COMPREHENSIVE HEALTH ASSESSMENT CVD

Stroke adalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang disebabkan

berkurangnya aliran darah keotak atau retaknya pembuluh darah yang menyuplai

darah ke otak dengan berbagai sebab yang ditandai dengan kelumpuhan sensoris

dan motoris tubuh sampai dengan terjadinya penurunan kesadaran. (Arif Mutaqqin,

2008) WHO mendefinisikan Stroke adalah deficit fungsi susunan saraf yang

diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak.

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. ( Smeltzer C. Suzanne,

2002 )

Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,

progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam

atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan

peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)

Dengan demikian stroke non hemoragik didefinisikan adanya tanda-tanda

klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)

dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh

perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena

trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang

terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial

atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau

permanen.

Data yang dirilis oleh Yayasan Stroke Indonesia sunggu membuat kita

khawatir. Dinyatakan bahwa kasus stroke di Indonesia menunjukkan

kecenderungan terus meningkat dari tahun ke tahun. Setelah tahun 2000 kasus

stroke yang terdeteksi terus melonjak. Pada tahun 2004, beberapa penelitian

disejumlah rumah sakit menemukan pasien rawat inap yang disebabkan stroke

berjumlah 23.636 orang.Sedangkan yang rawat jalan atau yang tidak dibawa

kedokter/rumah sakit tidak diketahui jumlahnya. Namun Riset Kesehatan Dasar

(Riskesdas) tahun 2007 berhasil mendata kasus stroke diwilayah Perkotaan di 33

Provinsi dan 440 Kabupaten. Riskesdas tahun 2007 ini berhasil mengumpulkan

sebanyak 258.366 sampel rumah tangga Perkotaan dan 987.205 sampel anggota

rumah tangga untuk pengukuran berbagai variable kesehatan masyarakat. Hasilnya,

stroke merupakan pembunuh utama diantara penyakit-penyakit non-infeksi

dikalangan penduduk perkotaan.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Ureum darah

Hemoglobin

Hematokrit

Eritosit

Leukosit

Trombosit

MCV

Natrium

Kalium

17 mg/dl

15,6 g/dl

40 %

4,80 juta/uL

8 ribu/uL

180 ribu/dl

86/FL

137 mmol/L

4,1mmol/L

20-50

14-16

37-47

4.5-5.5

5-10

150-400

82-92

136-145

3.5-5.1

Klorida

Kreatinin

Laju endap darah

Protein total

Albumin

109 mmol/L

0,5 mg/dl

74 mm/jam

6,1 g/dl

2,4 g/dl

99-111

0.70-1.10

<10

6-8

3.7-5.2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjan : TNI AD

Alamat : Jln Mayjen Soetoyo.Kec Makasar,Jakarta Timur

Sumber Biaya : AD

Sumber Informasi : Keluarga, Perawat dan Dokumentasi Keperawatan

Tanggal Masuk : 20-02-2013

No.Register : 56.12.27

Tanggal Pengkajian : 16-03-2013

Ruangan : PU 4

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic + Dekubitus grade I

Klien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan lemah anggota gerak

bagian kanan, dan kekakuan anggota gerak bagian kiri sejak 6 bulan yang lalu.,

Lepas NGT 2 bulan yang lau, sebelum masuk Rumah Sakit terdapat luka

dekubitus grade I pada bagian bokong

Istri klien mengatakan,klien mempunyai riwayat Hipertensi dan Obesitas

(80kg).Pada saat dikaji istri klien mengatakan penyebab stroke suaminya

dikarenakan makan duren sewaktu berkunjung kerumah saudara, Istri klien

mengatakan,Klien mulai mengalami tanda dan gejala sampai terkena stroke ± 1

tahun.Setelah 2 bulan dirawat di rumah oleh keluarga,sampai timbul dekubitus

dibokong klien dan keadaan klien semakin lemah maka keluarga memutuskan

untuk membawa klien di RSPAD Gatot Soebroto Frekuensi makan 3 x sehari,

Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)

Klien mengatakan bahwa klien tidak ada riwayat alergi.Klien mengatakan

bahwa klien tidak pernah mengalami kecelakaan.Istri klien mengatakan klien

sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit Ridwan 4 bulan yang lalu.Klien ± 1

bulan dengan stroke non hemoragic.nafsu makan kurang,klien terpasang NGT.

