CHECK LIST

1NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

: 3502211104880003

2 NAMA : RENDRA DHIDHIN, S.Pd

3 a. TEMPAT LAHIR : Ponorogo

b. TANGGAL/BULAN/TAHUN : 11-April-1988

4 a. ALAMAT :Dukuh Sunten Rt 02 Rw 01 Desa Banjarejo Kecamatan Pudak

b. KOTA/PROPINSI : Ponorogo / Jawa Timur

c. KODE POS : 63483

d. NO TELP / HP : 0877 0678 8890

e. ALAMAT E-MAIL : rendrane@yahoo.co.id

5 a. NAMA PERGURUAN TINGGI : IKIP BUDI UTOMO MALANG

b. TAHUN LULUS : 2010

c. IPK : 3.05

d. NOMOR IJASAH : 9202/IKIP-BU/05.I/2011

6 a. FORMASI YANG DILAMAR : Guru Penjaskes SD

b. KODE FORMASI : 1002022

c. KODE PENDIDIKAN : 5110968

*

HASIL PENELITIAN BERKAS

:

:

*

NOMOR PESERTA :

*KOREKTOR PELAMAR

RENDRA DHIDHIN, S.Pd

Keterangan :

tanda * tidak di isi

1

……………., Oktober 2013

KepadaYth. Bapak Bupati Magetan

Di M A G E T A N

Perihal : Permohonan Pekerjaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : ...........................................................................................

Tempat dan Tanggal lahir : ...........................................................................................

Usia : ….....tahun ………… bulan

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Status : Kawin / Belum kawin / Janda / Duda ( tulis yang sesuai )

Pendidikan : ...........................................................................................

Jabatan yang dilamar : ...........................................................................................

Kode Jabatan : ...........................................................................................

Kode Pendidikan : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Nomor telepon / HP : ...........................................................................................

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Magetan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 X 4 cm ( rangkap 4 )2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( rangkap 1 )3. Fotocopy sah Ijasah dan Transkrip ( rangkap 1 )4. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila di terima CPNS

bermaterai Rp. 6.000,-( rangkap 1 )

5. Fotocopy sah Akta Mengajar ( rangkap 1 )(khusus bagi pelamar jabatan guru yang aktanya terpisah)

6. Fotocopy sah SK Pengangkatan/Kontrak Kerja pertama s/d terakhir ( rangkap 1 )(khusus bagi pelamar yang berusia di atas 35 tahun s/d 40 tahun)

7. Surat Keterangan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang secara terus-menerus

( rangkap 1 )

(khusus bagi pelamar yang berusia di atas 35 tahun s/d 40 tahun8. Amplop Balasan

Besar harapan saya agar Bapak Bupati dapatnya mempertimbangkan lamaran saya ini dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd

(NAMA LENGKAP PELAMAR)

2

- CONTOH LAMARAN- DITULIS TANGAN SENDIRI DENGAN TINTA HITAM- USIA TERHITUNG S/D 1 JANUARI 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ...........................................................................................

Tempat dan Tanggal lahir : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

Agama : ...........................................................................................

Pendidikan : ...........................................................................................

Jabatan yang dilamar : ...........................................................................................

Alamat KTP : ...........................................................................................

dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS Formasi Pelamar Umum Tahun 2013 di Pemerintah Kabupaten Magetan setelah dinyatakan lulus ujian akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan pada Kas Pemerintah Kabupaten Magetan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

…………………, Oktober 2013

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( …………………………………………)

3