chapter ii 10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 MENOPAUSE

2.1.1 Definisi Menopause

Menopause menurut WHO didefinisikan sebagai berarti

berhentinya siklus menstruasi untuk selamanya bagi wanita yang

sebelumnya mengalami menstruasi sebagi akibat dari hilangnya aktivitas

folikel ovarium.21 Menopause diartikan sebagai tidak dijumpainya

menstruasi selama 12 bulan berturut-turut dimana ovarium secara

progresif telah gagal dalam memproduksi estrogen.22 Jumlah folikel yang

mengalami atresia terus meningkat, hingga pada suatu ketika tidak

tersedia lagi folikel yang cukup.23

Menopause berasal dari bahasa yunani yaitu men (month) dan

pausis (cessation).

Masa peralihan antara siklus ovarium yang normal

menuju kemunduran fungsi ovarium disebut sebagai masa

perimenopause.

Produksi estrogen berkurang dan haid tidak terjadi lagi. Setelah

memasuki usia menopause selalu ditemukan kadar FSH yang tinggi (>35

mIU/ml). Pada awal menopause kadang-kadang kadar estrogen rendah.

Bila seorang wanita tidak haid selama 12 bulan dan dijumpai kadar FSH

>35 mIU/ml dan kadar estradiol < 30 pg/ml, maka wanita tersebut dapat

dikatakan telah mengalami menopause.

24

23

Universitas Sumatera Utara

2.1.2 Fase Klimakterium

Fase Klimakterium terbagi dalam beberapa fase:

A. Pramenopause

23

Pramenopause adalah masa sekitar usia 40 tahun dengan

dimulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit, atau

banyak, yang kadang-kadang disertai dengan rasa nyeri. Pada wanita

tertentu telah muncul keluhan vasomotorik atau keluhan sindroma

prahaid. Dari hasil analisis hormonal dapat ditemukan kadar FSH dan

estrogen yang tinggi atau normal. Kadar FSH yang tinggi dapat

mengakibatkan terjadinya stimulasi ovarium yang berlebihan sehingga

kadang-kadang dijumpai kadar estrogen yang sangat tinggi. Keluhan yang

muncul pada fase premenopause ini ternyata dapat terjadi baik pada

keadaan sistem hormon yang normal maupun tinggi, sedangkan keluhan

yang muncul pasca menopause umumnya disebabkan oleh kadar hormon

yang masih normal maupun tinggi, hingga kini belum diketahui.

B. Perimenopause

Perimenopause merupakan masa perubahan antara pramenopuse

dan pascamenopause. Fase ini ditandai dengan siklus haid yang tidak

teratur. Pada kebanyakan wanita siklus haidnya > 38 hari dan sisanya <

18 hari. Sebanyak 40% wanita mengalami siklus haid yang anovulatorik.

Pada sebagian wanita, telah muncul keluhan vasomotorik, atau keluhan

sindrom prahaid. Kadar FSH, LH dan estrogen sangat bervariasi. Disini


juga terlihat bahwa keluhan klimakterik dapat terjadi tidak hanya pada

kadar hormon yang rendah saja

C. Menopause

.

Setelah memasuki usia menopause selalu ditemukan kadar FSH

yang tinggi (>35 mIU/ml). Pada awal menopause kadang-kadang kadar

estrogen rendah. Pada wanita gemuk kadar estrogen biasanya tinggi. Bila

seorang wanita tidak haid selama 12 bulan dan dijumpai kadar FSH >35

mIU/ml dan kadar estradiol < 30 pg/ml, maka wanita tersebut dapat

dikatakan telah mengalami menopause.

D. Pascamenopause

Pasca menopause adalah masa setelah menopause sampai

senium yang dimulai setelah 12 bulan amenorea. Kadar FSH dan LH

sangat tinggi (>35 mIU/ml) dan kadar estrodiol yang rendah

mengakibatkan endometrium menjadi atropi sehingga haid tidak mungkin

terjadi lagi. Namun, pada wanita yang gemuk masih dapat ditemukan

kadar estradiol yang tinggi. Hampir semua wanita pasca menopause

umumnya telah mengalami berbagai macam keluhan yang diakibatkan

oleh rendahnya kadar estrogen.

E. Senium

Seorang wanita disebut senium bila telah memasuki usia pasca

menopause lanjut sampai usia > 65 tahun.


Gambar 1. Fase Klimakterium

20

2.1.3 Patofisiologi Menopause

Pada wanita menopause hilangnya fungsi ovarium secara bertahap

akan menurunkan kemampuannya dalam menjawab rangsangan hormon-

hormon hipofisis untuk menghasilkan hormon steroid. Saat dilahirkan

wanita mempunyai kurang lebih 750.000 folikel primordial. Dengan

meningkatnya usia, jumlah folikel tersebut akan semakin berkurang. Pada

usia 40-44 tahun rata-rata jumlah folikel primordial menurun sampai 8300

buah, yang disebabkan oleh adanya proses ovulasi pada setiap siklus

juga karena adanya apoptosis yaitu proses folikel primordial yang mati

dan terhenti pertumbuhannya. Proses tersebut terjadi terus-menerus


selama kehidupan seorang wanita, hingga pada usia sekitar 50 tahun

fungsi ovarium menjadi sangat menurun. Apabila jumlah folikel mencapai

jumlah yang kritis, maka akan terjadi gangguan sistem pengaturan

hormon yang terjadinya insufisiensi korpus luteum, siklus haid

anovulatorik dan pada akhirnya terjadi oligomenore.

Perubahan-perunahan dalam sistem vaskularisasi ovarium sebagai

akibat proses penuaan dan terjadinya sklerosis pada sistem pembuluh

darah ovarium diperkirakan sebagai penyebab gangguan vaskularisasi

ovarium. Terjadinya proses penuaan dan penurunan fungsi ovarium

menyebabkan ovarium tidak mampu menjawab rangsangan hipofisis

untuk menghasilkan hormon steroid.

20,21

2.1.4. Perubahan Metabolisme Hormonal Pada Menopause

22,23

Pada wanita dengan siklus haid normal, estrogen terbesar adalah

estradiol yang berasal dari ovarium. Disamping estradiol terdapat pula

estron yang berasal dari konversi androstenedion di jaringan perifer.

Selama siklus haid pada masa reproduksi, kadar estradiol berkisar antara

40-80 pg/ml, pada pertengahan fase folikuler berkisar antara 60-100

pg/ml, pada akhir fase folikuler berkisar antara 100-400 pg/ml dan pada

fase luteal berkisar antara 100-200 pg/ml. Kadar rata-rata estradiol selama

siklus haid normal adalah 80 pg/ml sedangkankadar estron berkisar

antara 40-400 pg/ml.