BAK Terpasang kateter, 1400 cc/hr Warna kuning keruh. Tidak ada keluhan

dalam BAK/BAB Frekuensi jarang, waktu tidak tentu, warna kuning kecoklatan,

bau khas, konsistensi encer, keluhan tidak ada.Bising usus : 10x/ menit. Suami

Klien mengatakan,bahwa klien mandi pada pagi hari dibantu oleh

perawat.sehingga perawat mengangkat masalah gangguan pola aktifitas

berhubungan dengan kelemahan fisik

Posisi mata simetris. Kelopak mata tidak simetris. Pergerakan bola mata

keduanya negatif. Konjungtiva normal. Kornea dalam keadaan baik/jernih (tidak

keruh atau berkabut). Pergerakan otot mata lemah. Fungsi penglihatan kurang

baik. Tidak ada Tanda-tanda radang Klien tidak memakai kaca mata, tidak

memakai lensa kontak. Reaksi pupil mata normal/pupil mengecil terhadap

rangsangan cahaya. Daun telinga terdapat luka dekubitus di bagian telinga kiri.

Tidak terdapat serumen. Tidak terdapatnya cairan telinga. Perasaan penuh

ditelinga tidak ada. Tinitus tidak ada. Fungsi pendengaraan baik. Tidak

menggunakan alat bantu pendengaran. Hemoglobin: 15,6 g/dl, ht: 40 L %,

leukosit: 8 ribu/ul.Eritrosit: 4,80 juta/ul, trombosit: 180 L ribu/ul Tingkat

kesadaran composmentis dengan GCS: 6 (E: 4, M : 1, V : 1). Tidak ada

peningkatan tekanan intrakranial hal ini dapat dibuktikan dengan hasil CTscan

tidak terdapat penumpukan cairan pada bagian otak..Pada tanggal 13-03-2013

Gula darah puasa 60 mg/dl, gula 2 jam PP 100 mg/dl. nafas tidak berbau keton

dengan ureum 15 mg/dl dan kreatinin 0,5mg/dl. Tidak ada poliflagia dan

polidifsia,Adanya kesulitan dalam pergerakan.Nyeri Skala 4,tidak ada fraktur.

Tonus otot hipotoni.Suami klien mengatakan belum ada perubahan untuk reflek

menelannya.Suami klien mengatakan anggota tubuh bagian sebelah kanan

semakin lemas dan anggota tubuh bagian kiri masih kaku sehingga perawat

memprioritaskan diagnose perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan obstruksi dan edema pada lobus prontal dan pariental

Klien (Tn. T) adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Klien mempunyai dua

anak laki-laki, klien tinggal serumah bersama istri dan kedua anaknya.klien

mengatakan klien dekat dengan anak-anaknya.pada saat ada masalah hal yang

mengambil keputusan adalah Istrinya. Istri klien mengatakan bahwa dirinya

berharap kondisi suaminya lebih baik setelah perawatan di RSPAD Gatot

Soebroto.sehingga hal yang terjadi .Istri klien mengatakan keadaan suaminya

belum ada perubahan.Istri klien mengatakan Tidak ada hal hal yang bertentangan

dengan kesehatan.Istri klien terlihat menuntun suaminya Sholat dan

berdoa.Keadaan lingkungan di sekitar rumah nyaman dan bersih.Pola kebiasaan

sehari-hari sebelum masuk rumah sakit dan saat di rumah sakit

Berdasarkan dari hasil pengumpulan data atau pengkajian diatas yang

dilakukan oleh kelompok terhadap pasien Tn. T, maka ditetapkan tiga diagnosa

yang diperioritaskan yaitu perubahan jaringan perfusi cerebral berhubungan

dengan obstruksi edema pada lobus frontal dan parietal, bersihan jalan napas tidak

efektif kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring terlalu

lama .diagnosa keperawatan tersebut ditegakan karena didukung oleh data yang

ada. Sementara diagnosa keperawatan yang lainya tidak muncul atau tidak di

tegakan oleh kelompok karena tidak adanya data penunjang dan data pendukung.

Pada diagnosa keperawatan pertama “Perubahan perfusi jaringan serebral b.d

obstruksi pada lobus frontal dan pariental ada beberapa intervensi yang belum

tercapai pada Tn. T yaitu mengembalikan TTV dalam batas normal dan anggota

tubuh dapat digerakkan secara normal.

