Lampiran Form K3 - 08 ( Korban Kecelakaan Bulan ini )

Nama Proyek :

Laporan untuk Bulan : Agustus 2004

1 35 6 0

2 36 6 0

3 40 21 0

4 30 23 0

5 25 29 0

6 23 30 0

No Nama Pekerja Umur(thn)

Kecelakaan Jabatan/ Pekerjaan**

Kronologis Kejadian Bagian tubuh yangCedera

TempatPerawatan

Lost time***Hari Tgl Jam ( Status )*

Sukimin Jumat 13:40 LR Tk Besi Telapak tangan tergores ujung besi, pada saat pemotongan Telapak tangan ka- R. P3K Proyek

mengakibatkan luka gores, ditelapak tangan kanan. nan.

Maskut Jumat 09:30 LR Tk Kayu Tertusuk paku yang ada pada kayu sisa bongkaran, pada Telapak kaki kiri. R. P3K (Proyek)

telapak kaki kiri.

Yatin Sabtu 09:00 LR Tk Bobok Pada saat melakukan pembobokan contingous bor file, peganga Telapak tangan kiri R. P3K (Proyek)

pada pahat lepas dan mengenai telapak tangan kiri.

Rasipan Senin 11:30 LR Tk Kayu Tertusuk paku yang menempel pada kayu yang akan dipasang Tangan kanan. R. P3K (Proyek)

dan mengenai punggung tangan kanan.

Hasmal Minggu 14:05 LR Tk Bor Pada saat melakukan pengeboran kolom, diatas ada yang me- Kepala RS Mintohardjo

lakukan pembongkaran bekisting. Dan sisa-sisa beton yang

menempel pada bekisting jatuh dan mengenai helm yang dipakai

mengakibatkan luka memar.

Heru Senin 10:15 LR Tk Bobok Pada saat melakukan pembobokan, posisi korban sebagai Jari telunjuk tanga R. P3K (Proyek)

penahan (yang memegang pahat), dan rekan korban yang me kanan.

lakukan pembobokan dengan menggunakan martil, tiba-tiba

martil tersebut meleset dan mengenai tangan, mengakibatkan

luka sobek.

Catatan Dilaporkan Oleh,*) M = Meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan **) Contoh : Tukang Batu, Tukang Kayu, dll. Safety officer***)Kehilangan jam kerja dihitung sbb : 01 September 20041 Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan2 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 ( Nol )3 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masaperawatan yang melebihi 2x24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari,maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja = 3x8 jam=24 jam).4 Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut.