Formulir Institusi

Community Empowerment Awards - ISMKIHarap mengisi semua kolom yang sesuai.

Silahkan menambah kolom apabila diperlukan!

1.DATA UMUM

1.1Nama Program Kerja:BULAN BAKTI

1.2Departemen/Divisi:PENGEMBANGAN MASYARAKAT

1.3Kategori(Lokal, Translokal, Regional, Nasional, atau Internasional)Regional

1.4Status(Planning/Organizing/Actuating/Controlling/ Evaluating/None)Organizing

DETAIL KONTAK

1.5.1Tema Kegiatan Bulan BaktiKESEHATAN IBU DAN ANAK

Foto/Logo Kegiatan

Tag line KegiatanDEDICATION FOR NATION

1.5.2Ketua Panitia

E-mail:

No. Telp/PIN BB:

1.6Nama Institusi:Universitas Hasanuddin, Universitas Muhammadiyah Makassar, Universitas Muslim Indonesia

1.7Alamat Institusi dan Web:

1.8E-mail Resmi Institusi:

1.9Waktu Program Kerja (MULAI):APRIL 2014

1.10Waktu Program Kerja (AKHIR): APRIL 2014

1.11Jumlah panitia yang tergabung:55 orang

1.12Jumlah partisipan yang hadir:22

2.TIPE PROGRAM KERJA

Event(menggunakan tempat dalam waktu tertentu)

Long-Lasting Project(menggunakan tempat dalam beberapa tahun) Serial(menggunakan tempat secara periodik, cth: workshop) Serial

3.DESKRIPSI KEGIATAN UTAMA (maksimum 800 kata)

Program Bulan Bakti dengan tema kesehatan Ibu dan Anak untuk pertama kalinya digaungkan pada tahun 2014. Dengan mengadopsi rancangan grand design dari pengmas ISMKI Nasional, maka disusunlah program antenatal care dan setelah persalinan.

Program ini didesain dengan beberapa item acara yang diajukan yaitu ada 4 item, seminar antenatal care dan setelah persalinan, senam ibu hamil, pembagian susu gratis, pemeriksaan USG gratis. Pelaksanaan ke semua item kegiatan ini dilaksnakan selama 2 hari di dua tempat yang berbeda. Hari pertama tiga item kegiatan diadakan di Auditorium Al Amin, Universitas Muhammadiyah Makassar. Kegiatan pertama, senam ibu hamil dengan peserta ibu hamil sebanyak 19 orang dipandu dengan seorang instruktur senam dari Rumah Sakit Bersalin Khadijah yang telah menyetujui untuk melakukan kerjasama. Senam ini dilaksanakan selama 1 jam dengan tambahan penjelasan dari instruktur senam tentang manfaat dari senam ibu hamil terhadap proses persalinan.

Selanjutnya, pembagian susu gratis dengan bantuan sponsor dari Sari Husada SGM yang telah memberikan bantuan berupa peminjaman matras, free drink (susu) dan sampel susu yang bisa dibawa pulang.

Dan kegiatan terakhir di hari pertsms adalah seminar antenatal care dan setelah persalinan, dengan narasumber adalah dr.Masita Fujiko, Sp.OG. Peserta seminar yang notabene adalah ibu-ibu hamil cukup antusias mengikuti jalannya seminar. Dan pada akhirnya mereka bisa cukup tahu pengetahuan-pengetahuan awal yang wajib untuk mereka tahu, namun tidak diketahui sebelumnya.

Hari kedua, pemeriksaan USG gratis. Kegiatan ini dilaksanakan di Rumah Sakit Bersalin Khadijah dengan ibu hamil yang mengikuti pemeriksaan USG sebanyak 22 orang. Kegiatan diawali dengan anamnesis dan pemeriksaan kesehatan oleh dokter co-ass yang sedang bertugas di Rumah Sakit. Lalu ibu-ibu hamil dipersilakan satu persatu mengikuti serangkaian pemeriksaan USG.

4.DATA KEGIATAN TERAKHIR (jika diperlukan)

4.1Tahun pertama diselenggarakan:2014

4.2Tahun terakhir diselenggarakan:2014

4.3Jumlah panitia yang tergabung:55

4.4Apakah Program Kerja ini berkelanjutan?Ya

5.PERUMUSAN MASALAH / PERKIRAAN KEBUTUHAN (maksimum 300 kata)

5.1Apakah ide Program Kerja ini orisinil? (Ya/Tidak)Tidak

5.2Apabila ide diadopsi dari ide yang sudah ada? (Mohon spesifikasikan dimana ide tersebut pernah digunakan!)Ya

6.TUJUAN KEGIATAN (maksimum 300 kata)

