contoh status prof narto paling new

8/8/2019 Contoh Status Prof Narto Paling New

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-status-prof-narto-paling-new 1/10

BACA PETUNJUK INI BAIK-BAIK (kalau tidak ingin jadi dokter bodoh).

(baca untuk bahan diskusi pembekalan stase di RSU Magelang)Inilah langkah-langkah yang dikerjakan dokter dalam menangani pasien:

Mulai dengan identifikasi cari data aktif serinci mungkin analisis.

PENDERITA: AW, lk, 3 thn

ORIENTASI MASALAH : demam, batuk, pilek, ruam, kurus

A. RINCIAN DATA (SISTEM ORGAN)

Sistorgan

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK LABORAT RENCANA

Terkait berbagai

sistem

organ

4 HSMRS demammendadak tinggi, terus-

menerus, batuk, pilek,

rewel, sulit makan;diperiksakan ke Puskes-

mas setempat, dikatakan

menderita “flu” ringan,

diberi sirup 2 macam,dinasihatkan untuk tidak

bermain ke mana-mana,

usahakan makan-minumcukup, obat diminum

teratur, pakai sendok

obat; demam turun

sebentar setelah minumobat, naik lagi.

2 HMRS diare, muntah.

1 HMRS anak mulai se-sak napas.

HMRS timbul ruam,

demam tetap tinggi, anak menjadi lemas, kencing

kurang, gejala lain tetap..

PEMERIKSAAN UMUMKU : tampak sakit, rewel,

kesan status gizi kurus.

Kulit : ruam di wajah, matamerah, pucat (?), sianosis

di bibir, telinga, ujung

ekstremitas.

Resp. 60x/menit, tipedispneu.

Nadi 120x/hr, isi dan

tegangan normal.Tensi : sulit diukur (anak

rewel)

BB 11 kg

Suhu 39oC (ketiak)

Sist.

Resp

4 HSMRS batuk, batuk

makin sering dan keras, berdahak, pilek ingus

cair kemudian menjadi

kental kekuningan, hari

ketiga sakit timbul sesak napas

Resp 60x/m, tipe dispneu,

Hidung : ingus kering;napas cuping hidung.

I: dada simetris, KG (-),

retraksi di supraklav.,

suprasternal, subkostal,interkostal.

P: interkostal datar, KG (-)

P: suara perkusi sonor dikedua paru

A: suara napas vesikular,

RBH di seluruh

lapangan paru.

Foto Ro

paru perlu(?)



Sist GI. 2 hr diare cair, 6x/hr,

vol. lk. ¼ gelas, warna

kuning, ld (-), drh (-), bau biasa; muntah sp.

5x/hr, terutama ssd

makan/minum, vol. + 30

cc, warna dan isi spt ygdimakan/minum.

Abd. sejajar dg dada,

teraba supel, nyeri tekan

(-), hepar dan lien ttb., T ↓,E↓, timpani, peristaltik ↑;

bibir kering, mukosa mulut

dan faring merah, enantem

(+), tonsil tak membesar.

Tinja : makrosk.

warna kuning,

Ld (-), Drh (-);mikrosk.:

Eri 0-1/LP,

Leuko 0-2/LP

Sist KV Tak ada keluhan (?) Nadi 120x/m, teratur, isi

dan tegangan normal; jan-

tung suara murni, bising (-)

Sist UG Kencing kurang, terakhir

4 jam y.l., ngompol,

volume sangat sedikit

VU ttb BJ urin

Sist.

Integum.

Ruam 1 HMRS, bintik2

kecil, mulai dari mukamenyebar ke seluruh

badan dan ekstremitas,tidak digaruk-garuk

Kulit teraba panas, ruam

makulopapular seluruhtubuh, kering, turgor ↓,

elastistisitas↓. Telapak tangan & kaki pucat,ikterus (-).

Llnn Tak tahu ada kelainan/

tidak

Llnn supraklav. teraba

sebesar kacang tanah,multipel, mobil, tanda

radang (-)

Ro paru

Uji PPD

Mata Merah sejak H-1 sakit Cowong, air mata tak jelas;

kony.bulbi merah,

kony.palp.merah, pucat/ikterik tak dpt dinilai.

