contoh penulisan form laporan praktek clerkship klinik 2011

LAPORAN STUDI KASUS

----------------------------------------------------------------------------------------

DISUSUN OLEH :

--------------------------------------------------

PRODI GIZI KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2011

BAGIAN 1. ASSESMEN GIZI

Laporan studi kasus Prodi Gizi Kesehatan FK UGM tahun 2011

A. ANAMNESIS1. IDENTITAS PASIEN

Nama : No RM :

Umur : Ruang :

Sex : Tgl Masuk :

Pekerjaan : Tgl Kasus :

Pendidikan : Alamat :

Agama : Diagnosis medis :

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Keluarga

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan : Jumlah anggota keluarga :

Suku :

Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : Jumlah jam tidur sehari :

Jenis olahraga : Frekuensi :

Alergi makanan Makanan . : penyebab

Jenis diet khusus : Alasan :

Yang Menganjurkan :

Masalah

gastrointestinal

Nyeri ulu hati (ya/tidak ), Mual (ya/tidak ), Muntah (ya/tidak),

Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak ), Anoreksia (ya/tidak )

Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak )

Penyakit kronik Jenis penyakit : Modifikasi diet :

Jenis dan lama pengobatan :

Kesehatan mulut Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak), Gigi lengkap (ya/tidak)

Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain :


Frekuensi dan jumlah

Perubahan berat

badan

Bertambah/berkurang : lamanya : ,

disengaja /tidak

Mempersiapkan

makanan

Fasilitas memasak :

Fasilitas menyimpan makanan :

Riwayat / pola

makan

Riwayat makan .................

Makanan pokok ..... x/hari dan selingan ............. x sehari

Nasi : ..... x sehari sejumlah ........ pring/entong

Ayam/daging :

Kesimpulan : (diagnosis medis, sosek, aktifitas, gangguan gastrointestinal, pola makan dll)Contoh : Dihadapkan pasien umur 35 tahun, dating dengan keluhan demam selama 6 hari, batuk berdahak, nyeri menelan, mual sampai muntah. BAB sulit. Pasien berstatus ekonomi ekonomi menengah kebawah, kegiatan sehari-hari ibu rumah tangga. Aktifitas pasien ringan dan tidak pernah berolahraga. Kebiasaan makan sudah teratur, hanya jumlah dan jenis masih kurang. Pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah.

Pembahasan Anamnesis (dengan pustaka) Konsumsi serat masih belum baik, sehingga dapat menyebabkan konstipasi. Serat pada makanan

terdiri dari 2 jenis, yaitu serat larut dan serat tidak larut air. Manfaat serat tidak larut air antara lain untuk melancarkan defekasi dan mencegah kanker kolon. …………………….

B. ANTROPOMETRI

TB/PB

…………….cm

Rentang Lengan

………….. cm

Tinggi lutut

……………cm

Berat Badan

…………. kg

LLA

…………………cm

L. pinggul :

……………..Cm

L.

Pinggang : ..........

……Cm

Kesimpulan dan pembahasan (IMT; LLA/U ; BB/U ; BB/TB ; TB/U; dll) :

Status gizi berdasarkan IMT = BB/TB2 = 43/(1,55)2 = 17,9Berdasarkan IMT pasien mngalami kekurangan berat badan tingkat ringan karena IMT pasien berada diantara 17 – 18,5

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan urin/darah Satuan/Nilai Normal

Awal Masuk RS(tgl …..)

Awal Kasus(tgl …..)


Kesimpulan dan pembahasan status gizi menurut biokimia :

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

1. Kesan Umum :

2. Vital Sign : - Tensi : - Respirasi - Nadi : - Suhu :

3. Kepala/ abdomen/extremitas dll :

Kesimpulan dan pembahasan status gizi :

E.. ASUPAN ZAT GIZI.

Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/rumah sakit *Tanggal : ………………….……..

Diet RS : ……...............……………………

Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr)

KH (gr)

Asupan oralAsupan EnteralParanteral (……)Kebutuhan% Asupan

Kesimpulan dan pembahasan

- Pemeriksaan penunjang :EKG ; Radiologi ; BNO/IVP ; USG ; CT scan dan lain-lain

F. . Terapi Medis

Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Obat?

Transfusi ?

Oksigen ? dll

Operasi /HD dll


BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Problem Gizi1. Domain Intake :2. Domain Clinical :3. Domain Behavior :

Kesimpulan dan pembahasan 1. Problem berkaitan dengan etiologi ditandai oleh sign/symptomp 2. Risiko ...... berkaitan dengan etiologi

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING (rencanakan sesuai dengan diagnosis gizi)

1. Terapi Diet , Bentuk makanan dan cara pemberian

2. Tujuan Diet:

3. Syarat / prinsip Diet:

4. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

Pembahasan Preskripsi Diet :

Diberikan diet rendah protein untuk ......................., dll (sumber)

5. Rencana monitoring dan evaluasi (Lihat sign/symptomp dalam diagnosis gizi)

Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target

Anamnesis

Antropometri BB / LLA 3 hari atau saat pulang ? Berat badan tetap

Biokimia Gula darah Menurun

Klinik

Asupan zat gizi Energi dan protein Setiap hari Minimal 75% kebutuhan


6. Rencana Konsultasi Gizi :

Masalah gizi (dari

problem gizi)

Tujuan Materi konseling keterangan

Asupan inadekuat Meningkatkan

asupan gizi secara

bertahap

Penjelasan pentingnya makanan

untuk kesembuhan dan pemberian

porsi makan kecil dan sering

Motivasi saat

dirawat di RS

B. IMPLEMENTASI

1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit

Jenis Diet/Bentuk Makanan/Cara Pemberian :

Paranteral nutrisi :

Energi (kal) Protein (gr) Lemak

(gr)

KH (gr)

Standar diet RS 65

Infus

Kebutuhan (planning) 63

% standar/kebutuhan

Pembahasan Diet RS: Dari hasil analisis diet yang diberikan dari rumah sakit yaitu lunak TKTP sudah

sesuai dengan kebutuhan pasien, tetapi tingkat asupan masih rendah yaitu hanya 50 %, karena pasien

tidak selalu menghabsiskan makanan pokok dan lauk. Sehingga perlu ekstra pemberian susu

2. Rekomendasi Diet :

- Standar diet

STANDAR DIET RS REKOMENDASI STANDAR

DIET

Makan Pagi

- Nasi

- Lauk hewani

- Lauk nabati

- Sayur

- Susu/teh


Selingan pagi

Makan siang

Selingan siang

Makan malam

Selingan malam

3. Penerapan diet berdasarkan rekomendasi

Pemesanan Diet : Lunak TKTP dan untuk memenuhi kebutuhan protein diperlukan ekstra susu 2 kali

4. Penerapan konseling


BAGIAN 4. MONITORING , EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

TGL DIAGNOSIS

MEDIS

MONITORING ASESMEN GIZI (ABCD) MONITORING

DIAGNOSIS GIZI

EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT

(TERAPI DIET DAN

KONSELING GIZI)

Antropometri Biokimia Fisik & klinis Asupan

Pembahasan monitoring dan evaluasi gizi

- SIMPULAN DAN SARAN

- LAMPIRAN (Asupan zat gizi, form skrining gizi (NRS), dokumentasi form asuhan gizi)


contoh penulisan form laporan praktek clerkship klinik 2011

Documents