SAMPUL_Lamp 8NOMOR SERI FORMULIRNOMOR REGISTRASI LPJKDiisi oleh LPJKKeterangan :1.Formulir ini dipakai sebagai Cover untuk setiap pengajuan permohonan KonversiFORMULIR PERMOHONAN KONVERSI KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI2.Kotak Sub Kualifikasi diisi sesuai Subkualifikasi tertinggi yang dimohonkanSERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI3.Kotak pilihan Jenis Usaha diisi tanda ( V ) sesuai jenis usaha yang dimilikiKUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSISUB KUALIFIKASI :UMUMKesalahan yang biasa terjadi :SPESIALISTidak AdaPENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHADIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRIKEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHADAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTARNAMA BADAN USAHA:..ASOSIASI:..PROVINSI:JAWA TENGAHFormulir ini disiapkan oleh Asosiasi

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Services Development Board)LAMPIRAN 9Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Services Development Board)

8-1-form hal 1NOMOR SERI FORMULIRNAMA ASOSIASI:(wajib diisi)FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASIKeterangan :1.Semua Jenis Permohonan menggunakan Formulir ini.1Nama Badan Usaha: .(wajib diisi)2Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll ): .(wajib diisi)2Semua formulir wajib diisi kecuali :3Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta: .(wajib diisi)a. Nomor Fax Badan Usaha4Propinsi tempat didirikan: .(wajib diisi)b. Situs Badan Usaha5Alamat Badan Usaha: .(wajib diisi): .3Jika menjadi Anggota Asosiasi lain wajib diisi nama Asosiasinya.: .Kode areaNomor telepon(wajib diisi)6Nomor Telepon Badan Usaha:Lampiran yang dibutuhkan :7Nomor Fax.Badan Usaha: .1Rekaman KTA / Surat Keterangan dari Asosiasi yang masih berlaku8E-mail Badan Usaha: .(wajib diisi)9Situs Badan Usaha: .10Nomor Hand Phone yang dapat(wajib diisi)dihubungi:Kesalahan yang biasa terjadi :11NPWP.....-1Nomor Telepon Badan Usaha diisi No HP.12Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain1: .2E-mail Badan Usaha tidak diisi2: .3Rekaman KTA tidak dilampirkan.3: .Keanggotaan Asosiasi lain tidak diisi.4: .DIISI OLEH LPJKIsikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lamaJenis UsahaKode propinsiNo. Registrasi BUTanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi..

LAMPIRAN 9 - 1

8-3-permohonan SBUNomor:.., 20..Lampiran:Kepada YthManager Eksekutif LPJK Provinsi Jawa TengahJalan Gubernur Budiono No. 9SemarangPerihal: Permohonan Klasifikasi dan KualifikasiDengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi pada badan usaha kami sebagai berikut :NoSBU YANG SUDAH DIMILIKIPERMOHONAN KONVERSIKeteranganKlasifikasiSubKlasifikasiNo KodeSubkualifikasiKlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSubkualifikasi1.2.3.4.5.6.dst.Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :1. Formulir Permohonan Registrasi beserta dokumen pendukungnya.2. Surat Pernyataan Badan Usaha.3. Formulir Isian Data Administrasi beserta dokumen pendukungnya.4. Formulir Isian Data Pengurus beserta dokumen pendukungnya.5. Formulir Isian Data Keuangan beserta dokumen pendukungnya.6. Formulir Isian Tenaga Kerja beserta dokumen pendukungnya.7. Formulir Isian Pengalaman Pekerjaan beserta dokumen pendukungnya.Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.Pemohon, *)PT / CV . .Direktur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha(......................................................)Tanda tangan dan nama jelasKeterangan :1.Gunakan kertas kop BU.2.Perhatikan perihal surat. Jangan sampai salah peruntukan.3.Tanda tangan basah PJBU.4.Stempel basah BU.Lampiran yang dibutuhkan :Tidak adaKesalahan yang biasa terjadi :1.Kepala Surat salah.2.Perihal salah peruntukan.3.Pengetikan Subklasifikasi tidak sama dengan No. Kode4.Tanda tangan dan stempel hasil scan.

