UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH

( U S M )

NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form : B

BLANKO BIODATA ALUMNI

Nomor Anggota

Tanggal Ijazah

Nama dengan Gelar

Tempat / Tgl .Lahir

NPM

Fakultas

Jurusan

Program Study

Jenjang Pendidikan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Alamat Rumah

Jalan

Telphon / Hp

Desa / Kelurahan

Kecematan

Kabupaten / Kota

Provinsi

:

:

:

:

:

:

:

Alamat Kantor

Nama Instansi

Jalan

Telephon

Kota

:

:

:

:

:

-

-

-

-

-

Banda Aceh , Oktober 2010

Pemohon,

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH

( U S M )

NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

PAS PHOTO UNTUK USULAN IJAZAH

Nama :

NPM :

Program Study :

Unit :

4 X 5 4 X 5

4 X 5 4 X 5

2 X 3 2 X 3

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH

( U S M )

NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form : C

BLANKO TANDA BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI

Nama :

NPM :

Fakultas :

Jurusan :

Program Study :

No Penerima Nama dan Tanda Tangan Penerima

1 Perpustakaan Universitas Serambi Mekkah

2 Pembimbing I

( )

3 Pembimbing II

( )

4 Penguji I

( )

5 Penguji II

( )

6 Ketua Jurusan / Ketua Program Studi

( )

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH

( U S M )

NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form : D

BLANKO TANDA BEBAS PEMINJAMAN

BUKU PERPUSTAKAAN

Nama :

NPM :

Fakultas :

Jurusan :

Program Study :

No Instansi Tanda Tangan dan Stempel

1 Perpustakaan Universitas Serambi Mekkah

2 Badan Arsip & Perpustakaan Aceh

3 Perpustakaan Instansi Terkait

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH

( U S M )

NANGGROE ACEH DARUSSALAM Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form : E

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini , masing – masing :

I. Nama : ......................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................................

NPM : ......................................................................................................

Program Studi : ......................................................................................................

Jurusan : ......................................................................................................

Fakultas : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama ,

II. Nama : ......................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua ,

Pihak Pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk mengambil ijazah, akta , dan transkrip nilai pada

Universitas Serambi Mekkah Banda Aceh.

Demikian surat kuasa ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, ………………………………

Yang member kuasa Yang member kuasa

( Pihak Kedua ) ( Pihak Pertama )

……………………… ……………………………..

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Perhatian :

Contoh Blanko Surat Kuasa

Lampiran Foto Kopi KTP

Pihak I dan Pihak II

Materai Rp. 6000