checklist csms
DESCRIPTION
Form CSMSTRANSCRIPT
Nama Perusahaan : Jenis Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan : Tanggal penilaian :
I II III No 1234
* Reward/punishment
10-45
INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT Fatality Hitam Kejadian Berdampak Besar -60Kejadian Berdampak Sedang -60
35%
ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai Akhir Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%
Sign : Sign : Sign :
Wakil Kontraktor: Nama : Jabatan : Tanggal :
Pengawas Pekerjaan Pertamina : Nama : Jabatan : Tanggal :
Jabatan : Tanggal :
Hasil Penilaian Akhir :
* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS
Keterangan
• ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS
HASIL EVALUASI AKHIR CSMS
Pengawas Safety Pertamina : Nama :
KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) 15%Total Nilai Akhir
Inspeksi HSE 30%Program HSE
Nama Perusahaan : Jenis Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan : Tanggal penilaian :
I II III No 1234
* Reward/punishment
10-45
Fatality Hitam
HASIL EVALUASI SEMENTARA CSMS
INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT
Kejadian Berdampak Besar -60Kejadian Berdampak Sedang -60
ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai Akhir Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%Inspeksi HSE 30%Program HSE 35%KPI Kontraktor (Evaluasi HSE Performance) 15%
Total Nilai Akhir
Hasil Penilaian Akhir : Keterangan
* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS • ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS
Wakil Kontraktor: Pengawas Pekerjaan Pertamina : Pengawas Safety Pertamina : Nama : Nama : Nama :
Sign : Sign : Sign :
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
No Ya Tidak Tidak Perlu Catatan
a. Apakah penerapan HSE sudah masuk dalam rencanakerja pekerjaan kontraktor tersebut?
a. Apakah semua pekerjaan kritis telah terdefinisi dandianalisa dengan jelas ?
b. Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudahdibahas bersama kontraktor sebelum dimulainyapekerjaan?
c. Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang tepat mulaidari mobilization hingga demobilization dengan mitigasimencakup : peralatan / material yang digunakan,pelatihan / pembinaaan / sertifikasi, prosedur, perizinan,pengukuran, APD, fire protection, dll?
a. Seluruh pekerja telah memahami tentang prosedurkeadaan darurat di lokasi pekerjaan kontrak?
a. HSE meeting sebelum pelaksanaan pekerjaan?b. Rencana pelaksanaan HSE meeting selama
pelaksanaan pekerjaan?c. Jadual HSE talk / briefing selama pelaksanaan
pekerjaan?d. Menyiapkan HSE sign, poster / banner / spanduk?e. Menyiapkan nomor telpon penting yang bisa dihubungi
bila terjadi keadaan darurat?
a. Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja aman?b. Seluruh pekerja sudah dinyatakan sehat oleh RS /
Puskesmas / dokter?
a. Kontraktor memiliki sanksi terhadap pelanggaran APD?b. Kontraktor memiliki rencana tindak lanjut temuan
inspeksi / audit HSE?
7.1.a. P3K?b. JHSEA pekerjaan tersebut?c. Cara memadamkan api?d. Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja?e. Keadaan darurat?f. HSE Policy & Objective Contractor terhadap pekerjaan
tersebut?g. Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?h. MSDS material yang digunakan?i. Minuman keras & obat terlarang?j. Pesawat angkat & angkut?k. Pekerjaan critical (listrik, ruang terbatas, dll)?
7.2. Pekerja telah memiliki sertifikasi untuk pekerjaanyang diharuskan bersertifikasi?
7.3. Kontraktor telah mengevaluasi pemahamanpekerjanya terkait subject training diatas?
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :
Tindaklanjut Temuan HSE
7 Pelatihan / induction HSE telah diberikan kepada seluruh pekerjaSubject pelatihan meliputi :
3 Rencana tanggap darurat & prosedur emergency
4 HSE Communication & promotion
5 Perizinan
6
CHECK LIST PRE JOB ACTIVITY
Pokok Bahasan
1 Work plan (Rencana Kerja)
2 Potensi bahaya
a. HSE performance indicator telah disepakati oleh pihakkontraktor & Pertamina?
b. HSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaantersebut telah tersedia?
a. Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi HSE sebelumpelaksanaan pekerjaan?
b. Jadual inspeksi HSE rutin selama pelaksanaanpekerjaan?