Memasuki masa perimenopause aktivitas folikel dalam ovarium

mulai berkurang. Ketika ovarium tidak menghasilkan ovum dan berhenti

24


memproduksi estradiol, kelenjar hipofise berusaha merangsang ovarium

untuk menghasilkan estrogen, sehingga terjadi peningkatan produksi FSH.

Terdapat peningkatan 10-20 kali lipat pada kadar FSH dan 3 kali lipat

pada kadar LH, yang mencapai kadar maksimal 1-3 tahun setelah

menopause. Peningkatan kadar FSH dan LH saat ini dalam kehidupan

adalah bukti dari terjadinya kegagalan ovarium. Meskipun perubahan ini

mulai terjadi 3 tahun sebelum menopause, penurunan produksi estrogen

oleh ovarium baru tampak sekitar 6 bulan sebelum menopause. Pada

pasca menopause kadar LH dan FSH meningkat, FSH biasanya akan

lebih tinggi dari LH sehingga rasio FSH/LH menjadi lebih besar dari satu.

Hal ini disebabkan oleh hilangnya mekanisme umpan balik negatif dari

steroid ovarium dan inhibin terhadap pelepasan gonadotropin. Diagnosis

menopause dapat ditegakkan bila kadar FSH lebih dari 30 mIU/ml.

Kadar estradiol pada wanita pascamenopause lebih rendah

dibandingkan dengan wanita usai reproduksi pada setiap fase dari siklus

haidnya. Pada wanita pascsamenopause estradiol dan estron berasal dari

konversi androgen adrenal di hati, ginjal, otak, kelenjar adrenal, dan

jaringan adipose. Proses aromatisasi yang terjadi di perifer berhubungan

dengan berat badan wanita. Wanita yang gemuk mempunyai kadar

estrogen yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita kurus karena

meningkatnya aromatisasi perifer. Kadar estradiol sirkulasi setelah

menopause adalah sekitar 10-20 pg / mL, yang sebagian besar berasal

dari konversi perifer dari estrone, yang pada gilirannya terutama berasal

22,24


dari konversi perifer dari androstenedione. Kadar estrone sirkulasi pada

wanita menopause lebih tinggi dari estradiol, sekitar 30-70 pg / mL. Rata-

rata tingkat produksi estrogen pascamenopause adalah sekitar 45μg/24

jam, hampir semua, namun tidak semua, karena estrogen berasal dari

konversi perifer dari androgen. Rasio androgen / estrogen berubah drastis

setelah menopause karena penurunan yang lebih tajam dalam estrogen,

dan terjadinya hirsutisme ringan adalah umum, yang mencerminkan

pergeseran yang bermakna dalam rasio hormon.

Ovarium mengeluarkan terutama androstenedion dan testosteron.

Setelah menopause, kadar sirkulasi androstenedion adalah sekitar satu-

setengah dari yang terlihat sebelum menopause. Sebagian besar

androstenedion menopause ini berasal dari kelenjar adrenal, dengan

hanya sejumlah kecil yang dikeluarkan dari ovarium, meskipun

androstenedion adalah steroid utama yang disekresi oleh ovarium

pascamenopause. Dehydroepiandrosterone ( DHA ) dan sulfat-nya

(DHAS), yang berasal dari kelenjar adrenal, menurun tajam dengan

penuaan, dalam dekade setelah menopause kadar sirkulasi DHA dimana

kadarnya adalah menurun sampai 70 % dan kadar DHAS menurun

sampai 74 % dibandingkan kadar dalam kehidupan masa reproduksi.

23,24

Produksi testosteron menurun sekitar 25 % setelah menopause,

tetapi ovarium pada masa pascamenopause mensekresikan lebih lebih

banyak testosterone dibandingkan dengan ovarium pada masa

premoenopause dimana hal ini setidaknya terjadi pada tahun-tahun

23,24


pertama periode pascamenopause . Dengan hilangnya folikel dan

estrogen, gonadotropin yang tinggi mendorong jaringan di ovarium yang

tersisa ke level peningkatan sekresi testosteron. Supresi gonadotropin

dengan pengobatan agonis atau antagonis gonadotropin - releasing

hormone (GnRH) pada wannita pascamenopause menghasilkan

penurunan yang signifikan dalam kadar testosteron yang bersirkulasi,

yang menunjukkan ovarium menopause tergantung gonadotropin. Jumlah

testosteron total yang dihasilkan setelah menopause, bagaimanapun,

menurun karena jumlah sumber utama, konversi perifer dari

androstenedion, berkurang. Kadar androstenedion sirkulasi

pascamenopause awal menurun sekitar 62 % dari kehidupan dewasa

muda. Penurunan kadar sirkulasi testosteron menopause tidak besar, dari

tidak ada perubahan pada banyak wanita hingga sebanyak 15 % pada

wanita lainnya. Dalam sebuah penelitian longitudinal yang sangat baik di

Australia dari 5 tahun sebelum menopause hingga 7 tahun setelah

menopause, kadar sirkulasi testosteron tidak berubah. Memang, karena

penurunan hormon seks yang mengikat globulin, penelitian Australia

menghitung suatu peningkatan dalam androgen bebas. Selanjutnya pada

masa pascamenopause, kadar androgen yang beredar hampir semua,

namun tidak semua, berasal dari kelenjar adrenal. Sebuah penelitian yang

cermat bisa mendeteksi tidak adanya androgen sirkulasi pada wanita

pascamenopause ( rata-rata 12 tahun setelah menopause ) dengan


insufisiensi adrenal lengkap, dan tidak ada testosteron atau

androstenedion intraovarium.

Dengan bertambahnya usia menopause, penurunan dapat diukur

dalam kadar dehydroepiandrosterone sulfate ( DHAS ) dan

dehydroepiandrosterone (DHA) sirkulasi, sedangkan kadar

androstenedion, testosteron, dan estrogen sirkulasi pascamenopause

tetap relatif konstan.

24

Singkatnya, gejala yang sering terlihat dan terkait dengan

penurunan kompetensi folikel ovarium dan kemudian hilangnya estrogen

dalam masa klimakterik yaitu:

• Gangguan dalam pola menstruasi, termasuk anovulasi dan penurunan

fertilitas, penurunan aliran atau hipermenorrhea, frekuensi menstruasi

tidak teratur, dan kemudian, akhirnya, amenore.

24

• Ketidakstabilan vasomotor ( hot flushes dan berkeringat ).

• Kondisi atrofik: atrofi epitel vagina, pembentukan karunkel uretra,

dispareunia dan pruritus karena atrofi vulva, introitus, dan vagina, atrofi

kulit umum, kesulitan berkemih seperti urgensi dan uretritis abakterial

dan sistitis.

• Masalah kesehatan akibat kekurangan estrogen jangka panjang:

konsekuensi dari osteoporosis dan penyakit kardiovaskular.


Gambar 2. Perubahan hormonal pada masa menopause

Tabel.1 Kadar hormon pada Masa Menopause

22

21

Premenopuse Postmenopause

Estradiol 40-400 pg/ml 10-20 pg/ml

Estrone 30-200 pg/ml 30-70 pg/ml

Testosterone 20-80 ng/ml 15-70 ng/ml

Androstenedione 60-300 ng/ml 30-150 ng/ml


2.1.5 Diagnosis

2.1.5.1 Usia

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan usia, yaitu usia antara 40-

65 tahun. Setelah itu perlu ditanyakan pola haid pada wanita tersebut

untuk mengetahui apakah wanita tersebut berada pada usia

premenopause, perimenopause menopause, atau pascamenopause.

Kemudian tanyakan keluhan yang muncul. Keluhan yang paling pertama

dirasakan adalah keluhan vasomotorik. Keluhan ini dapat muncul

premenopause, perimenopause, menopause, atau pascamenopause.

Berat ringannya keluhan berbeda-beda pada setiap wanita. Keluhan

vasomotorik tampil berupa semburan panas (hot flushes) yang dirasakan

mulai dari bagian dada menjalar ke leher dan kepala. Kulit didaerah-

daerah tersebut terlihat kemerahan. Segera setelah timbul semburan

panas daerah yang terkena semburan tersebut mengeluarkan banyak

keringat. Pasien mengeluh jantung berdebar-debar, sakit kepala dan

perasaan kurang nyaman. Pasien ingin selalu berada ditempat dingin.

Frekuensi kemunculan semburan panas perharinya sangat berbeda.

Sebanyak 70% wanita mengalami semburan panas satu tahun setelah

menopause dan 5 tahun setelah menopause hanya 25% yang

mengalaminya. Pada wanita dengan menopause prekoks, kejadian

semburan panas cukup tinggi, yaitu 70-90%.

Semburan panas akan diperberat dengan adanya stress, alkohol,

kopi, makanan dan minuman panas. Semburan panas dapat juga terjadi

23


akibat reaksi alergi dan pada keadaan hipotiroid. Selain itu, obat-obat

tertentu seperti insulin, niasin, nifedipine dan antiestrogen dapat juga

menyebabkan semburan panas.

Keluhan lain adalah keluhan psikologik berupa perasaan takut,

gelisah, mudah tersinggung, lekas marah, sulit berkonsentrasi, perubahan

perilaku, depresi dan gangguan libido. Pada sistem urogenital muncul

keluhan nyeri senggama, vagina kering, keputihan dan infeksi. Kulit

menjadi kering dan menipis, gatal, keriput. Muncul keluhan oral

discomfort, berupa mulut kering yang persisten dan rasa terbakar atau

panas. Dalam jangka panjang dampak kekurangan estrogen adalah

meningkatnya kejadian osteoporosis, demensia, penyakit jantung koroner,

stroke dan kanker usus besar.

23

Perlu ditekankan bahwa banyak wanita yang memasuki usia

menopause tidak mengalami keluhan apapun. Meskipun mereka

mengalami keluhan, dampak jangka panjang dari kekurangan estrogen

adalah timbulnya osteoporosis yang meningkatkan kejadian patah tulang,

penyakit jantung koroner, demensia, stroke dan kanker usus besar.

23

2.1.5.2 Pemeriksaan Laboratorium

21

Pemeriksaan hormon FSH, LH dan estradiol tidaklah mutlak. Dari

usia dan keluhan yang muncul, diagnosis sudah dapat ditegakkan. Bila

pasien tidak mendapat haid dalam > 6 bulan, maka pada umumnya kadar

FSH dan LH tinggi, sedangkan kadar estrdiol sudah rendah. Nalisis

hormonal baru dilakukan bila keluhan yang muncul belum tentu akibat


kekurangan estrogen. Pada usia pra dan perimenopause, hormon yang

diperiksa adalah FSH, LH dan estradiol. Tidak jarang pada keadaan

seperti ini ditemukan FSH, LH dan estradiol tinggi, namun pasien telah

ada keluhan. Keluhan vasomotorik sering ditemukan pada keadaan

estrogen tinggi. Meskipun kadar estrogen tinggi, pengobatan tetap

diberikan karena pasien telah memiliki keluhan. Pada keadaan seperti ini

dianjurkan pemeriksaan T3,T4 dan TSH karena baik hipertiroid maupun

hipotiroid dapat menimbulkan keluhan yang menyrupai kelhan klimakterik.

Bila ternyata kadar T3,T4 dan TSH normal, maka kemungkinan besar

terjadi fluktuasi estradiol dalam darah. Pada wanita seperti itu dapat

dicoba pemberian terapi sulih hormon untuk satu bulan dulu dan

kemudian dihentikan. Kemudian tanyakan kepada pasien, apakah keluhan

sudah hilang atau belum. Pada wanita pascamenopause atau menopause

prekoks cukup diperiksa kadar FSH dan Estradiol (E2) darah dan FSH

biasanya > 35 mIU/ml dan kadar estradiol sudah berada <30 pg/ml.

2.1.6 KELUHAN WANITA MENOPAUSE

23

Menopause, terhentinya menstruasi secara permanen terjadi pada

usia rata-rata 51 tahun. Meskipun terjadi peningkatan besar dalam

harapan hidup perempuan, usia saat menopause tetap sangat konstan.