Darah Tak tahu ada kelainan Hb 9g/dL, Hct27%, MCV 74 fl,

MCH 22pg,

MCHC 31,6g%,

RDW 16,8AL 14000/mm3,

HJL

0/2/0/60/35/3

Akademik:SI, IBC

feritin,

pungsi Sstl

pengecatanPrussian

blue

Lain-

lain

Anak sering sakit, batuk,

tidak sesak napas, makansedikit. 2 kakak sehat

meskipun kurus.

Ro paru

PPD test

B. FAKTOR RISIKO & PROMOSI KESEHATAN

JENIS FR DATA SIMPULAN

Umur 3 thn Masalah balita (+)

Lingkungan :

* Fisik

* Biopsikoso-

sial

Tinggal di desa, penduduk tidak padat, rumah

6x6m2, dinding bata polos, atap genting, lantai

semen kasar, jendela 2 buah, pintu depan dan belakang, pintu angin 2 buah.

Air dari sumur berdinding, selalu dimasak,

mandi dan cuci dekat sumur, WC tanpa leher

angsa, 6m dari sumur, aliran air tanah ke arahsumur.

Penghuni rumah 6 orang, nenek batuk lama,

diperiksakan ke Puskesmas (agak jauh)didiagnosis batuk kronis, tak diberi pengobatan

jangka panjang, kebiasaan meludah semau

sendiri.Ayah bekerja sebagai buruh tani, ibu buruh

waktu tanam padi, penghasilan keluarga tak

tentu (Rp.400.000,-/bln?)

FR: airborn disease (+),

waterborn disease.(+)

Sosial bawah.

Ekonomi sangat kurang.



Tumbuh

kembang

BB 11kg : + 75% NCHS

Sudah berlari-lari, bermain dengan kakak dan

anak tetangga, berbicara bisa dimengerti..

Gizi kurang

Perkembangan motorik,

verbal, dan sosial sesuaiusia.

Nutrisi ASI berhenti umur 1 thn, diberi bubur atau nasi,tahu, tempe tak mau, telor kadang-kadang, da-

ging sangat jarang, makan 3 x/hr, porsi kurang.

Kuant dan kual mkn kurang.

Imunisasi BCG 0 bln

DPT 2, 3 bln

Polio 2, 3, 7 blnHB (-)

Campak (-)

Tak sesuai dg PPI

ANALISIS ( = DD : analisis sekumpulan gejala [anamnesis, fisik, dan laboratorium] yang berkaitan

satu sama lain penyakit apa saja yang mungkin/perlu dipikirkan benar-benar)

1. DD penyakit yang bermanifestasi di berbagai organ (penyakit sistemik)

a.Demam, batuk, pilek, konyungtivitis, mukosa merah, ruam H-4 sakit, belum imunisasi campak:Dx : morbilliDD : drug eruption (Catatan : ● common cold, stadium prodromal pertusis, dan ILI

Skarlatina cukup di ingat, tak perlu di DD khusus, karena manifestasi

rinofaringitis di sini merupakan sebagian gejala morbili;idem untuk mukosa mulut, konyungtivitis dan ruam.

• Ex. subitum kiranya tak mungkin sebab umur anak 3 thn.

• AL ↑ & neutrofil↑ pada anak ini bukan gejala morbili b. Lemas, mata cowong, air mata (-), turgor↓, elastisitas ↓, oliguria (semuanya bisa terjadi pada

penyakit apa saja masuk analisis terkait berbagai sistem organ).

Dx : dehidrasi sedang

DD etiologi : IWL ↑ karena demamMasukan kurang

Diare, muntah

Dx etiologi : semua mungkin2. Sist. Resp (DD sekumpulan data anamnesis, fisik & lab. yang terkait masalah respirasi)

• Demam, batuk, dan rinitis rinofaringitis, di sini adalah sebagian dari gejala morbili

• Ingus kental kekuningan, Leuko 14000 & Neutrofil 60%Dx klinis : rinofaringitis dengan infeksi sekunder bakterial

DD klinis : sinusitis

3. Sist GI

Demam, diare cair, ld (-), drh (-), muntah :

Dx : diare cair akut, mungkin :• Gejala kataral dari morbili

• Karena infeksi sekunder oleh kuman ”penyebab diare cair akut””

o Virus : rotavirus, Norwalk

o ETEC

o Ascaris.

