NAMA :NIM :

NO KRITERIASKOR

0 1 2 3

1

Membina sambung rasaa. Memperlihatkan kontak mata secara wajarb. Menyapa dengan sopanc. Mempersilakan duduk dengan yang baik dan sopand. Menunjukkan sikap tubuh (posisi, cara duduk) yang baik dan sopane. berpakaian sopan

2

Menanyakan identitas pasien Menanyakan nama (menggunakan namanya dalam sapaan kepada pasien), umur, alamat-(harus di awal) dan identitas lain pasien yang relevan.

3 Menanyakan dan memastikan keluhan utama

4

Menggali riwayat penyakit sekaranga. Menanyakan kapan dan lamanya penyakit (onset dan durasi penyakitb. Menanyakan letak keluhan dan perjalanan penyakit (lokasi, kualitas, kuantitas,

frekuensi, faktor yang memperberat atau meringankan keluhan)c. Menanyakan akibat penyakit/keluhan dan riwayat pengobatan sebelumnya

(perjalanan penyakit)

5

Menggali riwayat penyakit dahulua. Menanyakan keluhan atau penyakit sejenis yang dulu pernah dideritab. Menanyakan penyakit lain yang dulu [pernah diderita dan sesuai/berhubungan

dengan kemungkinan diagnosis atau diagnosis bandingc. Menanyakan riwayat kesehatan yang berhubungan dari riwayat rawat inap

6

Menggali riwayat penyakit keluargaa. Menanyakan apakah ada anggota keluarga pasien yang menderita

keluhan/penyakit yang serupa/yang sama (relevan dengan masalah atau keluhan

b. Menanyakan apakah ada penyakit dalam keluarga yang sifatnya diturunkan

7

Menggali informasi tentang kondisi kesehatan lingkungan tempat tinggal pasiena. Menanyakan apakah ada orang di sekitar tempat tinggal pasien yang

menderita keluhan atau penyakit serupab. Menanyakan kebiasaan dan lingkungan tempat tinggal pasien jika berperan

dalam timbulnya keluhan/penyakit pasien

8Melakukan anamnesis system Menanyaan fungsi fisiologis yang terganggu dari sistem lain dan sistematis (8 sistem)

9 Melakukan cross check atas jawaban yang diberikan oleh pasien atau Pengantarnya (pada heteroanamnesis)

10 Mencatat dan merangkum data hasil anamnesis secara sistematis

Jumlah Skor 22

Skor 0 : Tidak dilakukanSkor 1 : Dilakukan dengan salahSkor 2 : Dilakukan tetapi kurang sempurnaSkor 3 : Dilakukan dengan sempurna