KEPALA SURAT BADAN USAHACatatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaLAMPIRAN 9 - 3Jika Tidak Mencukupi bisa dibuat dilembar tersendiri

8-4-pernyataan BUSURAT PERNYATAANBADAN USAHAKeterangan :1.Gunakan kertas kop BU.2.Perhatikan nama Ibu KandungYang bertanda tangan di bawah ini :3.Tanda tangan basah PJBU.4.Stempel basah BU.Nama: ....Alamat: ........Lampiran yang dibutuhkan :Telepon: ....Tidak adaJabatan: Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaNama Ibu Kandung: ....menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :Kesalahan yang biasa terjadi :1.Nama ibu kandung tidak diisi1.segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;2.Tanda tangan dan stempel hasil scan.2.kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;3.apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;4.bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.5.bilamana dikemudian terdapat permasalahan terkait dengan data/dokumen kami, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya... 20..PT / CV Direktur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha(..............................................)Tanda tangan dan nama jelas

Materaisesuai ketentuandan capbadan usahaKEPALA SURAT BADAN USAHALAMPIRAN 9 - 4

8-5-isian data administrasiFORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHAJASA PELAKSANA KONSTRUKSII . DATA ADMINISTRASINo. Urut PendaftaranLPJKDiisi oleh petugas LPJKKeterangan :No. seri : .ASOSIASIDiisi oleh petugas Asosiasi1.Semua Jenis Permohonan menggunakan Formulir ini.AUMUM1Nama Badan Usaha(wajib diisi)Bentuk Badan Usaha :PT / CV /2Semua formulir wajib diisi2Alamat Badan Usaha(wajib diisi)Kode pos(wajib diisi)3Kabupaten / Kota(wajib diisi)4Propinsi(wajib diisi)5Nomor Telepon ,(wajib diisi)FaxLampiran yang dibutuhkan :BLANDASAN HUKUMNo.AkteKotaTanggal1.SITU/Ket Domisili BU diketahui Kecamatan pada tahun berjalana. Akte Pendirian asli *)(wajib diisi)(wajib diisi)(wajib diisi)b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)2.Akte Pendirian beserta Akte Perubahannya.c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)3.Pengesahan dari Instansi terkait (PN jika CV dan Menkumham jika PT)e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)2Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenangNomorTanggal4.Rekaman NPWPa. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)(wajib diisi jika CV)(wajib diisi)b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*)(wajib diisi jika PT)(wajib diisi)c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)3NPWP *)---(wajib diisi)4Keanggotaan Asosiasi *)Nama AsosiasiNomor AnggotaKesalahan yang biasa terjadi :1.(wajib diisi)....................................(wajib diisi).......................1Kode Pos tidak diisi2..2Ket Domisili BU sudah kadaluwarsa (diterbitkan tahun yang lalu atau peruntukan tidak jelas)3..5Izin bagi Penanaman Modal *)Nomor Izin tetap..Tgl Pengeluaran izin.3Lampiran Akte tidak lengkap (ada halaman yang hilang)6Masa laku SBU berakhirTgl ..bulan . Tahun NO Registrasi SBU4Nomer Anggota Asosiasi tidak diisiLampirkan rekaman SBU*)Lampirkan bukti-bukti pendukung**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat

LAMPIRAN 9-5

8-6-isian data pengurusDATA PENGURUSKeterangan :1A. Komisaris1.Data isian sesuai Akte Perubahan terakhirNoNAMAALAMATNOMOR NPWPNOMOR KTP *)2.Isikan NPWP Pribadi3.Cek masa laku KTP.123Lampiran yang dibutuhkan :41.Rekaman KTP yang masih berlaku.52.Rekaman NPWP Pribadi.B. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab3.Surat Pernyataan bukan PNS bagi Direksi/Pimpinan/PJBUNoNAMA **)ALAMATNOMOR NPWPNOMOR KTP *)4.Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup PJBU12Kesalahan yang biasa terjadi :31.KTP sudah kadaluwarsa.42.Ijazah PJBU tidak ada.5*) Lampirkan fotocopy KTP**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup

LAMPIRAN 9- 6

8-7-TK2C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)Keterangan :NoKualifikasiNAMA **)ALAMATNPWP***)NRKA /NRKT *1.Verifikasi dan Validasi dilakukan pada Data TT dan Non TT.1.2.Untuk PJT dan PJK penilaian menggunakan Form Data Tenaga KerjaD. Data Penanggung Jawab Kualifikasi (PJK)NoKualifikasiNAMA **)ALAMATNPWP***)NRKA /NRKT *113.Teliti jumlah SDM yang dimiliki apakah sesuai dengan data isian.22334455Lampiran yang dibutuhkan :E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik1.Rekaman KTP Tenaga Teknik Ahli/Terampil/Non TeknikNoNAMA **)ALAMATNRKA/NRKT*)KUALIFIKASI PEKERJAAN2.Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat Hidup Tenaga Teknik Ahli/Terampil/Non Teknik123456Kesalahan yang biasa terjadi :71.KTP sudah kadaluwarsa.82.Jumlah SDM tidak sama dengan data isian tenaga9103Data Sumber Daya Manusia1PendidikanS2 -tekS1-tekD3-tekSTMS1 non tekD3 non tekSLTALain-lain2Jumlah*) Lampirkan fotocopy KTP**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkanBila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang

LAMPIRAN 9 - 7

8-11 personil-PJT-PJKIII. DATA TENAGA KERJAPJTKeterangan :1.Lembar isian khusus untuk verifikasi dan validasi PJT dan PJKNama ( Lengkap ) Hanya untuk Tenaga Teknik yang dipersyaratkan sebagai PJT/PJBKTempatPendidikan akhir *) dan No. IjasahPengalamanStatus dlm Badan Usaha sbg Direksi/Penanggung Jawab Teknik / KlasifikasiNoTgl LahirNPWPNRTA/NRTKKerja di bidangnya(Tahun)12345678Lampiran yang dibutuhkan :1.Rekaman KTP2.Rekaman Ijazah terakhir dan Daftar Riwayat HidupPJK3Rekaman NPWP PribadiKesalahan yang biasa terjadi :1.KTP sudah kadaluwarsa.2.SKA belum ditandatangani pemegang SKA1Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung JawabDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab bidang/penanggung jawab subbidangBadan Usaha2Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat pelatihan, *)3Lampirkan surat perikatan tenaga teknik4Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataanTanda tangan dan nama jelastenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan

LAMPIRAN 9 - 11

8-8 pernyataan bkn pnsSURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri SipilKeterangan :1.Isikan jabatan pada Badan Usaha secara jelas (Direksi/PJBU/PJT/PJK}Yang bertanda tangan di bawah ini :2.Khusus untuk PJT dan PJK, wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaNama: ....Tempat dan tgl lahir: ....Alamat: ....Jabatan dalam Badan Usaha: ....Lampiran yang dibutuhkan :Tidak AdaDengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai ......................... *) pada Badan Usaha :Nama: ...Alamat: ......Kesalahan yang biasa terjadi :Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.1.Surat Pernyataan PNS untuk Komisaris walaupun tidak dipersyaratkan.2.Surat Pernyataan bagi Direksi/ Penanggung Jawab diketahui oleh Direktur Utama/PJBU.................................... 20..DiketahuiYang menyatakan3.Tanda tangan dan stempel BU hasil scanKhusus untuk PJT dan PJK( . )( Direktur Utama / Penanggung Jawab)Tanda tangan dan nama jelas

LAMPIRAN 9 - 8MateraiSesuai ketentuandan capBadan Usaha* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik * Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

8-9 data keuanganDATA KEUANGAN1. Susunan Pemilikan sahamNo.Nama Pemilik sahamAlamatSahamPresenModal ( Rp )dan No KTP *Jumlah lbrNilai RpTotal Rptasi (%)DasarDisetor123456789JUMLAH100%* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri............, tanggal ..........2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhirPT/CV. ...............................................Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan UsahaTanda tangan dan nama jelasKeterangan :1. Khusus BU yang berbadan hukum (PT) Isian disesuaikan dengan akte perubahan terakhir Badan Usaha.2. Untuk BU yang tidak berbadan hukum isian cukup pada kolom 1, 2, 3, 7, 8 dan 9.3. Modal dilihat dari Neraca Badan Usaha dan ditelusur ke Akte Badan Usaha (Untuk PT).Lampiran :Wajib melampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir (Khusus Kualifikasi KECIL cukup Tanda Terima SPT Tahunan saja).Kesalahan yang biasa terjadi :1. BU yang tidak berbadan hukum, formulir ini tidak diisi dengan anggapan tidak diperlukan.2. BU yang berbadan hukum tidak mengisi form ini dengan anggapan termasuk kualifikasi KECIL.

LAMPIRAN 9- 9

8-10 neracaNERACA BADAN USAHAPer 31 DESEMBER Tahun "N" dan Tahun "N-1"(dalam ribuan rupiah)AKTIVAPASIVANO.TAHUN "N"TAHUN "N-1"NO.TAHUN "N"TAHUN "N-1"I.AKTIVA LANCARRp ..........Rp ..........I.KEWAJIBAN LANCARRp ..........1Kas dan BankRp ..........Rp ..........1Utang UsahaRp ..........Rp ..........2Piutang UsahaRp ..........Rp ..........2Utang Bank (Jangka Pendek)Rp ..........Rp ..........3PersediaanRp ..........Rp ..........3Uang MukaRp ..........Rp ..........4Piutang PajakRp ..........Rp ..........4Utang PajakRp ..........Rp ..........5Biaya dibayar dimukaRp ..........Rp ..........5Biaya Yang Masih Harus DibayarRp ..........Rp ..........6Pekerjaan Dalam ProsesRp ..........Rp ..........6Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh TempoRp ..........Rp ..........TOTAL AKTIVA LANCAR (a)Rp ..........Rp ..........7Utang LainnyaRp ..........Rp ..........TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)Rp ..........Rp ..........II.AKTIVA TETAPRp ..........Rp ..........II.KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)Rp ..........Rp ..........1Peralatan ProyekRp ..........Rp ..........2InventarisRp ..........Rp ..........3Peralatan LainnyaRp ..........Rp ..........IIIMODAL4Komulasi PenyusutanRp ..........Rp ..........1Modal DisetorRp ..........Rp ..........TOTAL AKTIVA TETAP (b)Rp ..........Rp ..........2Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva TetapRp ..........Rp ..........3Laba DitahanRp ..........Rp ..........III.Aktiva lainnya ( c )Rp ..........Rp ..........TOTAL AKTIVARp ..........Rp ..........TOTAL KEWAJIBAN DAN MODALRp ..........Rp ..........Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan................., tanggal ...............PT/CV. ...................................Direktur Utama/PenanggungMeteraiJawab Badan Usahasesuai ketentuandan CapBadan UsahaTanda tangan dan nama jelasKeterangan :1. Khusus subkualifikasi K1, Neraca cukup dibuat oleh Badan Usaha diatas meterai Rp. 6.000,002. Untuk subkualifikasi M1, Neraca dibuat oleh Badan Usaha diatas meterai Rp. 6.000,00 dan dilampiri Laporan Keuangan dari Akuntan Publik.3. Perhatikan dalam pengisian nominal dalam pos Aktiva dan Pasiva.Lampiran yang dibutuhkan :Tidak adaKesalahan yang biasa terjadi :1. Pengisian pos neraca tidak menunjukkan suatu perusahaan yang liquid (Badan Usaha menganggap Neraca sebagai pelengkap persyaratan saja).2. Kekayaan Bersih tidak sama dengan Laporan Pajak.