4. Kurus, gizi kurang, makan kurang, ekonomi jelek

Dx klinis : Gizi kurang

DD etiologi : kurang masukan/ekonomi rendah

Tbc paru, penyakit kronik nonspesifik 5. Pucat, Hb ↓, Hct ↓, MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓, RDW ↑, ikterus (-)

Dx klinis anemia mikrositik hipokromik e.c. defisiensi besiDD etiologi : defisiensi besi

Penyakit kronis (Tbc)

Pseudodefisiensi

Thalassemia minor 6. Kurus, sering sakit, kontak person Tbc (?), limfadenopati supraklav., LED ↑↑

DD : Tbc paru

Infeksi kronik paru nonspesifik Tumor paru



Dx kerja : Tbc paru (perlu data lebih lanjut)

9. Dx : Bronkopneumonia – Buat DD sesuai dengan data yang ada (data tak dusah ditulis kembali.

– Apa dugaan Dx etiologi?

Terapi

(Khusus untuk kasus di atas : tulis terapi rinci, menurut pendapat Anda, sesuai dengan SPM).

Prognosis1) Morbilli & dehidrasi :

Quo ad vitam : baik, dengan managemen terapi adekuat.

2) Rinitis bakterial:

Quo ad vitam : baik 3) Diare akut cair e.c. virus (?)

Quo ad vitam : baik

4) Gizi kurangQuo ad vitam : baik dengan diet adekuat.

5) Tbc paru

Quo ad vitam : baik dengan terapi adekuat.

CATATAN :

1) Tulisan : risiko bukan resiko, Hct bukan Hmt, Diff count/HJL2) Singkatan :

a. Perhatikan singkatan yang benar dari satuan : g, mm3

b. Silahkan tulis : ld, drh, ttb (tak teraba), ↓, dll.untuk mengurangi beban menulis

3) a. Pasien rujukan : selalu baca Surat Rujukan baik-baik.

b.Untuk pasien yang pernah ditangani dokter/RS/Puskesmas selalu tanya EDUKASI;

Anda nilai : i) diberi edukasi/tidak; ii) diberi edukasi

adekuat apa tidak (dari sini Anda bisa banyak belajar).4) Data :

a. Setiap data usahakan kualitatif dan kuantitatif : gizi (lihat kesan dan ditimbang, pucat

dilihat kesan dan bukti Hb/Hct, suhu (dengan perabaan dan termometer), tingkatkesadaran (dengan kesan dan skor PCS), dsb.

b. Mencari data (anamnesis, fisik, lebih-lebih laboratorium) harus dengan INDIKASI,

yaitu yang diperlukan untuk menegakkan Dx atau menyingkirkan DD = DATA

AKTIF. Contoh : adalah bodoh kalau : i) pada RR normal dokter mencari ketinggalan

gerak, memeriksa fremitus suara; ii) sudah tampak petekie dokter mengerjakan RL,

sedangkan ekimosis atau perdarahan lain malah tidak dicari; iii) pada anak umur 3 th

dilaporkan UUB menutup tanpa alasan tertentu, sebaliknya pada bayi dengan dehidrasimalahan tidak diperiksa UUB.

c. Data yang (hampir selalu) terkait dengan penyakit apapun yaitu: demam, anoreksia,

tidur sulit/tak nyenyak, pusing, pegal-pegal, lesu/lemah, bingung, leukositosis,neutrofilia, limfositosis, dll.

d. Gejala spesifik organ : batuk, pilek, diare, muntah, nyeri kencing (hampir) selalu

terkait dengan masalah “suatu” organ.5) FR : perhatikan:

a. FR terkait umur kelompok umur : neonatus, bayi, batita, balita, usia sekolah,

remaja, preadolesen.

b. FR terkait cara penularan penyakit : airborn, waterborn, vectorborn, soil transmitted,

sexual transmitted, kontak langsung,6) DD:a. Penyakit-penyakit yang manifestasinya tidak khusus di organ tertentu tetapi mengenai

berbagai organ (sistemik) : DF, DHF, morbilli, exanthema subitum, influenza, malaria,

sepsis, dehidrasi, syok, leptospirosis, anthrax, dll. b. Penyakit yang specific organ: diare, hepatitis, GNA, SN, rhinopharyngitis,

bronkopneumonia, meningitis, epilepsi, dsb.