Seorang wanita di Amerika Serikat saat ini akan hidup sekitar 30 tahun,

atau lebih dari sepertiga hidupnya, di luar keadaan menopause. Setelah

menopause, ovarium berhenti untuk memproduksi sejumlah besar

estrogen, sehingga gejala dan penyakit yang berhubungan dengan


defisiensi estrogen adalah hal yang penting untuk kesehatan

perempuan.26

Usia saat menopause tampaknya ditentukan secara genetik dan

tidak dipengaruhi oleh ras, status sosial ekonomi, usia saat menarche,

atau jumlah ovulasi sebelumnya. Faktor-faktor yang berbahaya bagi

ovarium sering mengakibatkan usia dini dari menopause, perempuan

yang merokok mengalami menopause lebih awal, seperti halnya juga

pada perempuan yang terpapar kemoterapi atau radiasi panggul. Wanita

yang telah menjalani operasi pada indung telur mereka, atau pernah

menjalani histerektomi, walaupun tanpa pengangkatan indung telur

mereka, mungkin juga mengalami menopause dini. Kegagalan ovarium

prematur, yang didefinisikan sebagai menopause sebelum usia 40 tahun,

terjadi pada sekitar 1% dari wanita. Ini mungkin terjadi secara idiopatik

atau berhubungan dengan paparan racun, kelainan kromosom, atau

gangguan autoimun.26

Meskipun menopause dikaitkan dengan perubahan hormon pada

hipotalamus dan hipofisis yang mengatur siklus menstruasi, menopause

bukanlah peristiwa sentral, tetapi kegagalan ovarium lebih utama. Pada

tingkat ovarium, ada deplesi folikel ovarium, kemungkinan besar sekunder

untuk apoptosis atau kematian sel terprogram. Ovarium tidak lagi mampu

merespon hormon hipofisis, follicle-stimulating hormone (FSH), dan

luteinizing hormone (LH), dan produksi dari estrogen dan progesteron

terhenti.26


Beberapa sistem penilaian telah dikembangkan untuk

menggambarkan banyak perubahan yang mencakup transisi dari

kehidupan reproduksi postmenopause. Tahun-tahun reproduksi akhir

ditandai dengan siklus menstruasi biasa yang terkait dengan peningkatan

FSH. Masa transisi menopause ditandai dengan peningkatan kadar FSH

yang terkait dengan siklus menstruasi yang memanjang, sedangkan

periode pascamenopause ditandai dengan amenore. Masa transisi

menopause dimulai dengan siklus menstruasi yang memanjang diikuti

oleh meningkatnya kadar FSH dan berakhir dengan periode menstruasi

terakhir. Menopause didefinisikan sebagai waktu periode menstruasi

terakhir diikuti dengan 12 bulan amenore. Postmenopause

menggambarkan periode setelah menstruasi terakhir.26

Patofisiologi menopause mungkin paling dipahami dengan

mempertimbangkan bahwa ovarium merupakan satu-satunya sumber

oosit, sumber utama dari estrogen dan progesteron, dan sumber utama

dari androgen. Infertilitas disebabkan oleh terjadinya deplesi dari oosit.

Penghentian produksi progesteron oleh ovarium tampaknya tidak memiliki

dampak klinis kecuali untuk peningkatan resiko terjdinya proliferasi

endometrium, hiperplasia, dan kanker yang terkait dengan produksi.26

Keluhan utama pada wanita menopause terutama terkait dengan

terjadinya defisiensi estrogen. Mempelajari efek defisiensi estrogen dan

penggantian pada wanita muda dengan kegagalan ovarium atau obat

yang menekan sintesis estrogen (seperti gonadotropin-releasing hormone


antagonis) membantu untuk membedakan antara efek penuaan dan

defisiensi estrogen.

26

Masalah kesehatan utama wanita menopause termasuk gejala

vasomotor, atrofi urogenital, osteoporosis, penyakit jantung, kanker,

penurunan kognitif, dan masalah seksual. Pilihan untuk penaalaksanaan

wanita menopause telah meningkat pesat sejak terapi hormon (HT)

pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960. Sehubungan dengan

penggunaan hormon, ada banyak pilihan jenis hormon, dosis, dan metode

administrasi. Tidak hanya bentuk-bentuk baru estrogen dan progestin

telah diperkenalkan, tapi cara baru menggabungkan dua hormon yang

tersedia. Selain hormon, selektif modulator reseptor estrogen (SERM) dan

bifosfonat yang tersedia untuk penatalaksanaan.

2.1.6.1 Perubahan Pola Haid

26

Gejala yang paling umum pada wanita perimenopause adalah

perubahan dari pola haid. Lebih dari 90% wanita perimenopause akan

mengalami perubahan dalam siklus haid. Siklus yang memendek antara

2-7 hari sangatlah khas. Sebagai contoh, wanita dengan siklus haid yang

teratur antara 25-35 hari selama usia 20-30 tahun akan mengalami siklus

haid lebih sering terutama disebabkan oleh memendeknya fase folikel.

Siklus haid yang sebelumnya menetap tiap 28 hari akan menjadi siklus 25

atau 26 hari dan pada waktu terjadi perimenopause kejadian oligomenore

meningkat.24,26


Perdarahan yang tidak teratur dapat terjadi karena tidak adekuatnya

fase luteal atau sesudah puncak estradiol yang tidak diikuti ovulasi dan

pembentukan korpus luteum. Pemanjangan siklus mungkin juga terjadi

seperti halnya haid yang tidak teratur.26

Banyak juga wanita yang mengalami perubahan dalam banyaknya

perdarahan. Perdarahan biasanya lebih banyak pada awal

perimenopause yang disebabkan oleh siklus anovulasi. Kemudian menjadi

lebih sedikit. Beberapa wanita dilaporkan mengalami spotting 1 atau 2 hari

segera sebelum haid. Kombinasi dari spotting, siklus haid yang pendek

dan perdarahan yang banyak memberikan kesan secara subjektif wanita

tersebut “selalu berdarah”.

26

Meskipun perdarahan tidak teratur sangat umum dan dianggap

normal selama perimenopause, berat dan lamanya perdarahan atau

perdarahan diantara siklus haid bukanlah hal yang normal. Adanya

perdarahan mengharuskan klinikus untuk melakukan pemeriksaan lebih

lanjut, sepeti biopsi endometrium untuk menegakkan diagnosis, terutama

untuk penderita dengan faktor risiko yang lain untuk terjadinya karsinoma

endometrium seperti oligoovulatoar, obesitas atau riwayat infertilitas.

Untuk kasus-kasus yang dicurigai, sebelum melakukan biopsi, mungkin

berharga bila ditanyakan pada penderita riwayat perdarahan secara

lengkap untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat mengenai pola

perdarahan

.26


Tanda awal dari perimenopause adalah perubahan pada pola

perdarahan haid. Keadaan ini diakibatkan defisiensi atau berfluktuasinya

estrogen dan progesteron. Didapatkan sekitar 33% dari seluruh konsultasi

ginekologi berhubungan dengan perdarahan abnormal, dan meningkat

menjadi 69% pada wanita perimenopause dan postmenopause. Penelitian

klinik pada wanita perimenopause menunjukkan bahwa lebih kurang 90%

wanita selama perimenopause mengalami ketidakteraturan haid; hanya

10-12% dari wanita premenopause yang mengalami amenore

mandadak.

