuk mendapatkan rekomendasi Wadir

Pelayanan Medik.

3. Apabila pihak yang memerlukan SK Sehat Jiwa tidak

membawa surat pengantar dari instansi, diharuskan mengisi

formulir permohonan permintaan SK Sehat Jiwa.

4. Selanjutnya mendaftarkan diri di loket pendaftaran dan

mendapat pelayanan administrasi sesuai prosedur yang berlaku

di Instalasi Rawat Jalan.

5. Pihak yang memerlukan SK Sehat Jiwa diperiksa langsung oleh

dokter ahli jiwa, dan selanjutnya menjalani pemeriksaan

psikologi diantar oleh petugas administrasi Instalasi Rawat

Jalan.

6. Hasil pemeriksaan psikologi diserahkan kepada dokter ahli jiwa

yang memeriksa.

7. Selesai pemeriksaan, dokter ahli jiwa membuat kesimpulan

hasil pemeriksaan dalam status rekam medik.

8. Apabila diperlukan second opinion, harus dilakukan di luar

lingkup RS. Jiwa Daerah Surakarta.

9. SK Sehat Jiwa diserahkan dalam amplop tertutup oleh Petugas

Subag Tata Usaha kepada pihak yang memerlukan.

10. Status Rekam Medis dikembalikan ke administrasi Rawat Jalan.

Unit Terkait : • Subag Tata Usaha

• Instalasi Psikologi

• Uper / Kasir

Referensi :

-

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHRUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

INSTATASI RAWATJALANJl. Ki Hajar Dewantoro 80 Jebrcs kotak pos 107 SURAKARTA S712G

relp <027L) 641r'42 Cax ( 0271) 64a921 E-mait ! rsJd_ ska @yahoo.com

Kepada:Yth. Bpl Ibu/ Sdr : Kepala Instalasi Rawat Jalan

RS Jiwa Daerah Surakarta

Mengharap kehadiran BapalV Ibu/ Saudara/ i besok pada :

: Selasa, 02 Maret 2018: Pukul 14.00 WIB - Selesai: Ruang Poliklinik Psikiatri: Koordinasi Pelayanan & Inovasi IRJ

Atas kehadiran BapalV Ibu/ Saudara/ i diucapkan terima kasih.

Surakarta, 02 Maret 2018Kepala Insta wat Jalan

NIP. 197 t4 207001 2 004

UNDANGAN

Hari, TanggalWaktuTempatKeperluan

NomorLampPerihal

asl

PEh,.IERINTAH PRO\{NSI JA\\I TENGAHRfIl\,E\H S.{KIT Jm:{ D^{ER{H SIIRAKARL{

JL Ki Eajar Derr.aatoro S0 Jebres Kotak Pos lS7 Surakarta 57126 Telp. (02?I) 64lilrt2 Far. (0271) 6{3920E-nrail : rsjd-surakarta@5'ahoo.conr lYebsite : http://rsjd-surakarta.jatengprov.go.id

HARI, TGL

JAM

TEMPAT

ACARA

PEMIMPIN RAPAT

PESERTA RAPAT

NOTULEN RAPAT

: Selasa, 02 Maret 2018

: 14.00 wtB

: Ruang Poliklinik Psikiatri

: Rapat Koordinasi Pelayanan dan lnovasi IRJ

: Kepala lnstalasi Rawat Jalan

: Kains, Karu, Perawat Pelaksana IRJ

HASIL RAPAT :

1. Pengetikan surat keterangan pengetikan sering keliru

2. Persiapan medikolegal surat CPNS

3. Penambahan saran dan prasarana medikolegal

4. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan sesuai dengan SpM

Rencana Tindak Lanjut:1. Pembuatan Aplikasi Pak sumi ( pengetikan surat Resmi) untuk

meminimalisir kesalahan pengetikan data pemohon mediko legal.

2. Penataan Ruang dan SDM

3. Permintaan printer dan laptop

4. Koordinasi dengan DPJP dan pendaftaran

KESIMPULAN :

Rencana tindak lanjut segera ditaksanakan.