7.METODE KEGIATAN (maksimum 500 kata)

8.SUMBER DAYA KEGIATAN : Pencarian dana dengan berjualan makanan (bazaar, car free day) dan souvenir (pin, baju panitia), door to door

8.1SUMBER DAYA MANUSIA :Perwakilan BEM tiap universitas

8.2FINANSIAL:

8.3LAINNYA:

9.ANGGARAN KEGIATAN

9.1Jumlah anggaran yang didapat dalam %

(cth: 60% dari anggaran proposal)

9.2Anggaran pemasukan sponsor dalam %

9.3Anggaran pemasukan sumbangan dalam %

10.TIM / PANITIA

10.1Apakah Program Kerja ini melibatkan ISMKI? (Ya/Tidak)(jika ya, maka sebutkan!)Ya, ISMKI Nasional Bidang Pengabdian Masyarakat

10.2Apakah Anda memiliki kriteria seleksi untuk panitia?(jika ya, spesifikasikan kriteria tersebut)Tidak, hanya dibutuhkan loyalitas

11.MANAJEMEN WAKTU

Apakah Program Kerja terlaksana tepat waktu? (Ya/Tidak)(jika jawabannya adalah TIDAK, tolong jelaskan alasan mengapa hal ini dapat terjadi!)Tidak. Untuk kegiatan seminar, dr.Masita Fujiko sebagai pemateri terlambat datang karena sebelumnya ada jadwal operasi dan harus menempuh jarak dalam waktu setengah jam dari rumah sakit ke lokasi seminar.Untuk pemeriksaan USG juga terlambat pelaksanaannya karena dokter yang memeriksa juga ada jadwal operasi.

Apakah jadwal Program Kerja dimodifikasi?

(menjadwal ulang; tolong jelaskan apa yang Anda lakukan, dan berikan solusi dari masalah yang dihadapi)Di hari pertama, seminar yang terlambat dilaksanakan tetap berjalan dengan baik. Dan untuk mentaktisinya, pihak dari sponsor Sari Husada SGM memberikan sedikit arahan mengenai gizi ibu hamil yang baik.Dan di hari kedua saat pemeriksaan USG, ibu-ibu hamil tetap menunggu di ruang tunggu sambil menyelesaikan anamnesis dan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter co-ass.

12.KERJA SAMA PENDANAAN (Selain ISMKI)

12.1Pada tingkat lokal:Sari Husada SGM

12.2Pada tingkat nasional:

12.3Pada tingkat internasional:

13.PUBLIKASI

13.1Selama pertemuan ISMKI(kapan dan bagaimana)

13.2Media:

- Sosial

- Massa

- Elektronik

- Acara Lokal

- Acara Nasional

- Acara Internasional

(spesifikasikan tanggal dan nama acara; berikan referensinya)

14.ALAMAT WEB

14.1Konten terakhir

14.2Design halaman terakhir

15.PENGUKUHAN PROGRAM KERJA

15.1Pernah Menerimaan Penghargaan lainnya(Jika Ya, mohon spesifikasikan): Tanggal dan nama penghargaan Siapa yang memberi penghargaan Alamat web yang berwenang memberikan penghargaanYa/Tidak

15.2Artikel (perihal Program Kerja) terpublikasikan di:

Publikasi medis lokal Publikais medis nasional Publikasi medis internasional(Jika Ya. mohon spesifikasikan): Judul artikel Tanggal dan nama surat kabar Tidak

15.3Forum Resmi yang Mengakui Program Kerja Nasional (pemerintah, lainnya) Internasional (PBB, UNESCO, WHO, dsb)

16.LAPORAN KEGIATAN (termasuk SWOT minimal 500 kata)

17.EVALUASI (metode yang digunakan)

17.1Kesimpulan Setelah Evaluasi Berdasarkan Panitia

17.2Kesimpulan Setelah Evaluasi Berdasarkan Sasaran Kegiatan

Mohon mengisi alur evaluasi di formulir permohanan. Ini merupakan kesempatan yang baik bagi kami untuk berkembang dengan adanya umpan balik dari Anda.KUESIONER OBSERVASI

Opini Anda mengenai formulir permohonan ini:

(tandai dengan X)Baik!

Biasa!

Buruk!

Saran Anda untuk perbaikan formulir permohonan ini: Contoh: Kami rasa formulir ini akan lebih mudah jika dalam bentuk Google Docs dan dipublikasi di jejaring sosial

Opini Anda mengenai Community Empowerment Awards: (lihat lampiran 2)(tandai dengan X)Baik!

Biasa!

Buruk!