c. Anemia (termasuk thalassemia), leukemia, dll adalah masalah kelainan sistem darah,

meskipun organ2 lain (hepar, lien, kelenjar limfe, dll) bisa ikut terlibat; idem dengandemam tifoid (GI), gagal jantung (KV), gagal ginjal (Ginjal), penyakit gizi, dll



7) Prognosis :

Yang diprediksi adalah yang perlu dipikir, misalnya :

a. Untuk penyakit-penyakit pada contoh di atas adalah naif, absurd, bahkan bodoh kalaumikir Px quo ad cosmeticam atau quo ad vocasionam.

b. Untuk kasus thalassemia tanpa terapi adekuat, jelas Px :

i. Quo ad vitam : tidak berumur panjang (lihat teori)ii. Quo ad sanam : tidak sesehat anak normal,

iii. Quo ad fungsionam : berbagai fungsi fisik terhambat, a.l. fungsi reproduksi

iv. Quo ad cosmeticam : terjadi perubahan-perubahan anatomisv. (Quo ad vocasionam : tidak akan mampu melaksanakan tugas-tugas tertentu)

Common occured diseases Jangan lupa selalu pikir dan catat

Penyakit infeks AL,

HJL

Defisiensi besi Hb/HctMCV

MCH

MCHCRDW

GANGGUAN GIZI kesan

PerhitunganPenyakit menular FR

PERHATIAN

Kelompok umur PPI

Perkembangan meliputi

DD penyakit:Demam

Demam batuk pilek

DCADiare diemnsteriform

Dst.



PENDERITA: AW, laki-laki, 3 thn

4 HSMRS demam batuk, keesokan harinya diperiksakan ke Puskesmas setempat,

dikatakan radang jalan napas, diberi sirup 2 macam, dinasihatkan untuk tidak bermainke mana-mana, usahakan makan-minum cukup, obat diminum teratur, pakai sendok

obat..

2 HMRS diare 8 kali sehari, cair, volume l.k. ¼ gelas, lendir (+), darah (+), bau

menyengat, muntah 3 kali sehari, apa yang di makan, volume kira-kira 1.4 gelas; batuk

bertambah banyak/sering., demam masih

1 HMRS anak mulai sesak napas, rewel, gejala lain tetap

HMRS sesak napas bertambah, ke IGD RSU, disuruh rawat inap.

Anak sering sakit anget-anget, batuk dan pilek, nafsu makan kurang, kontak dengan

penderita kronis tidak tahu.KU : tampak sakit, rewel, sadar, kesan status gizi kurus, anemis, mata cowong, sesak

napas, wheezing (-), sianosis di bibir (+). Otot hipotrofis; kulit teraba hangat dan

kering, lemak tipis, turgor turun, elastisitas turun. Limfonodi supraklavikular kanan

dan kiri teraba sebesar kacang tanah, multipel, tanda radang negatif.

Resp. 60x/menit, dangkal tipe dispneu.

Nadi 120x/menit, isi dan tegangan normal.

Tensi : sulit diukur (anak rewel)

BB 10 kg

Suhu 39oC (ketiak)

Paru : inspeksi : retraksi, anatomis simetris, gerakan simetris; palpasi KG (-); perkusisonor di seluruh lapangan paru; auskultasi : vesikular, ronki basah halus tersebar di

seluruh lapangan paru.

Jantung : batas normal, S1 normal, S2 split (?), bising (-).

Abdomen : supel, nyeri (-), hati dan lien ttb, peristaltik normal, bibir kering. VU tak

teraba

Refleks fisiologis normal

Mata cowong, air mata negatif.

Lab. Tinja : lendir positif, warna sedikit kemerahan; mikroskopik : leuko 5-8/LP; eri

8-10/LP; telur cacing (-), amoeba (-). Darah : Hb 10,1 g/dL; Hct 31%, MCV 74 fl,MCH 24 pg, MCHC 30%, RDW 14,2. AL 14.500/dL, HJL 0/0/0/70/28/2.

TUGAS:

Untuk catatan medis seperti di atas (dibuat oleh koasisten), bagaimana analisis Anda ?