Insiden kelainan organik pada uterus mencapai puncaknya pada saat

perimenopause. Oleh karena siklus haid pada periode ini kemungkinan

anovulatoar, risiko untuk terjadinya hiperplasi endometrium akibat

unopposed estrogen menjadi lebih tinggi.

26

2.1.6.2. Keluhan Vasomotor

26

Gejala vasomotor mempengaruhi sampai 75% wanita

perimenopause. Gejala dapat terjadi untuk 1 sampai 2 tahun setelah

menopause pada sebagian besar wanita, namun dapat terus sampai 10

tahun atau lebih wanita lainnya. Hot flashes adalah alasan utama

mengapa perempuan mencari perawatan saat menopause dan

permintaan akan pengobatan terapi hormonal. Hot flashes tidak hanya

mengganggu perempuan di tempat kerja dan mengganggu kegiatan

sehari-hari tetapi juga mengganggu tidur. Banyak wanita yang melaporkan

kesulitan berkonsentrasi dan terjadinya ketidakstabilan emosional selama


masa transisi menopause. Insiden penyakit tiroid meningkat seiring

dengan pertmbahan usia wanita, sehingga pemeriksaan fungsi tiroid harus

dilakukan jika dijumpai gejala vasomotor yang khas atau resisten terhadap

terapi yang diberikan.26

Mekanisme fisiologis yang mendasari terjadinya hot flashes masih

belum sepenuhnya dipahami. Sebuah peristiwa sentral, mungkin dimulai

di hipotalamus, mendorong peningkatan suhu inti tubuh, tingkat

metabolisme, dan suhu kulit. Hal ini mengakibatkan reaksi ini dalam

terjadinya vasodilatasi perifer dan berkeringat pada beberapa wanita.

Peristiwa sentral mungkin dipicu oleh noradrenergik, serotoninergic, atau

aktivasi dopaminergik. Meskipun lonjakan LH sering terjadi pada saat hot

flashes, itu bukan penyebab, karena gejala vasomotor juga terjadi pada

wanita dengan kelenjar hipofisis yang telah diangkat. Seperti apa peran

dari estrogen dalam terjadinya hal ini masih belum diketahui secara pasti.

Gejala vasomotor adalah konsekuensi dari penurunan kadar hormon

estrogen.26

Hot flashes merupakan sensasi mendadak terhadap rasa panas,

berkeringat dan kemerahan yang lebih sering terjadi pada muka, leher dan

dada. ansietas juga sering menyertai hot flashes. Tanda-tanda obyektif

dari vasodilatasi cutaneous seperti flusing dan berkeringat diamati, yang

diikuti oleh penurunan suhu inti tubuh, yang menyebabkan beberapa

wanita akan merasa dingin setelah setelah terjadinya semburan panas.

26


Hot flushes terkait dengan vasodilatasi dan peningkatan suhu kulit

yang menghasilkan keringat, penurunan resistensi kulit, dan peningkatan

konduktansi kulit. Data dari studi oleh Mashchak dkk menunjukkan bahwa

hot flushes disebabkan oleh perubahan mendadak dalam regulasi kontrol

suhu di hipotalamus regulasi. Investigasi kemudian menunjukkan bahwa

penarikan estrogen adalah faktor pencetus untuk terjadinya hot flushes

pada wanita menopause.

Gejala secara lainnya meliputi palpitasi, gelisah, mudah marah, dan

keringat malam. Hot flashes dapat terjadi selama beberapa detik, dan

dapat juga terjadi sampai beberapa jam.

27

26

Hot flashes dapat muncul sebelum periode menstruasi terakhir,

dengan hampir 60% wanita melaporkan keadian hot flashes sebelum

terjadinya perubahan siklus menstruasi. Pola dapat berubah dari waktu

ke waktu, dengan beberapa wanita mengalami pengurangan keluhan hot

flashes seiring dengan waktu, sementara yang lain terus mengalami

ketidaknyamanan sampai bertahun-tahun. Hot flashes juga mungkin dapat

dipicu oleh menopause yang terjadi akibat prosedur pembedahan dimana

terjadi satu minggu pasca-operasi, dan biasanya lebih sering dan parah di

malam hari (sering membangkitkan seorang wanita dari tidur) atau selama

masa stres. Salah satu keluhan utama yang terkait dengan hot flashes

adalah insomnia, yang dapat mempengaruhi kualitas hidup wanita.27

Keluhan Vasomotor pada masa Menopause telah dilaporkan terjadi

sekitar 18% dari pekerja pabrik Cina di Hong Kong, 70% wanita Amerika


Utara, dan 80% wanita Belanda women. Langenberg dkk menemukan

variasi etnis yang signifikan dalam insiden gejala vasomotor setelah

histerektomi. Perempuan kulit hitam secara signifikan lebih cenderung

memiliki gejolak panas dibandingkan perempuan kulit putih

2.1.6.3 Atrofi Urogenital

.28

Produksi estrogen yang sangat rendah pada usia menopause akhir,

atau bertahun-tahun setelah kastrasi, atrofi permukaan mukosa vagina

akan terjadi, yang disertai dengan vaginitis, pruritus, dispareunia, dan

stenosis. Atrofi genitourinari menyebabkan berbagai gejala yang

mempengaruhi kualitas hidup. Uretritis dengan disuria, inkontinensia

urgensi, dan frekuensi urinarius adalah hasil lebih lanjut dari penipisan

mukosa, dalam hal ini, dari uretra dan kandung kemih. Infeksi saluran

kemih berulang secara efektif dapat dicegah dengan terapi estrogen

intravaginal pascamenopause. Relaksasi vagina dengan sistokel, rektokel,

dan prolaps uterus, dan distrofi vulva bukan akibat dari kekurangan

estrogen.23,26

Kehilangan estrogen menyebabkan vagina kehilangan kolagen,

jaringan adiposa, dan kemampuan untuk menahan air. Sebagaimana

dinding vagina menyusut, rugae akan merata dan menghilang. Epitel

permukaan akan kehilangan lapisan luar yang berserat dan kemudian

menipis ke beberapa lapisan sel, dan berkurangnya rasio antara sel

superfisial dan sel basal. Akibatnya, permukaan vagina rentan terhadap

perdarahan dengan trauma minimal. Sementara perubahan ini terjadi,


pembuluh darah di dinding vagina sempit dan sekresi dari kelenjar

sebaceous berkurang. Seiring waktu vagina itu sendiri berkontraksi dan

kehilangan fleksibilitasnya, sementara labia minora menjadi lebih pucat

dan lebih kecil. Selain itu, pH menjadi lebih alkali, yang membuat

lingkungan vagina yang kurang ramah terhadap lactobacilli dan lebih

rentan terhadap infeksi oleh patogen urogenital dan fekal. Organisme

penyebab infeksi dapat naik ke sistem saluran kemih yang menyebabkan

uretritis, infeksi saluran kemih, dan sistitis.

