contoh form konversi

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJKDiisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN KONVERSI KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASISERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI : K1 V UMUM

SPESIALIS

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. KARUNIAASOSIASI : GAPEKSINDOPROVINSI : JAWA TENGAH

Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Services Development Board)

LAMPIRAN 9

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Services Development Board)

NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : APEKSINDO

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

1 Nama Badan Usaha : KARUNIA2 Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll ) : CV3 Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : '30 April 20084 Propinsi tempat didirikan : Jawa Tengah.5 Alamat Badan Usaha : DESA GROGOL RT 05 RW 03 TRAJI

: PARAKAN TEMANGGUNG: JAWA TENGAH

Kode area Nomor telepon6 Nomor Telepon Badan Usaha : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 07 Nomor Fax.Badan Usaha : .8 E-mail Badan Usaha : [email protected] Situs Badan Usaha : .

10 Nomor Hand Phone yang dapatdihubungi : 0 8 2 2 2 5 9 9 4 8 6 3

11 NPWP 0 2 . 7 8 3 . 1 0 6 . 4 . 5 3 3 - 0 012 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain 1 : .

2 : . 3 : .

4 : .

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lamaJenis Usaha Kode propinsi No. Registrasi BU

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

..

LAMPIRAN 9 - 1

Nomor : 01/GPK/I/2016 Temanggung , 11 Januari 2016Lampiran : 1 Berkas

Kepada YthManager Eksekutif LPJK Provinsi Jawa TengahJalan Gubernur Budiono No. 9Semarang

Perihal : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi pada badan usaha kami sebagai berikut :

NoSBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN KONVERSI

KeteranganKlasifikasi SubKlasifikasi No Kode Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode

1. Arsitektural 21005 Gred 2 Bangunan Gedung BG007 K1 Konversi

- - - - - - Hilang

Bangunan Gedung BG009 K1 Konversi

2 Sipil 22001 Gred 2 Bangunan Sipil SI001 K1 Konversi

Bendung 22010 Gred 2 Bangunan Sipil SI003 K1 Konversi

dst.

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :

1. Formulir Permohonan Registrasi beserta dokumen pendukungnya.2. Surat Pernyataan Badan Usaha.3. Formulir Isian Data Administrasi beserta dokumen pendukungnya.4. Formulir Isian Data Pengurus beserta dokumen pendukungnya.5. Formulir Isian Data Keuangan beserta dokumen pendukungnya.6. Formulir Isian Tenaga Kerja beserta dokumen pendukungnya.7. Formulir Isian Pengalaman Pekerjaan beserta dokumen pendukungnya.

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Temanggung, 11 Januari 2016

CV . KARUNIA

(YEFTA DWI AFIAN)

Subkualifikasi

Subkualifikasi

Bangunan - bangunan non perumahan lainnya

Jasa PelaksanaKonstruksiBangunanPendidikan

Pertamanan, termasuk perwatannya

Jasa PelaksanaUntuk Konstruksi

BangunanGedung Lainnya

Jalan raya jalan lingkungan termasuk perawatannya

Jasa PelaksanaKonstruksiSaluran Air,

Pelabuhan, Dam,dan Prasarana

Sumber Daya AirLainnya

Jasa PelaksanaKonstruksi Jalan

Raya (kecualiJalan Layang),

Jalan, Rel KeretaApi, dan LandasPacu Bandara

Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

SURAT PERNYATAANBADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YEFTA DWI AFIANAlamat : RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI PARAKAN

TEMANGGUNG JAWA TENGAHTelepon : 082225994863Jabatan : Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Ibu Kandung : SUMINI

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Temanggung , 11 Januari 2016 CV .KARUNIA

(YEFTA DWI AFIAN)

kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;

bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.

bilamana dikemudian terdapat permasalahan terkait dengan data/dokumen kami, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Materaisesuai ketentuandan capbadan usaha

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I . DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJKNo. seri : . ASOSIASI Diisi oleh petugas Asosiasi

A UMUM

1 Nama Badan Usaha CV. KARUNIA Bentuk Badan Usaha : PT / CV /2 Alamat Badan Usaha DESA GROGOL RT 05 RW 03 TRAJI PARAKAN TEMANGGUNG JAWA TENGAH

Kode pos 562543 Kabupaten / Kota TEMANGGUNG4 Propinsi JAWA TENGAH5 Nomor Telepon , 82225994863 FaxB LANDASAN HUKUM No.Akte Kota Tanggal

a. Akte Pendirian asli *) 03 TEMANGGUNG 30 April 2008b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)

c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)

d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)

e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)

2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor Tanggal

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) 47/CV/2008 05 Mei 2008b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*)

c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)

3 NPWP *) 0 2 - 7 8 3 - 1 0 6 - 4 - 5 3 3 - 0 0 04 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota

1 GAPEKSINDO................................... 333323008502 . .

3 . .

5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap .

Tgl Pengeluaran izin .

6 Masa laku SBU berakhir 27 Maret 2016 NO Registrasi SBULampirkan rekaman SBU 0 - 3 3 2 3 - 0 6 - 0 1 6 - 1 - 1 1 - 0 1 4 1 8 7

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat

LAMPIRAN 9-5

DATA PENGURUS

1 A. Komisaris

No NAMA ALAMAT NOMOR NPWP NOMOR KTP *)

1

2

3

4

5

No NAMA **) ALAMAT NOMOR NPWP NOMOR KTP *)

1 YEFTA DWI AFIAN RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI 24.438.617.3-533000 33.23.08.090286.0002PARAKAN TEMANGUNG

2 YOHAN VIVIANA RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI 57.734.704.0-533001 33.23.08.580379.0001

3 PARAKAN TEMANGUNG

4

5

*) Lampirkan fotocopy KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup

B. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab

LAMPIRA

2

No Kualifikasi NAMA **) ALAMAT NPWP***) NRKA /NRKT * 1. TK I BUDIYONO Bumen Timur RT/RW 02/03 Balerjo 2.1.020.1.102.11.225357

Tlogomulyo Temanggung D. Data Penanggung Jawab Kualifikasi (PJK)

No Kualifikasi NAMA **) ALAMAT NPWP***) NRKA /NRKT *1 1

2 23 34 45 5

No NAMA **) ALAMAT NRKA/NRKT*) KUALIFIKASI PEKERJAAN 1 BUDI SUJADI Administrasi23 4 5 6 7 8 9 10

3 Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2 -tek S1-tek D3-tek STM S1 non tekD3 non tek SLTA Lain-lain2 Jumlah 2

*) Lampirkan fotocopy KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

Lingk.Argodewi GG. XVII RT/RW 06/03 Mungseng

LAMPIRAN 9 - 7

III. DATA TENAGA KERJA

PJTTempat Pengalaman

No Tgl Lahir NPWP NRTA/NRTK Kerja di bidangnya (Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 BUDIYONO Temanggung, SMK.Dr SUTOMO 2.1.020.1.102.11.225 7 Tahun PJT08 Januari 1955 Tahun 1975

No.1396

PJK

1 Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab CV.KARUNIABadan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab bidang/penanggung jawab subbidang

2 Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat pelatihan, *)3 Lampirkan surat perikatan tenaga teknik 4 Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan (YEFTA DWI AFIAN)

tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan

Nama ( Lengkap ) Hanya untuk Tenaga Teknik yang dipersyaratkan

sebagai PJT/PJBK

Pendidikan akhir *) dan No. Ijasah

Status dlm Badan Usaha sbg

Direksi/Penanggung Jawab Teknik /

Klasifikasi

LAMPIRAN 9 - 11

SURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri Sipil


Nama : BUDIYONO

Tempat dan tgl lahir : Temanggung, 08 Januari 1955

Alamat : Bumen Timur RT/RW 02/03 Balerjo Tlogomulyo

Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik

Nama : CV. KARUNIA

Alamat : RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI PARAKANTemanggung Jawa Tengah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Diketahui Yang menyatakan

