contoh form pio
DESCRIPTION
Ini merupakan contoh dari formulir pengisian PIO oleh IFRS dari rumah sakit.TRANSCRIPT
-
LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT
No: Tgl: Waktu: Metode: lisan/pertelp./tertulis
1. Identitas Penanya
Nama: Status:
No. Telp:
2. Data pasien
Umur: Berat: ... kg
Jenis Kelamin: L/P
Kehamilan: Ya/Tidak .... minggu
Menyusui: Ya/Tidak Umur bayi: ..
3. Pertanyaan
Uraian permohonan
..........................................................................................................................................
..
..
..
Jenis permohonan
o Identifikasi obat
o Antiseptik
o Stabilitas
o Kontraindikasi
o Ketersediaan obat
o Harga obat
o ESO
o Dosis
o Interkasi obat
o Farmakokinetik/Farmakodinamik
o Keracunan
o Penggunaan Terapetik
o Cara pemakaian
o Lain-lain: ..
4. Jawaban
......................................................................................................................................
5. Referensi
......................................................................................................................................
6. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam
Petugas yang menjawab:
Tgl: Waktu: .
Metode Jawaban: lisan/tertulis/pertelp