Dispareunia yang kadang-kadang disertai dengan perdarahan

pascakoitus, adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindari dari atrofi

berat vagina dengan sedikitnya lubrikasi. Bahkan untuk wanita yang tidak

aktif secara seksual, vaginitis atrofi dapat menyebabkan gatal-gatal, iritasi,

dan rasa terbakar. Gejala ini sering tidak disebutkan, dan penting untuk

memeriksa tanda-tanda atrofi vagina bahkan tanpa adanya keluhan.

Mengukur pH adalah cara sederhana untuk menentukan pengaruh

estrogen atau tidak. PH yang lebih besar dari 4,5 hampir selalu diamati

dengan defisiensi estrogen.

24

Meskipun dikatakan bahwa inkontinensia tipe stres tidak terpengaruh

oleh pengobatan dengan estrogen, yang lain berpendapat bahwa

pengobatan estrogen memperbaiki atau mengobati inkontinensia stres

pada lebih dari 50 % pasien karena efek langsung pada mukosa uretra.

Sebuah meta - analisis menyimpulkan bahwa perbaikan dilaporkan hanya

dalam penelitian non-acak. Dua percobaan acak yang didedikasikan untuk

24


masalah ini secara klinis gagal menunjukkan efek yang menguntungkan

dari terapi estrogen. Sebagian besar kasus inkontinensia urin pada wanita

lansia merupakan masalah campuran dengan komponen penting

inkontinensia urgensi yang diyakini membaik dengan terapi estrogen.

Namun, uji coba Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (

HERS ) secara acak menunjukkan memburuknya inkontinensia dengan

terapi hormon untuk inkontinensia tipe urgensi dan stres, dan Nurses

Health Study melaporkan peningkatan kecil dalam inkontinensia pada

pengguna hormon. Dampak pengobatan estrogen pada inkontinensia

tetap membingungkan.24

Dispareunia jarang membawa wanita untuk datang ke rumah sakit.

Suatu keengganan dasar untuk membahas perilaku seksual masih

terdapat di masyarakat terutama di kalangan pasien yang lebih tua dari

pada dokter. Pertanyaan lembut dapat mengarah kepada pengobatan

estrogen untuk atrofi dan peningkatan kenikmatan dalam seksual.

Pengukuran objektif telah menunjukkan bahwa faktor-faktor vagina yang

mempengaruhi kenikmatan hubungan seksual dapat dipertahankan

dengan dosis estrogen yang tepat. Pasien dan dokter harus menyadari

bahwa respon yang signifikan dapat diharapkan dalam 1 bulan, namun

butuh waktu yang lama untuk sepenuhnya mengembalikan saluran

genitourinari ( 6-12 bulan ), dan dokter serta pasien tidak boleh berkecil

hati dengan efek pengobatan yang kurang dan respon yang lambat.

Aktivitas seksual dengan sendirinya mendukung respon sirkulasi jaringan


vagina dan meningkatkan efek terapeutik estrogen. Oleh karena itu,

wanita tua yang aktif secara seksual memiliki atrofi vagina yang kurang

bahkan tanpa estrogen.

Penurunan dalam kandungan kolagen kulit, elastisitas, dan ketebalan

kulit yang terjadi dengan penuaan dapat dihindari dengan terapi estrogen

menopause. Pengaruh estrogen pada kolagen jelas terlihat pada tulang

dan kulit; massa tulang dan kolagen menurun secara paralel setelah

menopause dan pengobatan estrogen mengurangi turnover kolagen dan

meningkatkan kualitas kolagen. Meskipun tidak pasti apakah pengobatan

estrogen dapat mempengaruhi penampilan fisik, setidaknya satu

penelitian menunjukkan tidak hanya peningkatan ketebalan kulit wajah,

tetapi perbaikan keriput dengan estrogen topikal. Yang lebih

mengesankan, data dari U.S. First National Health and Nutrition

Examination Survey menunjukkan bahwa penggunaan estrogen dikaitkan

dengan prevalensi yang lebih rendah dari kerutan kulit dan kulit yang

kering. Namun, merokok merupakan faktor risiko utama untuk kerutan kulit

wajah, dan terapi hormon tidak dapat mengurangi dampak merokok

tersebut.

24

Salah satu gambaran dari penuaan pada pria dan wanita adalah

pengurangan yang stabil dalam kekuatan otot. Banyak faktor yang

mempengaruhi penurunan ini, termasuk tinggi badan, berat badan, dan

tingkat aktivitas fisik. Wanita yang saat ini menggunakan estrogen telah

dilaporkan menunjukkan penurunan yang lebih rendah dalam kekuatan

24


otot. Ini merupakan isu penting karena konsekuensi potensi proteksi

terhadap fraktur, serta manfaat karena kemampuan untuk

mempertahankan latihan fisik yang kuat.

2.1.6.4 Efek Psikologi

24

Pandangan bahwa menopause memiliki efek yang merusak pada

kesehatan mental tidak didukung dalam literatur psikiatri, atau dalam

survei populasi umum. Konsep gangguan psikiatrik tertentu (melankolis

involusional ) telah ditinggalkan. Memang, depresi kurang umum, dan

tidak lebih umum, di kalangan wanita paruh baya, dan menopause tidak

dapat dihubungkan dengan distress psikologis. Penelitian longitudinal

pada wanita premenopause menunjukkan bahwa histerektomi dengan

atau tanpa ooforektomi tidak terkait dengan dampak psikologis yang

negatif diantara wanita paruh baya. Dan data longitudinal dari dokumen

Massachusetts Women's Health Study bahwa wanita menopause tidak

berhubungan dengan peningkatan risiko depresi. Meskipun wanita lebih

mungkin untuk mengalami depresi dibanding pria, perbedaan jenis

kelamin ini dimulai pada awal masa remaja, tidak pada masa menopause.