(BUDIYONO)

DIREKTUR

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Tehnik pada Badan Usaha :

( YEFTA DWI AFIAN )

LAMPIRAN 9 - 8

MateraiSesuai ketentu

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik * Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

DATA KEUANGAN1. Susunan Pemilikan saham

No. Nama Pemilik saham Alamat Saham Presen Modal ( Rp ) dan No KTP * Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp tasi (%) Dasar Disetor

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

JUMLAH * Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

Temanggung , 11 Januari 20162. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir CV. KARUNIA

Direktur Utama

(YEFTA DWI AFIAN )

Yefta Dwi Afian 33.23.08.090286.000

2

RT 05 RW 03 Grogol Traji Parakan Temanggung

Yohan Viviana 33.23.08.580379.000

1

RT 05 RW 03 Grogol Traji Parakan Temanggung

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

LAMPIRAN 9- 9

NERACA BADAN USAHA Per 31 DESEMBER Tahun 2015 dan Tahun 2014

AKTIVA PASIVA

NO. TAHUN 2015 TAHUN 2014 NO. TAHUN 2015 TAHUN 2014I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR

1 Kas dan Bank Rp 41,985,000 Rp 27,118,000 1 Utang Usaha Rp - Rp - 2 Piutang Usaha Rp 9,150,000 Rp 8,311,000 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp - Rp - 3 Persediaan Rp - Rp - 3 Uang Muka Rp - Rp - 4 Piutang Pajak Rp - Rp - 4 Utang Pajak Rp - Rp - 5 Biaya dibayar dimuka Rp - Rp - 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar Rp - Rp - 6 Pekerjaan Dalam Proses Rp - Rp - 6 Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo Rp - Rp -

TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 51,135,000 Rp 35,429,000 7 Utang Lainnya Rp - Rp - TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp - Rp -

II. AKTIVA TETAP II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp - Rp - 1 Peralatan Proyek Rp 4,220,000 Rp 4,823,000 2 Inventaris Rp 123,694,000 Rp 130,631,000 3 Peralatan Lainnya Rp 26,085,000 Rp 29,811,000 III MODAL4 Komulasi Penyusutan Rp (11,265,000) Rp (102,765,000) 1 Modal Disetor Rp 103,146,000 Rp 59,814,000

TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 142,734,000 Rp 62,500,000 2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp 38,224,000 Rp 14,458,000 3 Laba Ditahan Rp 52,499,000 Rp 23,657,000

III. Aktiva lainnya ( c ) Rp -

TOTAL AKTIVA Rp 193,869,000 Rp 97,929,000 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp 193,869,000 Rp 97,929,000

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba DitahanTemanggung , 11 Januari 2016

CV. Karunia Direktur Utama

MATERAI

( YEFTA DWI AFIAN )

LAMPIRAN 9 - 10

SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK


Nama : BudiyonoTempat dan tgl lahir : Temanggung, 08 Januari 1955Pendidikan Terakhir : STM ...Jurusan : Bangunan GedungNomor Ijazah terakhir : 1396NRKA/NRKT : 2.1.020.1.102.11.225357Nama Ibu Kandung : Mutiah

adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. KARUNIAAlamat : RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI PARAKAN

TEMANGGUNG JAWA TENGAH

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.


Temanggung 05 Januari 2016Yang menyatakan

MATERAI

(BUDIYONO)

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

LAMPIRAN 9 - 12 A

SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI


Nama : YEFTA DWI AFIANTempat dan tgl lahir : Temanggung 09 Februari 1986Pendidikan Terakhir : STM Jurusan : OtomotifNomor Ijazah terakhir : DN-03MK0200328NRKA/NRKT : ....Nama Ibu Kandung : SUMINI

adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. KaruniaAlamat : RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI PARAKAN

Temanggung Jawa Tengah

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.


