7/25/2019 Contoh Form Kelengkapan Data Trauma Center

1/1

CHECK-LIST DATA PENDUKUNG KLAIM JKKPT. JAMSOSTEK (PERSERO) SEMARANG II

Sehubungan dengan e!e"aaan e#$a %ang &en'&a a#%aan a&' *e#+ebu* d' baah 'n' ,

Na&a , T'*' Le+*a#'N. KPJ , /012233410Tg" 5 Ja& Ke$ad'an , 6 Se*e&be# 104 5 2./0 7'bTe&a* Ke$ad'an , Ha"a&an Dean Pab#' E*e#!n Pha#&aPe#u+ahaan , PT. E*e#!n Pha#&a

A"a&a* , JL. Ra%a Se&a#ang 8 De&a KM. 69 Sa%ung9 De&aN. Te"en , 014-:234:6

Ka&' '#'&an da*a enduung +ebaga' be#'u* ,

;#&u"'# Ja&++*e N. / (La#an Ke!e"aaan Taha I)

;#&u"'# Ja&++*e N. /a (La#an Ke!e"aaan Taha II)

;* C% KPJ < KTP

;* C% Ab+en+' bu"an======..*ahun======.. >e#'*a A!a#a Ke$ad'an (tertulis di form laporan tahap I)

De&''an a&' +a&a'an9 a*a+ e#ha*'an dan e#$a+a&an%a a&' u!aan *e#'&a a+'h.

Se&a#ang9H#&a* a&'9

( N'"a+ ?anua# I#$a* ) HR P"an* S@

Tembusan :

-PT. Jamsostek (Persero) Semarang II