CLINICAL PATHWAYS

DIARE AKUT

Nama Pasien:………. Tgl Lahir:………. Berat Badan:……….kg Tinggi Badan:……….cm No. Rekam Medis:……….Diagnosis Awal:………. Kode ICD 10:………. Rencana rawat: 5 hari

Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Tgl/ Jam msk: Tgl/ jm klr: Lama Rwt Kelas Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):………. ………. ………. 5 hari III ………. ……….

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Diagnosis:• Penyakit Utama ……….• Penyakit Penyerta ………. ………. ………. ………. ……….• Komplikasi ………. ………. ………. ………. ……….Asessmen Klinis:• Pemeriksaan dokter (+) (+) (+) (+) (+)• Biaya Perawatan/Kamar (+) (+) (+) (+) (+)• Konsultasi ………. Pemeriksaan Penunjang: ………. • DL (+)• Feces lengkap (+)

Urine lengkap (+)• Serum elektrolit (+)

Gula darah acak (+)Obat-obatan: ………. • Zinkid (1X1) (+) (+) (+) (+) (+)

Vitamin A (+) (+) (+) (+) (+)Oralit (+) (+) (+) (+) (+)Cairan infus (+) (+) (+) (+) (+)

Alat-alat

Rp - • Infus set (+) (+)• Venflon (+) (+)• Dissposible Spuit Nutrisi: ………. ………. ………. ………. ……….Hasil (Outcome):• Kesadaran ……….• Suhu • Edukasi Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik

Jumlah BiayaNama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan………. • Utama Diare akut J 18.0 • O2Nama PPDS • Penyerta ………. ………. • Neb + Suction

………. ………. • InjeksiNama DM ………. • Pasang infus

• Komplikasi ……….Nama Supervisor ……….………. ………. ………. • Ambil darah Rp - Nama Pelaksana Verifikasi:……….

TOTAL BIAYA

LOGO RS

CLINICAL PATWAYS

DIARE AKUT

Nama pasien Tgl Lahir Berat badan Tinggi badan Ruang rawat Hari sakit No rekam medis

Biaya

………………………….. …….hr/bln/thn ……….kg ……… cm …………. ……………. ………………Diagnosa awal Kode ICD 10 Tgl/jam MRS Tgl/jam KRS Rencana rawat

…………………………… ………… ……….. …………. 5 hari

Aktifitas pelayanan Ruang rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam keluar Lama rawat Tarif / hari………… …………. ……….. ……… ……….

Diagnosa

Penyakit utama DIARE AKUT

Penyakit penyerta ……….. …… ……… …….. ………

Komplikasi ……….. ……… ……… …….. ……..Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

Assesmen KlinisVisiteKonsultasi

1 Pemeriksaan dokter (+) (+) (+) (+) (+)2 Biaya Perawatan/Kam (+) (+) (+) (+) (+)3 Konsultasi (+) (+) (+) (+) (+)4 (+) (+) (+) (+) (+)5 (+) (+) (+) (+) (+)

Pemeriksaan Penunjang1 DL (+) (+) (+) (+) (+)2 Feces lengkap (+) (+) (+) (+) (+)3 Urine lengkap (+) (+) (+) (+) (+)4 Serum elektrolit (+) (+) (+) (+) (+)5 Gula darah acak (+) (+) (+) (+) (+)6 (+) (+) (+) (+) (+)7 (+) (+) (+) (+) (+)

Tindakan / Alat1 Infus set (+) (+) (+) (+) (+)2 Venflon (+) (+) (+) (+) (+)3 Dissposible Spuit (+) (+) (+) (+) (+)4 (+) (+) (+) (+) (+)5 (+) (+) (+) (+) (+)

Obat-obatan1 Zinkid (1X1) (+) (+) (+) (+) (+)2 Vitamin A (+) (+) (+) (+) (+)3 Oralit (+) (+) (+) (+) (+)4 Cairan infus (+) (+) (+) (+) (+)5 (+) (+) (+) (+) (+)6 (+) (+) (+) (+) (+)

Nutrisi:

Hasil (Outcome):1 Kesadaran2 Suhu3

Edukasi Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan

………. • Utama Diare akut J 18.0 • O2

Nama DPJP • Penyerta ………. ………. • Neb + Suction

………. ………. ………. • Injeksi

………. ………. • Pasang infus

………. • Komplikasi ………. ………. • Ambil darah………. ………. ……….

………. ………. ……….

……….

TOTAL BIAYA