LAMPIRAN 9 - 10

8-12A pernyataan PJTSURAT PERNYATAANPENANGGUNG JAWAB TEKNIKKeterangan :1.Khusus diisi untuk PJT2.Sebagai Lampiran pada Form 8-11Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: ....Tempat dan tgl lahir: ....Pendidikan Terakhir: ..Jurusan :Nomor Ijazah terakhir: ....NRKA/NRKT: ....Nama Ibu Kandung: ....Lampiran yang dibutuhkan :adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :Tidak AdaNama: ...Alamat: ......Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Kesalahan yang biasa terjadi :Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.1.Nama Ibu Kandung tidak diisi2.Surat Pernyataan bagi Direksi/ Penanggung Jawab diketahui oleh Direktur Utama/PJBU............................ 20..Yang menyatakan3.Tanda tangan dan stempel BU hasil scan(.)Tanda tangan dan nama jelas

MateraiSesuai ketentuandan capBadan UsahaLAMPIRAN 9 - 12 A

8-12B pernyataan PJKSURAT PERNYATAANPENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASIKeterangan :1.Khusus diisi untuk PJK2.Sebagai Lampiran pada Form 8-11Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: ....Tempat dan tgl lahir: ....Pendidikan Terakhir: ..Jurusan :Nomor Ijazah terakhir: ....NRKA/NRKT: ....Nama Ibu Kandung: ....Lampiran yang dibutuhkan :adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :Tidak AdaNama: ...Alamat: ......Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Kesalahan yang biasa terjadi :Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.1.Nama Ibu Kandung tidak diisi2.Tanda tangan tidak mirip dengan KTP............................ 20..Yang menyatakan(.)Tanda tangan dan nama jelas

MateraiSesuai ketentuandan capBadan UsahaLAMPIRAN 9 - 12 B

9-16 CV PJDAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANGSERTA TENAGA TEKNIKNama: Alamat: Agama: Status: NRKA/NRKT: Tahun lulus: Nama Ibu Kandung: Riwayat Pendidikan: ( uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )No.Nama SekolahLokasi SekolahTahun LulusKursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat)No.Nama KursusTempatLama (Hari)Nomor SertifikatPengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)No.TahunNama ProyekLokasi ProyekNilai ProyekNama BUJabatanYang membuat( )

LAMPIRAN 9 - 16

9-14 Pengalaman IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:SUB KLASIFIKASI:TahunNo / TanggalWaktu PelaksanaanNoNama Paket Pekerjaan *)Nama Proyek & alamatKontrak danNKPK **)PekerjaanNilai Kontrak ***)Lokasi PropinsiPengguna Jasa / Pemberi TugasB.A / Tgl Serah TerimaMulaiSelesaiAkhir dan JumlahTotal Kontrak12345678Total = RpCatatan :* ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaanDirektur Utama / Penanggung Jawabserta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanBadan Usaha**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannyaBila belum punya harap dikosongkan***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisTanda tangan dan nama jelasPengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 10 tahun terakhirKeterangan :1. Isikan data sesuai Kontrak Pekerjaan yang ada dengan memperhatikan :a. 1 (satu) kontrak pekerjaan hanya untuk pengalaman pekerjaan 1 (satu) Sub Klasifikasi.b. 1 (satu) kontrak pekerjaan bisa digunakan untuk lebih dari 1 (satu) Sub Klasifikasi jika didukung oleh RAB secara jelas.2. Data Pengalaman setiap Sub Klasifikasi cukup disertakan yang nilainya memenuhi Sub Kualifikasi yang diinginkan. pengalaman sejenis lainnya.Jika belum mencukupi bisa ditambah dengan pengalaman sejenis lainnya.3. Formulir ini tetap diisi sesuai Sub Kualifikasi yang dimohonkan, walaupun tidak ada pekerjaan (NIHIL).Lampiran yang dibutuhkan :1. Rekaman kontrak dan BA Serah Terima Pekerjaan (PHO atau FHO).2. Rekaman PPN proyek pekerjaan atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan.3. RAB proyek pekerjaan (Jika dibutuhkan).Kesalahan yang biasa terjadi :1. Hanya dilampirkan SPMK/SPK sehingga Asesor tidak bisa membaca isi kontrak secara keseluruhan.2. BA Serah Terima tidak dilampirkan dengan alasan hilang.3. PPN dan/atau SPT Tahunan tidak dilampirkan.4. 1 (satu) kontrak pekerjaan digunakan untuk lebih dari 1 Sub Kualifikasi dengan prosesntase pekerjaan semuanya diisi 100% dari nilai kontrak.

LAMPIRAN 9 - 14

MBD00056221.bin