Komentar Anda mengenai Community Empowerment Awards:

Lampiran 1: Panduan Untuk Mengisi PermohonanPerumusan Masalah/Perkiraan Kebutuhan: Apakah latar belakang Program Kerja Anda? Pada bagian ini seharusnya disertai bukti yang terdokumentasi dengan baik dari masalah yang spesifik, dijabarkan dari sudut pandang penerima manfaat dan hanya ditujukan kepada populasi target Program Kerja. Jika ada, mohon menyertakan data kuantitatif sebagai dasar survei atau membuat referensi dari penelitian sebelumnya.Tujuan: Setelah Anda merumuskan masalah atau perkiraan kebutuhan, maka Anda menetapkan pendekatan Anda dalam penanganan masalah (tujuan kegiatan). Hal tersebut membentuk dasar untuk menilai efektivitas program dan akan digunakan dalam mengevaluasi perkembangan Program Kerja. Perlu diingat bahwa tujuan dapat luas, tetapi tujuan tersebut harus SMART (Specific, Measurable, Attainable, Relevan, Time-bound).Metode: semua yang diperlukan dalam mencapai tujuan Program Kerja.

Referensi1. Project Management Institute: Guide to the Project Management Body of Knowledge, (PMBOK Guide), Paperback. 3rd Edition. Project Management Institute. Newtown Square: USA; 2004.

2. Portny SE. Project Management for Dummies, Paperback. 2000.

3. Coley SM, Scheinberg CA. Proposal Writing. Paperback. SAGE Publications; 2000.

4. Council of Europe & European Comission T-kit. p. 70-72 Lampiran 2: Community Empowerment AwardsApa itu Community Empowerment Awards?Penghargaan terhadap program kerja institusi terbaik yang menginspirasi. Ini merupakan salah satu Program Kerja ISMKI bidang Community Empowerment (Pengabdian Masyarakat) yang bertujuan untuk menggalang aspirasi, gagasan, ide-ide kreatif, serta kegiatan yang inovatif. Tujuan besar diadakannya Community Empowerment Awards (CE Awards) adalah menyadarkan dan memberikan perhatian kepada setiap karya anak bangsa Indonesia sebagai pencapaian Program Kerja bidang pengabdian masyarakat terbaik dari ISMKI. Selain itu, penghargaan ini juga memberikan pandangan serta pemikiran yang baru agar menginspirasi institusi lain dalam hal pengabdian dan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan oleh mahasiswa kedokteran di Indonesia. Penghargaan ini diberikan 1 kali dalam setahun, yang akan dianugerahkan kepada institusi yang memiliki Program Kerja yang pengabdian masyarakat yang terbaik dan unggul.Bagaimana Program Kerja saya bisa menang penghargaan tersebut?Ketika Anda melihat kriteria seleksi untuk memenuhi syarat penghargaan tersebut, mungkin Anda sedikit bingung dan diintimidasi. Nah, Anda tidak perlu khawatir! Perlu diingat bahwa penanggung jawab serta tim penilai Community Empowerment Awards adalah mahasiswa kedokteran seperti Anda dan mereka menghargai upaya Anda dalam menjalankan Program Kerja Anda untuk meningkatkan taraf kesehatan di Indonesia. Kami mengerti bagaimana kondisi kesehatan sekarang, memang butuh perubahan. Kami pikir pemuda dengan ide-ide segar, seperti mahasiswa kedokteran mampu untuk mengimplementasikan ilmunya.Jadi, jika Anda tetap bekerja dengan baik dan memberikan manfaat bagi masyarakat, maka mungkin Anda akan memenangkan Community Empowerment Awards dalam waktu dekat! Berani masuk kompetisi, maka Anda memiliki kesempatan baik untuk mencapai puncak!

PETUNJUK APLIKASI COMMUNITY EMPOWERMENT AWARDS

1. Kategori: Pengabdian/Pemberdayaan Masyarakat2. Ketentuan Umum

Karya original, tidak pernah dimuat di media massa dan media internal perusahaan atau lembaga.

Karya harus dilengkapi foto-foto terkait yang original hasil foto sendiri.

Untuk menambah penilaian, karya harus disertakan video original saat pelaksanaan kegiatan dengan durasi min. 1,5 menit dan max. 5 menit (boleh foto slideshow). Karya ini hanya berlaku bagi mahasiswa kedokteran Indonesia yang dinaungi oleh Badan Eksekutif Mahasiswa/Senat Mahasiswa (termasuk Badan Kelengkapan, Badan Kemahasiswaan, Himpunan Mahasiswa, UKM, dan sebagainya kecuali Badan Eksternal Kampus)

Institusi HANYA boleh mengirimkan MAKSIMAL 3 karya yang untuk setiap kategori.

