Nama pasien : No. Rekam Medis : :Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Tanggal Masuk :Umur : Rujukan : Ya TidakDiagnosa Awal : Demam Berdarah Dengue

dewasaPengirim :

: DPJP : Dokter KPTI, Internist

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7PEMERIKSAAN FISIK Oleh DPJP √ √ √ √ √ √PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium 1. Darah lengkap - Bisa hanya Hb, Leukosit,

platelet, tanpa diff2. Trombosit - Bila turun tapi belum

mencapai 20.000/mm3, maka pemeriksaan platelet boleh tiap 2 – 3 hari- Bila turun kurang dari 20.000/mm3, harus diperiksa setiap hari- Bila sudah naik bisa tidak diperiksa setiap hari- Bila perdarahan cek tiap hari

3. NS I Ag Hari ke 1 – 3 sakit, bila pasien setuju.

4. Dengue blood test IgG, IgM Hari ke 5 – 7 sakit, bila pasien setuju5. Bleeding time Bila Trombosit < 30.000,

pemeriksaan hanya atas indikasi6. SGOT - Atas indikasi7. SGPT - Atas indikasi

2. Radiologi 1. USG abdomen/paru - Atas indikasi2. Thorak foto - Atas indikasi

DPJP 1. Internis/KPTI DPJPKONSULTASI 2. Ahli penyakit paru - Atas indikasi

3. Hematologist - Atas indikasi4. Ahli lainnya, ditulis ...................................... Atas indikasi

EDUKASI Penjelasan tentang diagnosis awal, rencana pemeriksaan dan pengobatan serta komplikasi yang mungkin terjadi

- Diisi di lembar edukasi- Edukator: DPJP, dokter jaga ruangan/emergensi.

INFORMED CONSENT Dibuat bila ada tindakan yang perlu informed consent

√ - Ditanda-tangani oleh pihak pasien, dokter, perawat atau saksi lainnya

ASUHAN GIZI oleh petugas gizi

1. Edukasi gizi. - Oleh petugas gizi, DPJP2. Monitoring asupan gizi - Oleh petugas gisi tiap 3 hari

- Oleh perawat setiap hari3. Komposisi makanan: √ - Puasakan - SO oleh DPJP

- Perobahan komposisi makanan sesuai klinis pasien

- Diet lambung 1 - Diet lambung 2 - Diet lambung 3 - Diet lambung 44. Rute pemberian makanan: - SO oleh DPJP - per. Os - intravena - NGT

RENCANA PEMULANGAN 1. Identifikasi kebutuhan di rumah. √ - Oleh DPJP - Tidak perlu

1

CLINICAL PATHWAY DEMAM BERDARAH

DENGUE dewasa

- Perlu: a. Perawat khusus b. Kursi roda c. Dll: Ditulis ...........................................2. Rencana transportasi: √ - Oleh DPJP - Mobil sendiri - Pakai ambulans rumah sakit - Taksi

STANDING ORDER /SO PEMASANGAN IV. LINE 1. Edukasi dan order pemasangan infus - Oleh DPJP, atau dokter jaga

2. Informasi tentang pemasangan IV line √ - Oleh perawat3. Pemasangan IV line - Sesuai SPO, oleh perawat4. Pemberian cairan infus - sesuai dengan instruksi DPJP

- Ringer laktat- Nacl 0.9 %- Jenis cairan lain, ditulis:

a.b.c..

TERAPI Obat antipiretik tablet Diberikan atas indikasi1. Paracetamol, 3 – 4 x 1 tab pc ATAU √ √ √ √ √ √ √ 1. SO oleh DPJP atau dokter

jaga ruangan/emergensi2. Dapat menggunakan obat generik atau non generik3. Lama hari pemberian sesuai klinis4. Obat dihentikan oleh DPJP

2. Ibuprofen 2 x 1 tab √ √ √ √ √ √ √

Obat anti piretik intra vena Diberikan atas indikasiParacetamol intravena 3x1 gr √ √ 1. SO oleh DPJP atau dokter jaga

ruangan/emergensi2. Dapat menggunakan obat generik atau non generik3. Lama hari pemberian sesuai klinis.4. Obat dihentikan oleh DPJP

Obat lambung tablet Diberikan atas indikasi1. Golongan PPI, dosis sesuai 1. SO oleh DPJP, dokter jaga

ruangan/emergensi.2. Dapat menggunakan obat

generik atau non generik.3. Lama hari pemberian sesuai klinis

pasien.4. Obat dihentikan oleh DPJP

- Omeprazole, atau √ √ √ √ √ - Lansoprazole, atau √ √ √ √ √ - Pantoprazole, atau √ √ √ √ √ - Esomeprazole, atau √ √ √ √ √ - Rabeprazole √ √ √ √ √2. H2 antagonis. - Ranitidin 2 x 1 tab √ √ √ √ √3. Antacida tab/syr 3 x 1 tab/C √ √ √ √ √4. Sukralfat tab / syr 3 x 1 tab/C √ √ √ √ √Obat lambung Injeksi, dosis sesuai Diberikan atas indikasi1. Ranitidin intravena atau √ √ √ √ √ 1. SO oleh DPJP, dokter jaga

ruangan/emergensi2. Dapat menggunakan obat

generik atau non generik3. Lama hari pemberian tergantung 4. klinis5. Penghentian obat oleh DPJP

2. Lansoprazole intravena, atau √ √ √ √ √3. Pantoprazole intravena, atau √ √ √ √ √4. Esomeprazole intravena, atau √ √ √ √ √5. Rabeprazole intravena √ √ √ √ √

Obat anti emetik tablet Diberikan sesuai indikasi1. Domperidone 3 x 1 tab, atau √ √ √ √ √ √ √ 1. SO oleh DPJP atau dokter jaga

ruangan/emergensi.2. Dapat menggunakan obat

generik atau non generik3. Lama hari pemberian tergantung

klinis.

