....................................,..................................... 2013

Nomor : IstLampiran :Perihal : Permohonan menjadi

Anggota KPAID Tapanuli UtaraPeriode 2014-2016

Kepada Yth :

BUPATI TAPANULI UTARA

Cq. Tim Seleksi Calon AnggotaKomisi Perlindungan Anak IndonesiaDaerah (KPAID) Kabupaten Tapanuli Utara

Di -Tarutung,-

Dengan hormat,

Sesuai dengan pengumuman TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PERLINDUNGAN ANAK INDONESIA DAERAH (KPAID) KABUPATEN TAPANULI UTARA No. Ist/Timsel-KPAID/TU/IX/2013 Tanggal 29 September 2013, maka dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan rendah hati memohon agar sudilah kiranya diterima menjadi Anggota KPAID Tapanuli Utara periode 2014-2016.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan seluruh berkas yang diminta oleh TIM Seleksi berdasarkan pengumuman tersebut, dan menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh tahapan yang telah ditetapkan oleh TIM dan tidak akan menggugat apapun hasil dari keputusan tersebut.

Akhir kata, atas perhatian dan kesediaan Bapak mengabulkan permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

FORM-1

MeteraiRp. 6.000,-

.........................,................................. 2013

Yang bermohon,

(_________________________________)

CURRICULUM VITAE(daftar riwayat hidup)

A. Data Pribadi *) Lampirkan FC KTP, FC. Akte Lahir, dan FC. Kartu Keluarga

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Desa/Kelurahan...................................... Kecamatan......................................

Kabupaten...................................................Kodep Pos

A g a m a : .......................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Pria / wanita *)

Kewarganegaraan : .......................................................................................................................................

Status Pernikahan : Menikah/Belum Menikah*)

Hobby/Kegemaran : .......................................................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................................................

Nomor Telepon/HP : .......................................................................................................................................

Email/Situs Web : .......................................................................................................................................

B. Pendidikan *) diisi mulai dari yang tertinggi sampai yang terendah dengan melampirkan FC. Ijazah yang dilegalisir

NoTingkat

PendidikanNama Lembaga

Tahun Masuk

TahunLulus

NomorIjazah

Pas Foto

4 x 6_______________________________________________(nama lengkap dan gelar)

FORM-2

C. Pengalaman Organisasi *) Lampirkan SK/ Surat Keterangan dari Lembaga tersebut

No Nama Organisasi JabatanTahun Masuk

TahunKeluar

Nomor SKKeanggotaan

D. Pengalaman Kerja*) Lampirkan SK/ Surat Keterangan dari Lembaga tersebut

No Nama Organisasi JabatanTahun Masuk

TahunKeluar

Nomor SKKeanggotaan

E. Pelatihan/Kursus*) Lampirkan FC. Ijazah/SK/Surat Keterangan dari Lembaga tersebut

NoNama Pelatihan/

KursusJabatan

Tahun Mulai

TahunSelesai

Nomor Sertifikat

F. Penghargaan/Piagam*) Lampirkan FC. Penghargaan/Piagam/Surat Keterangan dari Lembaga tersebut

No Jenis Penghargaan/Piagam

Tingkat(Desa/Kelurahan/Kabupaten/Kota/

Propinsi/Nasional)

Nomor Penghargaan/

Piagam

G. Kemampuan/KeahlianBahasa : .......................................................................................................................................

Komputer : .......................................................................................................................................

Lainnya : .......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Demikian Curriculum Vitae (Daftar Riwayat Hidup) ini saya perbuat dengan sebenarnya. Apabila

ternyata ada pernyataan diatas yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka saya bersedia

digugurkan dalam proses seleksi Calon Anggota Komisi Perlindungan Anak Indonesia Daerah

Kabupaten Tapanuli Utara serta bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku di Negara Republik Indonesia.

MeteraiRp. 6.000,-

.........................,................................. 2013

Yang menyatakan,

(_________________________________)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIKDAN BERSEDIA TIDAK MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................................

Nomor Induk Keluarga (NIK) : .......................................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................................