1. Kelompokkan gejala-gejala yang terkait satu sama lain (anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan laoratorium) buat DD-nya dan tarik simpulan (Dx)

2. Buat rencana untuk menegakkan Dx (lebih) pasti.

3. Buat rencana terapi.

4. Buat prognosis



PR sebelum berangkat ke Magelang

Pembagian kelompok umur

Kelompok Umur Permasalahan spesifiknya

Jadwal vaksinasi menurut PPI

Vaksinasi U m u r (tahun)

BCG

Polio

DPTHep. B

Campak

Booster I

....................

Booster II

....................

Faktor Risiko (lengkapi)

Penyakit Herediter dan atau lingkungan

Waterborn dis. MCK dekat sumur, ..........., ..................................

Airborn dis Ventilasi jelek, ................, ............

Vectorborn dis ..............

Cacing ..................

Scabies ..................

KDS .................

GNA/SN

Asma bronkiale



Tingkatan demam:

Suhu (derajat Celsius)

Hipotermia .......o C

.............. ...............

.............. ...............

.............. ..............

Berikan definisi dan terdapat pada apa:

• Turgor : .............

• Elastisitas :

• Capillary refilling jelek :

• Takipneu

• Dispneu

• Napas Kussmaul

• Pulsus celer

• Pulsus filiformis

• Sianosis

• Dehidrasi

• Syok

• Asidosis metabolik

• Exsudat



PR untuk hari Jum’at

Gejala terpenting untuk diagnostik:

Diare cair akut

Diare disenteriform

Disenteri amubaDiare intoleransi laktosa

Kolera

Common cold

Sinusitis bakterial

Bronkitis

Bronkopneumonia

Bronkitis asmatis

Asma bronkiale

Pneumonia lobarisEffusi pleura

Gagal jantung kongestif kanan

,, ,, ,, kiri

Anemia defisiensi besi

Thalassemia

Kriteria Livingstone

Kriteria Jones

Kriteria WHO untuk DHFKriteria klinis sepsis neonatorum



Anak laki-laki, umur 5 tahun

Ringkasan data

Anamnesis: demam mendadak tinggi, terus-menerus, batuk, pilek, rewel, sulit makan; 2 hari

kmd diare, muntah, diperiksakan ke Bidan Desa terdekat (Puskesmas jauh sekali), H-IV

timbul ruam dan mulai sesak napas, demam tetap tinggi, anak menjadi lemas, kencing kurang,

gejala lain tetap. Anak sering sakit, kakek batuk lama tak pernah diperiksakan. Kualitas

makanan kurang, imunisasi hanya polio 2 x dan DPT 2 kali. Perkembangan seperti anak lain.

Tinggal di daerah kumuh, rumah sempit, ventilasi kurang, sumber air dari air mancur di

masak, berak di lubang tanpa septic tank

Pada pemeriksaan umum : (H-IV sakit) anak tampak sakit, rewel, dispneu, napas cuping

hidung, kurus, ruam di seluruh tubuh, pucat (?), akral sianosis, RR. 60x/menit ; nadi 120x/hr

normal, tensi 100/70 mmHg, suhu 39oC BB 12 kg.

Pemeriksaan khusus : hidung ingus kering, mukosa mulut dan faring merah, enantem (-),

dada iga tampak jelas, simetris, KG (-), retraksi, perkusi sonor di kedua paru, auskultasi

vesikular, ronki basah halus tersebar di kedua paru. Jantung tak ada kelainan. Abd. sedikit

cekung, hepar dan lien ttb, T ↓, E↓, timpani, peristaltik ↑; bibir kering, mukosa mulut dan

faring merah, enantem (+), tonsil tak membesar. Llnn supraklav. teraba sebesar kacang tanah,

multipel, mobil, tanda radang (-), mata cowong, air mata tak jelas; kony.bulbi dan palpebrae

merah, pucat dan ikterik tak dpt dinilai.

Pemeriksaan lab. Tinja : cair, lendir (-), eritro (-), leuko 0-2/LP 100; urin dbn. Darah : Hb

9g/dL, Hct 27%, MCV 74 fl, MCH 22pg, MCHC 31,6g%, RDW 16,8, AL 15000/mm3, HJL

0/2/0/60/35/3

Tugas

1. Buatlah DD dan diagnosis sejauh mungkin (langsung tulis DD, tak usah disusun sistem

organ)

2. Rencana pemeriksaan lebih lanjut.

contoh status prof narto paling new

Documents