Temanggung 05 Januari 2016Yang menyatakan

(Yefta Dwi Afian)

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

LAMPIRAN 9 - 12 B

MateraiSesuai ketentuandan capBadan Usaha

DAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG

SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : BUDIYONO

Alamat : Bumen Timur RT/RW 02/03 Balerjo Tlogomulyo


Agama : Islam

Status : Menikah

NRKA/NRKT : 2.1.020.1.102.11.225357

Tahun lulus : 1975

Nama Ibu Kandung : Mutiah

Riwayat Pendidikan : ( uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )No. Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 SD N 1 Temanggung 19692 ST Negeri Temanggung 19723 SMK Dr. Sutomo Temanggung 1975

Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat)No Nama Kursus Tempat Lama (Hari) Nomor Sertifikat

No. Tahun Nama Proyek Lokasi Proyek Nilai Proyek Nama BU Jabatan

1 2012Rehabilitasi Pasar Ikan Dangkel Desa

Kec. Parakan Rp 126,500,000 CV. Karunia PJTDangkel Kec. Parakan dan Pasar Ikan Pikatan Desa Mudal Kec. Temanggung

2 2012 Rehabilitasi Pembangunan Perpustakaan Kec. Parakan Rp 183,000,000 CV. Karunia PJTSD N 2 Traji dan SD N 1 Parakan Wetan

3 2013 Pembangunan Pengerasan Jalan Kec. Selopampang Rp 96,659,200 CV. Karunia PJTUsaha Tani (JUT)

4 2013 Rabat Beton Dusun Margosri Kec. Gemawang Rp 96,984,800 CV. Karunia PJT5 2013 Betonisasi Jalan Kec. Kandangan Rp 96,913,300 CV. Karunia PJT

6 2013 Pembangunan Sapras Kawasan Kec. Parakan Rp 81,343,000 CV. Karunia PJTBudidaya Air Tawar Desa Nglondong

7 2014 Rehabilitasi Pasar ikan Petirejo Ngadirejo Kec. Ngadirejo Rp. 88.520.000 CV. Karunia PJT

8 2014 Kec Temanggung Rp 155.590.000 CV. Karunia PJT

9 2014 Rabat beton Dusun Pringsurat Kranggan Kec. Kranggan Rp. 198.068.000 CV. Karunia PJT

10 2015 Rahabilitasi Kantor BBI Temanggung Kec. Temanggung Rp. 49.894.000 CV. Karunia PJT

11 2015 Pembangunan Talut Tlogowero Kec. Bansari Rp. 199.564.000 CV. Karunia PJT12 2015 Rehabilitasi Kantor Kelurahan Sidorejo Kec. Maron Rp. 46.075.000 CV. Karunia PJT

Yang membuat

( BUDIYONO )

Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)

Pembangunan Pagar keliling Gudang Pangan Kertosari Temanggung

LAMPIRAN 9 - 16

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI :SUB KLASIFIKASI :

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat Kontrak dan NKPK **) Pekerjaan Nilai Kontrak ***)

Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai Akhir dan Jumlah Total Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Rehabilitasi Gedung Ruang Kelas Pada MAN Negeri Parakan Ma.11.46/KS.01.1/0760a/2010 ### ### 126,500,000Madrasah Aliyah Negeri Parakan Temanggung Tuesday, June 01, 2010

Temanggung Tahun2010 Jl. Jend. Sudirman No. 184

2 Pembangunan Sarana Dan Prasarana Dinas Peternakan dan 523/08/SPK/Dak-KP/VII/2011 ### ### 98,000,000UPR lele Desa Selosabrang Perikanan Tanggal 01 Juli 2011