Alamat Lengkap : .......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan surat ini saya tandatangani, saya tidak sedang

menjabat sebagai Pengurus Partai Politik dan bersedia tidak menjadi pengurus partai politik apabila terpilih

menjadi Anggota Komisi Perlindungan Anak Indonesia Daerah (KPAID) Kabupaten Tapanuli Utara Periode

2014-2016.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan

rohani tanpa ada intervensi dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya

bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik

Indonesia

MeteraiRp. 6.000,-

.........................,................................. 2013

Yang menyatakan,

(_________________________________)

FORM-3

Sekretariat : Dinas Sosial, Tenaga Kerja, Dan Transmigrasi Kabupaten Tapanuli UtaraJl. Raja Johannes Hutabarat No. - Hutabarat – Kabupaten Tapanuli Utara

Email : timsel-kpaidtaput@gmail.com; website : http://www.taputkab.go.id

TIM SELEKSICALON ANGGOTA KOMISI PERLINDUNGAN ANAK INDONESIA DAERAH

(KPAID)KABUPATEN TAPANULI UTARA

P E N G U M U M A NNo. Ist/Timsel-KPAID/TU/X/2013

Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Perlindungan Anak Indonesia Daerah (KPAID) Kabupaten Tapanuli Utara, membuka kesempatan kepada Putra/Putri terbaik Bangsa untuk menjadi Calon Anggota KPAID Kabupaten Tapanuli Utara periode 2014-2016, dengan ketentuan :

A. UMUM1. Warga Negara Indonesia, diutamakan berdomisili di Tapanuli Utara;2. Berpendidikan paling rendah SLTA/Sederajat diutamakan S-1;3. Pria/Wanita berusia paling rendah 25 Tahun dan maksimal 50 Tahun; 4. Sehat Jasmani dan rohani, dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah;5. Memiliki reputasi, kredibilitas, integritas dan rekam jejak yang baik (dibuktikan dengan Daftar

Riwata Hidup;6. Memahami dunia anak dan segala permasalahannya;7. Tidak menjadi pengurus partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 1 (satu) tahun

terhitung pada saat terdaftar sebagai calon Tim Seleksi;

B. ADMINISTRASI1. Bukti Kependudukan (masing-masing rangkap 2 dan dilegalisir oleh pihak yang berwenang):

a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;b. Fotocopy Kartu Keluarga;c. Fotocopy Akte Lahir;

2. Fotocopy Ijazah terendah hingga tertinggi yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang;3. Pas Photo terbaru ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 (dua) lembar;4. Surat Keterangan tidak pernah dihukum oleh Pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum

tetap;

C. KHUSUSMembuat sebuah karya tulis mengenai Anak, dengan topik : “Anak, problema dan pemecahannya”

D. WAKTU PENDAFTARANPendaftaran dan pengambilan formulir dibuka Terhitung mulai Tanggal 24 Oktober 2013 Sampai dengan 31 Oktober 2013 setiap jam kerja, di Sekretariat TIM SELEKSI (formulir dapat juga di download di alamat : http://id.scribd.com/doc/178639814/Contoh-Form-KPAID-Taput).

Tarutung, 24 Oktober 2013,

Sekretariat : Dinas Sosial, Tenaga Kerja, Dan Transmigrasi Kabupaten Tapanuli UtaraJl. Raja Johannes Hutabarat No. - Hutabarat – Kabupaten Tapanuli Utara

Email : timsel-kpaidtaput@gmail.com; website : http://www.taputkab.go.id

TIM SELEKSI

TIM SELEKSICALON ANGGOTA KOMISI PERLINDUNGAN ANAK INDONESIA DAERAH

(KPAID)KABUPATEN TAPANULI UTARA

TAHAPAN SELEKSI

No HARI/TANGGAL U R A I A N KETERANGAN

1 24 Oktober 2013 s/d31 Oktober 2013

PENGUMUMAN PENDAFTARAN Sekretariat TIMSEL KPAID

2 25 Oktober 2013 s/d31 Oktober 2013

PENERIMAAN BERKAS PENDAFTAR Sekretariat TIMSEL KPAID

3 1 November 2013 PENGUMUMAN PESERTA UJIAN TULISAN Sekretariat TIMSEL KPAID

4 4 November 2013 BRIEFING/PELAKSANAAN UJIAN TULISAN Balai Latihan Kerja - SILANGKITANG

5 6 November 2013 PENGUMUMAN KELULUSAN UJIAN TULISAN Sekretariat TIMSEL KPAID

6 7 November 2013 PELAKSANAAN UJIAN WAWANCARA Sekretariat TIMSEL KPAID

7 11 November 2013 PENGUMUMAN 10 BESAR CALON KOMISIONER KPAID TAPUT (untuk selanjutnya di proses oleh DPRD dan BUPATI TAPANULI UTARA untuk ditetapkan 5 Komisioner KPAID Tapanuli Utara periode 2014-2016)

Sekretariat TIMSEL KPAID

Tarutung, 24 Oktober 2013

TIM SELEKSI