Bobot penilaian berasal dari 70% keputusan juri (tidak dapat diganggu gugat) dan 30% suara publik.

Peraturan yang tidak terdapat pada ketentuan umum, akan dibahas pada ketentuan khusus.

3. Ketentuan Khusus

TINGKATAN PENYELENGGARA PROGRAM KERJA Lokal

: 1 institusi

Translokal: 2 institusi dalam 1 provinsi yang sama

Regional

: 5 institusi dalam 2 provinsi yang berbeda

Nasional

: 10 institusi dalam 3 provinsi yang berbeda

Internasional: institusi yang mendatangkan partisipan yang berasal dari

minimal 3 negara asing berbeda

SUBSTANSIAL

Hasil karya harus orisinil dan menjunjung tinggi nilai kejujuran dan tanggung jawab.

Karya merupakan Program Kerja yang sedang atau telah diselenggarakan oleh institusi terkait.

KONTEN

Pendaftaran Community Empowerment Awards dibuka pada tanggal

Download Application Form di www............ Pengumpulan berkas dapat dikumpulkan hingga tanggal Pengumpulan berkas WAJIB dikirim ke email xxxxxxxxxx@xxxx.com dengan format :

KATEGORI(spasi)INSTITUSI(spasi)NAMA KEGIATAN

dengan tulisan WAJIB huruf KAPITAL Format berkas WAJIB direkap dalam 1 folder (format .zip atau .rar)

Format berkas berisi 1 Application Form, 1 link video kegiatan (berupa link 4shared/mediafire), min. 10 foto kegiatan yang berbeda, dan 1 scan/foto lembar pengesahan kegiatan

Format Application Form adalah .doc/.docx/.pdf

Format Video Kegiatan adalah .mp4/.mov/.avi/.mpeg/.quicktime/.wmv yang di-upload ke mediafire atau 4shared (sertakan link download pada email)

Format Foto Kegiatan adalah .jpg/.jpeg/.bmp/.png/.gif

Konten lembar pengesahan kegiatan adalah KETUA PANITIA, KETUA DEPARTEMEN/BIDANG, KETUA BEM/SENAT, dan WADEK III/Koor. Kemahasiswaan

WAJIB mengisi Application Form dengan lengkap dan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar

PUBLIKASI

Pengumuman nominasi setiap kategori akan dilakukan pada tanggal XXXXX Jumlah nominasi setiap kategori berjumlah maksimal 5 karya

Seluruh nominasi akan dipublikasikan melalui media sosial (Facebook, Twitter, Youtube) melalui akun resmi ISMKI. Publikasi akan dimulai pada tanggal xxxxxx hingga xxxxx

Publikasi bertujuan untuk menggalang kontribusi berupa aspirasi serta memberikan inspirasi kepada seluruh mahasiswa kedokteran Indonesia

PENILAIAN

Bobot penilaian berasal dari 70% suara juri (bersifat tidak dapat diganggu gugat)

Bobot penilaian yang berasal 30% dari suara publik terdiri dari:

Setiap nominasi yang mendapat LIKE FACEBOOK akan mendapatkan 1 poin

Setiap nominasi yang mendapatkan Re-Tweet akan mendapatkan 1 poin

Setiap nominasi yang mendapatkan LIKE Youtube akan mendapatkan 1 poin

Segala bentuk DISLIKE tidak mempengaruhi penilaian atau bernilai 0 poin

Setiap komentar DILARANG menjatuhkan/menghina/menyinggung karya institusi lain.

Bagi karya yang TIDAK melengkapi berkas-berkas dapat mengurangi penilaian sebesar 1 poin untuk setiap nomor dalam Application Form.

Bagi karya yang melakukan PLAGIARISME (25% isi konten sama persis dengan karya lain), langsung DISKUALIFIKASI dan TIDAK DIIKUTSERTAKAN dalam Community Empowerment Awardsberikutnya.

Barangsiapa yang melakukan SARA/menghina/menyinggung/menjatuhkan karya institusi lain akan mendapatkan peringatan dari panitia kepada institusi bersangkutan.

PEMENANG

Pemenang setiap nominasi akan diumumkan pada IMSS 2015 Pemenang setiap kategori akan mendapatkan sebuah sertifikat dan sebuah trofi Community Empowerment Awards

Pemenang setiap kategori akan dipublikasikan melalui media publikasi ISMKI

Pemenang setiap kategori akan diikutsertakan dalam penghargaan terbaik lainnya (tingkat nasional dan internasional)KETENTUAN LAINNYA

Segala bentuk peraturan dan pelanggaran yang tidak diatur dalam persyaratan di atas akan diberitahukan kembali.

Contact Person: XXXXXXXXXXXXXXX