U.S. National Health Examination Follow-up Study mencakup penilaian

longitudinal dan cross-sectional dari sampel perwakilan wanita secara

nasional. Penelitian ini tidak menemukan bukti yang mengaitkan baik

menopause alami maupun bedah dengan distress psikologis. Memang,

satu-satunya perubahan longitudinal yaitu sedikit penurunan dalam

prevalensi depresi dengan penuaan wanita melalui transisi menopause.


Hasil dalam penelitian ini adalah sama pada pengguna dan non pengguna

estrogen.

Sebuah pandangan negatif dari kesehatan mental pada saat

menopause tidak dibenarkan, banyak masalah yang dilaporkan pada

menopause adalah karena kejadian dalam kehidupan. Jadi, ada masalah

yang dihadapi dalam pascamenopause awal yang sering terlihat, tetapi

hubungan kausal mereka dengan estrogen tidak memungkinkan.

Masalah-masalah ini termasuk kelelahan, gugup, sakit kepala, insomnia,

depresi, iritabilitas, nyeri sendi dan otot, pusing, dan jantung berdebar.

Memang, pada tahap ini kehidupan laki-laki dan wanita mengungkapkan

banyak keluhan yang tidak menunjukkan perbedaan gender yang dapat

dijelaskan oleh penyebab hormonal. Namun demikian, wanita setengah

baya melaporkan keluhan yang lebih sering daripada laki-laki, yang

mungkin mencerminkan persepsi negatif umumnya dan konotasi budaya

dan masyarakat telah dikaitkan dengan menopause.

24

Kestabilan emosi selama masa perimenopause dapat terganggu

oleh pola tidur yang buruk. Hot flushes tidak memiliki dampak yang

merugikan pada kualitas tidur. Terapi estrogen meningkatkan kualitas

tidur, mengurangi waktu onset tidur dan meningkatkan waktu tidur rapid

eye movement ( REM ). Mungkin flushing cukup untuk membangunkan

wanita, tetapi tidak cukup untuk mempengaruhi kualitas tidur, sehingga

mengurangi kemampuan untuk menangani masalah dan tekanan hari

berikutnya. Peningkatan tidur dengan pengobatan estrogen bahkan dapat

24


didokumentasikan pada wanita menopause yang dilaporkan

asimptomatik.

Dengan demikian, secara keseluruhan kualitas hidup yang

dilaporkan oleh wanita dapat meningkatkan tidur yang lebih baik dan

pengentasan hot flushing. Namun, masih belum pasti apakah pengobatan

estrogen memiliki efek tambahan antidepresan farmakologis langsung

atau apakah respon mood benar-benar merupakan manfaat tidak

langsung dari redanya gejala fisik dan, akibatnya, peningkatan kualitas

tidur. Dengan memanfaatkan berbagai alat penilaian untuk mengukur

depresi, perbaikan dengan pengobatan estrogen telah dicatat pada wanita

dengan ooforektomi. Dalam penelitian kohort prospektif besar dari

komunitas pensiun Rancho Bernardo, tidak ada manfaat yang dapat

dideteksi dalam ukuran depresi pada pengguna estrogen

pascamenopause saat ini dibandingkan dengan wanita yang tidak diobati.

Memang, wanita yang diterapi memiliki skor gejala depresi yang lebih

tinggi, yang mungkin mencerminkan bias seleksi pengobatan; wanita

simptomatik dan depresi mencari terapi hormon. Namun demikian, terapi

estrogen dilaporkan memiliki dampak yang lebih kuat pada kesejahteraan

wanita yang melampaui hilangnya gejala seperti hot flushes.

24

24,29

Transisi perimenopause, oleh karena itu, bukanlah penyebab depresi

klinis, namun, emosi yang labil tampaknya membaik pada banyak wanita

yang diberikan terapi hormon. Penyebab paling umum dari masalah mood

perimenopause adalah depresi yang telah ada tetapi terdapat populasi


kecil wanita dimana mood-nya sensitif terhadap perubahan hormon.

Dalam penelitian SWAN Amerika, prevalensi perubahan mood meningkat

dari premenopause ke perimenopause awal, dari sekitar 10 % menjadi

sekitar 16,5 %, Ada tiga kemungkinan: ( 1 ) penurunan estrogen saat

menopause mempengaruhi neurotransmitter yang mengatur mood, (2 )

mood dipengaruhi oleh gejala vasomotor (3 ) mood dipengaruhi oleh

perubahan hidup yang umumnya lazim disekitar masa menopause.

Beberapa dapat berpendapat bahwa perubahan mood ini dalam

menanggapi fluktuasi hormonal terjadi selama tahun-tahun

perimenopause.24

2.1.6.5 Gangguan Fungsi Seksual

Banyak wanita mengalami disfungsi seksual , meskipun insidensi dan

etiologi yang tepat masih belum diketahui. Disfungsi seksual mungkin

melibatkan penurunan minat atau keinginan untuk memulai aktivitas

seksual, serta penurunan gairah atau kemampuan untuk mencapai

orgasme selama hubungan seksual . Etiologi disfungsi seksual

disebabkan oleh banyak faktor, termasuk masalah psikologis seperti

depresi atau gangguan kecemasan , konflik dalam hubungan , masalah

yang berkaitan dengan penyimpangan seksual, penggunaan obat, atau

masalah fisik yang membuat aktivitas seksual menjadi tidak nyaman ,

seperti endometriosis atau atrofi vaginitis . Menganalisis data dari Bada

Kesehatan Nasional dan Survei Kehidupan Sosial , sampel probabilitas

perilaku seksual yang dilakukan pada tahun 1992 dengan kelompok orang


dewasa , prevalensi disfungsi seksual di Amerika Serikat diperkirakan

setinggi 43 % pada wanita dan 31 % di laki-laki . Meskipun beberapa studi

menggambarkan penurunan tingkat keinginan dan aktivitas pada wanita

yang lebih tua, masalah seksual yang umum dan tidak secara khusus

merupakan masalah pada masa menopause.