Kecematan Bejen Jl. Suyoto No. 072011

3 2012 Dinas Peternakan dan 523/69/SPK/DAK/V/2012 ### ### 83,800,000Rehabilitasi Pasar Ikan Dangkel Desa Perikanan Tuesday, May 15, 2012Dangkel Kec. Parakan dan Pasar Ikan Jl. Suyoto No. 07Pikatan Desa Mudal Kec. Temanggung

4 2012 Dinas Pendidikan 641/124/PP XIII/DAK - SD/ 2012 ### ### 183,000,000Rehabilitasi Pembangunan Perpustakaan Jl. Dr. Sutomo 36 No. 07 Thursday, August 02, 2012SD N 2 Traji dan SD N 1 Parakan Wetan

5 2013 Dinas Pekerjaan Umum 050/29/SPK/BGPL/VII/2013 ### ### 96,659,200Pembangunan Pengerasan Jalan Jl. Pahlawan No. 21 Saturday, July 20, 2013

Usaha Tani (JUT) Dusun Butuh - DusunWalites Desa Tanggulanom

Kec. Selopampang Kab. Temanggung

6 2013 Dinas Pekerjaan Umum 050/44/SPK/BGPL/VII/2013 ### ### 96,984,800Rabat Beton Dusun Margosri Jl. Pahlawan No. 21 Saturday, July 20, 2013

Desa Gemawang Kec. GemawangKab. Temanggung

7 2013

Betonisasi Jalan Dusun Kedopokan Dinas Pekerjaan Umum 050/23/SPK/BGPL/VII/2013 ### ### 96,913,300Desa Tlogopucang Kec. Kandangan Jl. Pahlawan No. 21 Saturday, July 20, 2013

Kab. Temanggung

8 2011Paket XVI, Konstruksi Jaringan Irigasi Dinas Pertanian, Perkebunan 1494/THP/VIII/2011 ### ### 84,861,000

Desa (JEDES) Desa Mento Dan Kehutanan Monday, August 01, 2011Kec. Candiroto Jl. Suyoto No. 07

9 2013Pembangunan Sapras Kawasan Dinas Peternakan Dan 523/63/SPK/DAK/IV/2013 ### ### 81,343,000

Budidaya Air Tawar Desa Nglondong Perikanan Monday, April 01, 2013Kec. Parakan Kab. Temanggung Jl. Suyoto No. 07

10 2013Pembangunan Jaringan Irigasi Dusun Dinas Pertanian, Perkebunan DAK.7/018/2013 ### ### 145,000,000

Semalang Desa Kaloran Dan Kehutanan Tuesday, June 04, 2013Kec. Kaloran Kab. Temanggung Jl. Suyoto No. 07

1,093,061,300Catatan :

* ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Direktur Utama / Penanggung Jawab serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan Badan Usaha**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaanny Bila belum punya harap dikosongkan

***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis Tanda tangan dan nama jelas Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 10 tahun terakhir

LAMPIRAN 9 - 14

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI :SUB KLASIFIKASI :

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat Kontrak dan NKPK **) Pekerjaan Nilai Kontrak ***)

Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai Akhir dan Jumlah Total Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan : * ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. KARUNIA**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporka Bila belum punya harap dikosongkan

***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi ( YEFTA DWI AFIAN ) Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis

Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 10 tahun terakhir

LAMPIRAN 9 - 14


SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : BUDI SUJADI

Alamat : LINGK. ARGO DEWI GG.XVII RT/RW 06 / 03 MUNGSENG


Agama : Islam

Status : Menikah

NRKA/NRKT :

Tahun lulus : 1984

Nama Ibu Kandung : Romelah


1 SD N 5 Temanggung 19782 SMP Muhamadiah Temanggung 19813 SMK Dr. Sutomo Temanggung 1984






3 2013 Pembangunan Pengerasan Jalan Kec. Selopampang Rp 96,659,200 CV. Karunia PJTUsaha Tani (JUT)4 2013 Rabat Beton Dusun Margosri Kec. Gemawang Rp 96,984,800 CV. Karunia PJT5 2013 Betonisasi Jalan Kec. Kandangan Rp 96,913,300 CV. Karunia PJT