2. Ondansetron 3 x 1 tab, atau √ √ √ √ √ √ √3. Metochlorpramide 3 x 1 tab. √ √ √ √ √ √ √

4. Obat dihentikanoleh DPJP.

2

Obat anti emetik intravena, dosis sesuai Diberikan atas indikasi1. Ondansetron intravena, atau √ √ √ √ √ 1. SO DPJP atau dokter jaga

ruangan/emergensi2. Dapat menggunakan obat

generik atau non generik3. Lama hari pemberian tergantung

klinis4. Penghentian obat oleh DPJP.

2. Granisetron intravena, atau √ √ √ √ √3. Metochlorpramide intrravena √ √ √ √ √

Steroid injeksi, dosis sesuai Diberikan atas indikasi1. Methyl prednisolon intravena, atau 1. SO oleh DPJP atau dokter jaga

ruangan/emergensi2. Dapat menggunakan obat

generik atau non generik3. Lama hari pemberian sesuai klinis4. Penghentian obat oleh DPJP

2. Dexamethasone intravena √ √ √ √ √

Obat lain, dosis sesuai Diberikan atas indikasi1. Gol immuno modulator ditulis

............................................√ √ √ √ √ √ √ - SO oleh DPJP atau dokter jaga

ruangan/emergensi- Lama hari pemberian sesuai klinis- Obat dihentikan oleh DPJP

2. Obat lain, ditulis Diberikan atas indikasia. - SO oleh DPJP atau dokter jaga

ruangan/emergensi- Dapat menggunakan obat generik atau non generik- Lama hari pemberian sesuai klinis- Obat dihentikan oleh DPJP

b.c.d.e.

Transfusi darah Diberikan atas indikasi- SO oleh DPJP, atau dokter jaga ruangan/emergensi, termasuk disini penentuan komponen darah yang akan diberikan, dan jumlah kolf yang diberikan

1. PRC

2. Trombosit

3. Plasma pheresis

4. Komponen lain, ditulis a. b.

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

3

1 2 3 4 5 6 7REHABILITASI 1. Tirah baring √ √ √ √ √ - Informasi diberikan oleh

DPJP atau dokter jaga ruangan /emeregensi atau perawat.

2. Mobilisasi di tempat tidur √ √ √ √ √ - Idem, sesuai klinis3. Aktifitas harian mandiri √ √ √ √ √ √ √ - Idem sesuai klinis4. Oleh fisioterapist √ √ √ √ √ √ √ - Atas indikasi

ASUHAN KEPERAWATAN oleh petugas perawat

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital (tensi/nadi/suhu/nafas/warna kulit & kesadaran)

- Koordinasi dengan DPJP atau dokter jaga ruangan

2. Evaluasi produksi urin - Koordinasi dengan DPJP atau dokter jaga ruangan

3. Pola Bab/bak (warna) - Koordinasi dengan DPJP atau dokter jaga ruangan

4. Intake (makan/minum) - Koordinasi dengan DPJP atau dokter jaga ruangan dan petugas gizi

5. Pola tidur - Koordinasi dengan DPJP atau dokter jaga ruangan

6. Penilaian lainnya - Informasi kepada DPJP - Mual/muntah atau dokter jaga bila

ada kelainan - Sakit perut - Sesak napas - Sesak - Dan lain-lain, ditulis a. b. c.

ASUHAN FARMASI oleh petugas farmasi

1. Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √2. Pemantauan efek terapeutik obat. √ √ √ √ √ √ √3. Pemantauan efek samping obat √ √ √ √ √ √ √

ASUHAN DOKTER JAGA 1. Penilaian/pemeriksaan tanda vital kesadaran/tensi/nadi/suhu/nafas/warna kulit)

√√

√

√

√

√

√

√

- Dilakukan bila DPJP tidak berada ditempat atau atas permintaan perawat- Koordinasi dengan DPJP

2. Pola makan/minum √

3. BAB4. BAK5. Ada kegawat-daruratan6. Menuliskan resep bila:

- Panas - Mual/muntah - Sesak - Dan lain-lain, ditulis: a. b. c.7. Menilai dan konfirmasi hasil laboratorium/penunjang medis lain

8. Monitoring komplikasi, bila ada ditulis: a. b.

ASUHAN DPJP 1. Perkembangan penyakit. √

2. Terapi √ √ √ √ √ √ √3. Informasi kepada pasien dan atau keluarga mengenai penyakit dan hasil pemeriksaan penunjang

√

4. Komplikasi penyakit, bila ada ditulis: √

4

a.b.c.

HASIL KLINIS 1. Pasien bebas gejala dan keluhan - Lama hari perawatan bisa bervariasi

2. Pasien pulih dari penyakit tanpa mengalami komplikasi

3. Tidak ada perpanjangan hari rawat

PERSIAPAN PASIEN PULANG 1. Pasien bebas gejala. - Lama hari perawatan bisa bervariasi2. Pemberian obat pulang atas indikasi

3. Tentukan hari kontrol

Ditetapkan di Bandung 29 Juli 2015Direktur RS. Advent Bandung

(Dr. Roy Sarumpaet Sp. THT. KL) NIK. 01131530

5