Indikasi : No. Rekam Medis :Nama pasien : Tanggal Masuk :

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak

Umur : Pengirim :

Diagnosa Awal : Haemoroid gr III-IV DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter Pemeriksaan penunjang1. Laboratorium - Darah lengkap

- Masa perdarahan

- Masa pembekuan

- GDS

- Ureum

- Creatinin

2. Radiologi - Thorak foto Atas indikasi/usia > 40 th- EKG Atas indikasi/usia > 40 th

Konsultasi - Dokter Bedah Umum DPJP- Dokter Anestesi Pemeriksaan pre operasi- Dokter Internis Konsultasi pre operasi- Dokter lainnya

Edukasi 1 Penjelasan diagnosis Rencana tindakan Tata cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosa, dl

2 Rencana Therapi selanjutnya Pengisian form - Lembar edukasi Diisi dan ditandatangani pasien/

- Informent concent keluarga, dokter dan saksiTindakan medis dan HEMOROIDEKTOMIjadwal > surat pengantar

- Jadwal rencana operasi hari jam tanggal - Golongan operasi - Jenis anestesi - Biaya

Prosedur Administrasi - Administrasi dan keuangan -

-

Penjelasan perkiraan biaya operasi (Adm).Pembayaran uang operasi (kasir)

- Pemandaftaran ke kamar operasi - Bagian rawat inap

1

CLINICAL PATHWAY

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7Persiapan operasi STANDING ORDER

Perawat I 1. Pemasangan IV line Sesuai SOP2. Pemberian cairan dan jumlah

tetesan RL 6 jam/kolf Sesuai DPJP

3. Pemasangan dower cateter Sesuai SOP4. Memberi huknah clenising/

lavement Sesuai SOP

5. Mencukur rambut disekitar daerah operasi

Sesuai SOP

6. Pemberian obat pre operasi Sesuai SOPAntibiotik Ceftriaxone/cefotaxime 1gr IV (sesuai dengan yang tersedia)

(didahului test alergi suntikan intrakutan 0,1 cc)

Perawat II 1. Persiapan puasa 6 – 12 jam2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

T/N/S/RR/BB Sesuai SOP

3. Memakaikan baju operasi 4. Memeriksa kelengkapan

Lembar edukasi Informed concent Hasil penunjang lab, rad, lainnya Adm dan keuangan

Therapi STANDING ORDER1. Antibiotik - Sesuai sop

(pemberian obat injeksi).

Ceftriaxone/cefotaxime 1gr IV (2x1gr)

- Disesuaikan dengan obat yang tersedia

2. Analgetik Ketorolak (3x1) amp / metamizole Na ampul

-

-

Post operasi dan bila kondisi sakit

3. Anti mual/muntah Ranitidine amp (2x1) - Bila mual/muntah Odonsantron 4 mg (2 x 1) -

4. Roborantia Vitamin C 200 mg 1 x 1 amp

5. Perawatan luka Rendam PK 2 x sehari

- Rendam air PK dengan konsentrasi tidak pekat (sesuai SOP)

MONITORINGI. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital

T/N/S/RR/kesadaran - Post operasi,

selanjutnya tiap 12 jam atau sesuai kondisi pasien

- Produksi urin - Setiap jam dalam 12 jam pertama (urin harus melampaui > 30 cc/jam)

- Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan selama diperawatan)

2

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7Memantau / menilai bila ada Sakit Mual/muntah Panas perdarahan

- Berkoordinasi dengan dokter ruangan

II. Dokter ruangan - Memeriksa dan memantau tanda-tanda vital T/N/S/RR/kesadaran

- Menilai dan memeriksa Bising usus Flatus

- 6-12 post operasi (sampe bising usus (+))

- Memeriksa dan menilai luka operasi

- Menilai produksi urin Memeriksa dan menilai kondisi bila : Panas Mual/muntah Perdarahan dan merekomendasikan obat

- Berkoordinasi dengan DPJP

- Monitoring komplikasi operasi III. DPJP - Edukasi/penjelasan post operasi

- Memeriksa dan manilai semua kondisi dan keluhan

- Monitoring komplikasi - Perawatan luka operasi - Therapi dan kondisi lainnya

Pemberian Nutrisi - Diet makan lunak -

-

Pemberian post operasi bila bising usus (+) dan flatus (+Pemberian diet disesuaikan dengan kondisi keluhan pasien

Persiapan pulang dan edukasi

1. Perawatan luka di rumah

2. Pemberian dan cara minum obat 3. Diet 4. Pantangan 5. Hari kontrol

Out Come Klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan

- Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi

Jakarta, …………….……………. 2010Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………...........)

3