6 2013 Pembangunan Sapras Kawasan Kec. Parakan Rp 81,343,000 CV. Karunia PJTBudidaya Air Tawar Desa Nglondong7 2014 Rehabilitasi Pasar ikan Petirejo Ngadirejo Kec. Ngadirejo Rp. 88.520.000 CV. Karunia PJT





YANG MEMBUAT

BUDI SUJADI



LAMPIRAN 9 - 16



Nama : YOHAN VIVIANA

Tempat dan tgl lahir : Temanggung, 18 Maret 1979

Alamat : Grogol RT/RW 05/03 Parakan Temanggung

Jabatan dalam Badan Usaha : Wakil Direktur

Nama : CV. KARUNIA




Diketahui Yang menyatakan

(YOHAN VIVIANA)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Wakil Direktur pada Badan Usaha :

( YEFTA DWI AFIAN)

LAMPIRAN 9 - 8




SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : YOHAN VIViANA

Alamat : Grogol RT/RW 05?03 Traji Parakan


Agama : Kristen

Status : Menikah

NRKA/NRKT :

Tahun lulus : 1997

Nama Ibu Kandung : Sumini


1 SD N Traji 2 Temanggung 19912 SMP Masehi Temanggung 19943 SMK YP 17 Temanggung 1997






3 2013Pembangunan Pengerasan Jalan

Kec. Selopampang Rp 96,659,200 CV. Karunia PJTUsaha Tani (JUT)







Yang membuat

( YOHAN VIVIANA )



LAMPIRAN 9 - 16


SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : YEFTA DWI AFIAN

Alamat : Grogol RT/RW 05?03 Traji Parakan


Agama : Kristen

Status : BELUM KAWIN

NRKA/NRKT :

Tahun lulus : 2004

Nama Ibu Kandung : Sumini


1 SD N Traji 2 Temanggung 19982 SMP Negri 1 Temanggung 20013 SMK Dr. Sutomo Temanggung 2004






3 2013Pembangunan Pengerasan Jalan

Kec. Selopampang Rp 96,659,200 CV. Karunia PJTUsaha Tani (JUT)







Yang membuat

( YEFTA DWI AFIAN )



LAMPIRAN 9 - 16



Nama : YEFTA DWI AFIAN

Tempat dan tgl lahir : Temanggung, 09 Januari 1986

Alamat : Grogol RT/RW 05/03 Parakan Temanggung

Jabatan dalam Badan Usaha : Direktur Utama

Nama : CV. KARUNIA




Yang menyatakan

(YEFTA DWI AFIAN)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Direktur Utama pada Badan Usaha :

LAMPIRAN 9 - 8



Keterangan : 1.

2.

Kesalahan yang biasa terjadi : 1.

2.

3. Tanda tangan dan stempel BU hasil scan

Isikan jabatan pada Badan Usaha secara jelas (Direksi/PJBU/PJT/PJK}Khusus untuk PJT dan PJK, wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Lampiran yang dibutuhkan : Tidak Ada

Surat Pernyataan PNS untuk Komisaris walaupun tidak dipersyaratkan.Surat Pernyataan bagi Direksi/ Penanggung Jawab diketahui oleh Direktur Utama/PJBU

SAMPUL_Lamp 88-1-form hal 18-3-permohonan SBU8-4-pernyataan BU8-5-isian data administrasi8-6-isian data pengurus8-7-TK8-11 personil-PJT-PJK8-8 pernyataan bkn pns8-9 data keuangan8-10 neraca8-12A pernyataan PJT8-12B pernyataan PJK9-16 CV PJ9-14 PengalamanSheet1Sheet2Sheet3Sheet4Sheet5Sheet6

contoh form konversi

Documents