LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: Tgl: Waktu: Metode: lisan/pertelp./tertulis

1. Identitas Penanya

Nama: Status:

No. Telp:

2. Data pasien

Umur: Berat: ... kg

Jenis Kelamin: L/P

Kehamilan: Ya/Tidak .... minggu

Menyusui: Ya/Tidak Umur bayi: ..

3. Pertanyaan

Uraian permohonan

..........................................................................................................................................

..

..

..

Jenis permohonan

o Identifikasi obat

o Antiseptik

o Stabilitas

o Kontraindikasi

o Ketersediaan obat

o Harga obat

o ESO

o Dosis

o Interkasi obat

o Farmakokinetik/Farmakodinamik

o Keracunan

o Penggunaan Terapetik

o Cara pemakaian

o Lain-lain: ..

4. Jawaban

......................................................................................................................................

5. Referensi

......................................................................................................................................

6. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam

Petugas yang menjawab:

Tgl: Waktu: .

Metode Jawaban: lisan/tertulis/pertelp