Surakarta, 02 Maret 201gMenyetujui,

Pemimpin Rapat Notulis,

S Nani Suparni, AMK

NlP. 1 9901224 201 402 2 001NlP.1 9740314 201001 2 004

$,rt

E

A1436

23jt6i2lJi

t{.j

GI..'RU

PNS

hlahasisrta

Aplikasi PakSumi.Com Online &File EAlt Tampilan i::,:;rr,ir,::i i:::'r lr::' Data Alat i'il l:: Bantuan

GlY.li"w

tirtt6i?0ti 713(::50

PerentPuan

Laki{aki

Laki-lali

ru- t.t' ';':

J,TAN SRIKATAN 3 RT OO2$$8I,IANAI{AN.8AI'iJT

Sar,rahan RlO1 i RrrlC Sangkrah. Pasar Kfmon Su

!,tert*udan 08 i $9 [,,1o.iosc,ngo Jebres Surakana

Gsrawsn RT

Soad*kan Rt

JL B*rrr Talang inunian Teratel,tT 12 , H*1. Teratai

F

'Belum bekeria

Jl Guntrr 78A Keniingan RT $3 R!tv' 11. Jebr+s. Sur

Jl seibeiung no 5iB rt001 t r,+OtO sir;ng agung ilkl

PerearPuarr

Pelrjar Suruh iani RT g2iRi! 01,Suruh k:lang iaten,kaiangar

Pelajari llahasiswa Jl Kanri!2lJBEadran RT 005jRYi 010

Laki-lald Pelajar

Lal,:i-laki ,: Hesearcirer

Laki-laki PNS

Seng** Kerep RT 00li R'# 8$4. Gedong. Karaagan

F;rum Sub lni: ieiar RiC03 jRiY 008. Jaiar La*eya

Tegalrnulyo RT 01 R'# $3 Kecamatan Eaniarsari Kek

1999

polohario rl 2 r,r 11 sobayan Pedan klaten

S'rvasta Sayangan r SukohRTC2 R1"'02 SJonorejo Polokart<

BLUD

RT e $1iR'i./.010 Surak

F,i 0i{i'Rili [04

RT 003iR',ti ilB2 Banata*.

Z$l,tt'?r;Z', ? 15 16 Nala:ria Amalia Katika

Muharnmad Yusuf Arrall

= El t*'* '{esPonses i '

Sukoh*rlc, 20 Juni l98i

Bovohli 21 SePtenrt'et i9B7

Sukoheit

', Suraka{a.

6 Oktober 2-121

*9 Ol{ob,:r ?*Cl

Karanga*var. 05 llere*ber 2t$2

1992

Pelrnpurn

Petemouga

Perenpuar

', Lakl-laki

L:ki-Lti

Pelajar

:+i':,

12 Agi.:stiis 1997

s

25i08j2121 i 36 50

144{r - ilrs'c ^eF$(li lgrozp*r v Itr P ty:e here to searrh

0 ,ip <:; F;C,-n.Irr 0';rne - Gccrl: Sprt;cs;etB-

S Ha*Flihat '

W

L

:I,{,aldepgkap

r+: l21J06j2t21 i 11:56 GAYUH tdEGA\'YAllS Pd SUf;AKARTA, 3O I,|AREI 1992

21tu6,2t2i 8 58.37 Gesang Triwigati Karangsny*r 0.1 Juni 1385

Surakalta 1X h'laret ?li3:aa, 2tjB6l2t21902:20

21itt6:7t2'i 9:35:i9 L'l RiLq PAHLEVI PE

21iCB]2.]:: i' 21 ,11 PRASTTIYO BUIIKUNCORO

Pal*mbaq,25 marel &00

8EKASI.T3 JULI 2BO?

13 0esersbsr 280321/06:2t21 1C 12 11 Angetrca Ferline Permata Putri

:n:,1 21i$r:,2'll: 13 55.5$ Amiru! lhssn Fantbuii

rr:: zziifi2:i11-r 12 08 Danes 0uirira Oitayio

*,,a 221$6i2$21 17 59:57 Muh lswahyu Handoyo

22i06j2021 13:01 :4,1 Prayogo Toto Raha$o

).i:i 22lt6'2lli ii []:?4 Lia fiur'aini

12lt|12rJ21 2C:11:44 Rrajeng sahnrz latifah

19il:7:2t2':8 I3 23 Nanda Agtrstia* Simalupang

' ,f':-i

Dokter

PNS

PNS

PNS

'::.i,

o'ffi H ffi liF' r, ffi #{ ffiffilr-6ffi