c. Jadual inspeksi management terhadap aspek HSEselama pelaksanaa pekerjaan?
d. Check list inspeksi HSE telah tersedia?
a. Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakaitelah lulus inspeksi HSE?
b. Apakah perlengkapan material handling danprosedurnya telah tersedia?
c. Kontraktor menyediakan APD kepada seluruh pekerjayang disyaratkan?
d. Material yang digunakan memiliki MSDS (MaterialSafety Data Sheet)?
e. Perlengkapan P3K telah sesuai standard & cukuptersedia?
f. Menyediakan peralatan untuk mengelola limbah /sampah hasil pekerjaan?
a. Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden,accident & investigasi?
b. Kontraktor memiliki jadual pelaporan kinerja HSE kePertamina?
a. Personil pengawas HSE Kontraktor telah tersedia?b. Personel HSE memiliki wewenang untuk melakukan
perbaikan penerapan HSE?c. Personil HSE memiliki kompetensi terhadap aspek HSE
& paham tanggung jawabnya?
% Total Nilai = "Ya" x 100% = x 100% = "Ya" + "Tidak"
Auditee,Wakil perusahaan
( )
Nama Tanda TanganVerifikator
Jumlah
8
10
9 Inspeksi / Audit HSE
Komitment management Kontraktor
Peralatan / material
11 Pelaporan HSE
12 Personil HSE Kontraktor
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :
No Pokok Bahasan Perlu Tidak Perlu
Nilai Maksimal Nilai Aktual Catatan
1 Kepatuhan penggunaan APD 52 Penerapan HSE Sign 43 Personil HSE Kontraktor yang memastikan
pekerjaan dilakukan dengan selamat3
4 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor 25 Seluruh pekerja kontraktor telah memahami tentang
prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaankontrak
2
6 Kontraktor menyediakan peralatan pencegahan danpenanggulangan kebakaran / emergency condition
2
7 Pengelolaan & Penanganan limbah B3 58 Kebersihan & kerapihan lokasi kerja 49 Pengelolaan sampah / material bekas 4
10 Penanganan terhadap Material (chemical, gas, dll) 511 Kontraktor memiliki surat ijin kerja aman yang masih
berlaku4
12 Tidak merokok dilokasi yang tidak diperbolehkan 413 Tidak membawa / mengkonsumsi minuman / obat-
obatan terlarang & senjata yang dilarang dilokasikerja
4
14 Penerangan di lokasi kerja 415 Keselamatan listrik 516 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi 417 Keselamatan mekanis (perkakas mesin & tangan) :
grinding, cutting, bor, dll5
18 Ventilasi udara 319 Keselamatan gas bertekanan 520 Keselamatan pekerjaan menggunakan api
(Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll)5
21 Keselamatan di ruangTerbatas 522 Keselamatan bekerja diketinggian (> 2m) : Tangga,
Scaffolding, gondola, dll5
23 Pekerjaan penggalian yang aman 524 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman 525 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman 5
104
% Total Nilai = Nilai aktual x 100% = x 100% = Nilai maksimum item yang dinilai
Auditee,Wakil perusahaan
( )
CHECK LIST INSPEKSI HSE
NILAI TOTAL
VerifikatorNama Tanda Tangan
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :
No Pokok Bahasan Perlu Tidak Perlu
Nilai Maksimal Nilai Aktual Catatan
1 Penerapan Mitigasi JHSEA 32 HSE Meeting (sesuai schedule) 33 HSE Talk / briefing (sesuai schedule) 34 HSE Training / Induction (sesuai schedule) 35 Pelaporan Penerapan HSE ke Pertamina (sesuai
schedule)3
6 Inspeksi aspek HSE secara rutin oleh levelpelaksana (mulai dari Pre mobilization hinggamobilization)
3
7 Inspeksi aspek HSE oleh Management kontraktor 38 Incident / accident reporting 39 Investigation report 3
10 Pekerja paham terhadap HSE Policy & Objectivepekerjaan tersebut
3
11 Pemeriksaan kesehatan 312 Tindak lanjut temuan 4
37
% Total Nilai = Nilai aktual x 100% = x 100% = Nilai maksimum item yang dinilai
Auditee,Wakil perusahaan
( )
CHECK LIST PROGRAM HSE
NILAI TOTAL
VerifikatorNama Tanda Tangan