Setelah menetapkan diagnosa perubahan perfusi jaringan sebagai

diagnosa prioritas,berikutnya kami menetapkan diagnosa”bersihan jalan nafas

tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum”dimana pada

diagonosa ini hampir semua intervesi dilakukan hanya pada intervensi 2 kurang

berhasil,suara nafas klien masih terdengar ronki

Dari setiap intervensi pada diagnosa keperawatan ke 3, yaitu kerusakan

integritas kulit (Dekubitus) b.d tirah baring lama. Hampir semua intervensi

dilakukan tetapi ada beberapa intervensi yang belum tercapai dan masih harus

dilanjutkan di antaranya intervensi ke 6” Memberikan antibiotik oral,dan intra

vena sesuai indikasi” dimana intervensi tersebut masih belum tercapai karena

keadaan luka klien masih tampak basah dan terjadi perembesan pada balutan

luka, dimana intervensi yang harus dilanjutkan adalah intervensi ke 1

“Melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik’’Semua

intervensi yang tertulis secara teori dapat diimplementasikan pada Tn. T dengan

baik sesuai dengan diagnosa yang telah diperioritaskan oleh kelompok..Pada

diagnosa keperawatan Perubahan jaringan perfusi serebral b.d obstruksi dan

edema pada lobus prontal dan pariental dengan tujuan 7x24 jam masalah dapat

teratasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien selama 3x24 jam

pada pasien, Dimana criteria hasil yang belum tercapai adalah anggota tubuh

bagian kiri belum dapat di gerakan dan criteria hasil yang sudah tercapai yaitu

tidak terjadinya kematian jaringan atau kekakuan pada anggota tubuh sebelah

kanan. dan masalah hanya terastasi sebagian dikarenakan klien pulang pada hari

ke 6.

Pada diagnosa bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan

secret di lapang peningkatan produksi sputum dan tidak ada reflek batuk setelah

dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam , maka bisa ter atasi, pada pasien Tn.

T diagnose ini bisa ter atasi, namun steleh beberapa jam terjadi penumpukan

sputum lagi karena pasien belum ada reflek batuk efektif jadi tindakan

keperawatan tetap dilanjutkan, karena pasien pulang dengan kemauan keluarga ,

makan tindakan keperawatan akan dilanjutkan oleh keluarga.

Diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit (dekubitus) b.d tirah

baring lama dengan tujuan 3x24 jam masalah dapat teratasi. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan pada pasien selama 3x24 jam, masalah teratasi. Evaluasi

sesuai dengan criteria hasil yang ada luka tampak bersih,tidak ada rembesar,

tidak terjadi tanda tanda infeksi pada pasien tindakan tetap di lanjutkan , namun

karena pasien pulang tindakan keperawatan akan dilanjutkan oleh keluarga

dirumah .

Dengan menggunakan 11 fungsional pola Gordon ini juga membantu

perawat dalam menentukan isu-isu asuhan keperawatan sehingga dapat

menegakkan sebuah diagnosa keperawatan. Untuk lebih mengerti dalam

pengkajian yang komprehensip ini dibutuhkan latihan yang lebih sering dalam

menganalisa kasus. Sehingga memudahkan perawat untuk melakukan tindakan

keperawatan selanjutnya

DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M. (1997). Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care.Vol.1, Fifth Edition, W.B. Saunders Companya, Philadelphia.

Doenges, Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawtan Pasien, Edisi. 3, Alih Bahasa I Made Kariasa et.al, Editor Edisi bahasa Indonesia Minica Ester et.al EGC, Jakarta

Cicilia. (2011). Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis. (Online). (http://bangeud.blogspot.com/2011/01/asuhan-keperawatan-sirosis-hepatis.html pada tanggal 25 Juni 2013)

Cicilia. (2011). Pola Fungsional Gordon dan Diagnosa. (Online). (http://bangeud.blogspot.com/2011/09/pola-fungsional-gordon-dan-diagnosa.html pada tanggal 25 Juni 2013)

Ratnadita, Adelia. (2011). Lasix Obat Untuk Atasi Edema. (Online). (http://health.detik.com/read/2011/12/29/062613/1801920/769/lasix-obat-untuk-atasi-edema pada tanggal 25 Juni 2013)

http://www.kapukonline.com/2011/08/askepcherosishepatis.html#ixzz1z0iEvV46

Nursalam. (2000). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.

Price, Silvia A. (2005). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC, Jakarta

Somali, Susana. (2006). Gambaran laboratorium cairan asites pada penderita sirosis hati: Kajian khusus peritonitis bakteri spontan. Universitas Indonesia : Fakultas Kedokteran. (online). (http://www.digilib.ui.ac.id/file?file=pdf/abstrak-95293.pdf pada tanggal 25 Juni 2013)

Smeltzer, Suzanne C. (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, ed. 8 (vol 1), Alih Bahasa Agung Waluyo et.al, Editor Edisi Bahasa Indonesia Monica Ester et.al, EGC, Jakarta

long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996 Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993 Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996 Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002 Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000

Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996

COMPREHENSIVE HEALTH ASSESMENT

PADA PASIEN STROKE + DEKUBITUS GRADE I LANTAI IV RUANGAN

PERAWATAN

DI RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA PUSAT

DISUSUN OLEH

REZA OKTRIANA S.KEP

PROGAM PROFESI NERS ANGKATAN IX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINAWAN

JAKARTA

2013