Disfungsi seksual wanita setelah menopause adalah masalah yang

kompleks dengan berbagai etiologi. Evaluasi seksama dari segi fisiologis,

psikologis, gaya hidup, dan hubungan variabel diperlukan untuk

mengoptimalkan terapi. Pengobatan kecemasan dan depresi,

penyesuaian obat antidepresan, dan konseling hubungan dapat

meningkatkan fungsi seksual. Latihan khusus sering dilakukan di bawah

bimbingan seorang terapi seks, membantu banyak perempuan dan

pasangan dengan disfungsi seksual. Pengobatan khusus atrofi

genitourinari dengan terapi estrogen vagina sistemik atau lokal atau

pelumas vagina efektif mengurangi dispareunia dan dapat meningkatkan

gairah seksual. Sildenafil sitrat (Viagra) tidak efektif dalam double blind

randomized studi besar, dengan kontrol plasebo pada wanita dengan

disfungsi seksual. Sebuah alat terapi klitoris (EROS-CTDTM) disetujui

oleh US Food and Drug Administration dapat meningkatkan aliran darah

dan meningkatkan gairah pada beberapa wanita.

24

26

Terapi androgen mungkin memiliki peran dalam pengobatan

disfungsi seksual pada wanita menopause yang memiliki tingkat androgen


rendah dan tidak ada penyebab lain yang dapat diidentifikasi terhadap

masalah seksual.

26

2.1.6.6. Gejala Somatik

Beberapa gejala somatik yang sering terjadi selama perimenopause

antara lain; sakit kepala, pusing, palpitasi serta payudara yang membesar

dan nyeri. Dari semua keluhan-keluhan di atas, harus diyakinkan bahwa

gejala-gejala tersebut umum terjadi dan bersifat fisiologis.

Pengobatan yang dilakukan bersamaan dengan pendidikan dan

suportif harus dilakukan pada awal timbulnya gejala. Sekarang ini terapi

farmakologi dan nonfarmakologi sudah tersedia. Tidak ada alasan untuk

mengatakan bahwa tidak ada pengobatan bagi wanita pada masa

perimenopause, sebab mereka masih menghasilkan estrogen. Dalam

banyak kasus, meyakinkan bahwa gejala-gejala tersebut adalah hal yang

nyata dan tidak mengancam kehidupan mungkin sudah cukup. Tetapi, jika

dianggap penting, pengobatan tidak harus ditunda.

24,26

2.1.6.7 Osteoporosis

26

Osteoporosis, atau massa tulang yang berkurang, mempengaruhi

sekitar 30 juta wanita di Amerika Serikat, atau sekitar 55% dari wanita

diatas usia 50 tahun. Faktor risiko terhadap terjadinya osteoporosis antara

lain termasuk usia, ras Asia atau Kaukasia, riwayat keluarga, kerangka

tubuh kecil, riwayat fraktur sebelumnya, menopause dini, dan ooforektomi


sebelumnya. Faktor risiko yang lain termasuk penurunan asupan kalsium

dan vitamin D, merokok, dan gaya hidup. Kondisi medis yang terkait

dengan peningkatan risiko osteoporosis meliputi anovulasi selama masa

reproduksi (misalnya, sekunder untuk latihan berlebih atau gangguan

makan), hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, penyakit ginjal kronis, dan

penyakit yang memerlukan penggunaan kortikosteroid sistemik.26

Osteoporosis ditandai dengan massa tulang yang rendah dan

kerusakan microarchitectural jaringan tulang, yang menyebabkan

peningkatan kerapuhan tulang dan peningkatan resiko terjadinya patah

tulang bahkan dengan sedikit atau tanpa trauma. Terjadinya kehilangan

tulang belakang dimulai pada usia 20-an, tetapi perubahan keseluruhan

terjadi sampai usia menopause. Kepadatan tulang femur berada pada

puncak pada pertengahan hingga akhir usia 20-an dan mulai menurun

sekitar usia 30 tahun.

Ketika kadar estrogen menurun, remodeling tulang meningkat. Setiap

unit perbaikan dimulai oleh pelepasan osteoklas diikuti oleh pengisian

osteoblast. Estrogen memberikan sebuah penekanan tonik terhadap

perbaikan dan memelihara keseimbangan antara aktivitas osteoklastik

dan osteoblastik, dengan tidak adanya estrogen, aktivitas osteoklastik

mendominasi, yang berakibat pada resorbsi tulang.

24

24

Pengukuran dari Bone Mineral density (BMD) dapat digunakan untuk

mendiagnosa osteoporosis, menentukan risiko patah tulang, dan

mengidentifikasi wanita yang akan mendapat manfaat dari intervensi


terapeutik. Sinar-x ganda absorptiometry (DXA) dari pinggul dan tulang

belakang adalah teknik utama untuk penilaian BMD. BMD dinyatakan

sebagai T-score, yang merupakan jumlah standar deviasi dari rata-rata

untuk seorang wanita muda yang sehat. Sebuah T-skor di atas -1

dianggap normal, nilai antara -1 dan -2,5 menandakan osteopenia, dan

skor di bawah -2,5 menunjukkan osteoporosis. Meskipun ada hubungan

yang kuat antara BMD dan risiko patah tulang, usia wanita, status

kesehatan secara keseluruhan, dan risiko untuk jatuh juga mempengaruhi

risiko patah tulang nya.

E

26

valuasi BMD dengan DXA direkomendasikan untuk semua wanita

berusia 65 tahun atau lebih, terlepas dari faktor risiko, dan untuk wanita

menopause yang lebih muda dengan 1 atau lebih faktor risiko. Terapi

hormon efektif dalam mencegah dan mengobati osteoporosis. Dalam studi

observasional, terapi estrogen telah terbukti mengurangi patah tulang

terkait osteoporosis oleh sekitar 50% bila dimulai segera setelah

menopause dan terus diberikan jangka panjang.

2.1.6.8 Kelainan Kardiovaskular

26

Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyebab kematian

pada wanita, terhitung sekitar 45% dari angka mortalitas. Faktor risiko

Nonmodifiable termasuk usia dan riwayat keluarga. Faktor risiko yang

dapat dimodifikasi termasuk merokok, obesitas, dan gaya hidup. Kondisi

medis yang terkait dengan peningkatan risiko penyakit jantung termasuk

diabetes, hipertensi, dan hiperkolesterolemia.26


Di masa lalu, pencegahan penyakit jantung dianggap merupakan

manfaat dari terapi hormon. Studi epidemiologi melaporkan penurunan

sekitar 50% pada penyakit jantung pada wanita yang menggunakan terapi

hormon. Kelainan kardiovaskular menjadi penyebab utama kematian dan

kesakitan pada wanita menopause. Penyebab lain berturut-turut adalah

patah tulang, kanker payudara dan kanker endometrium.26

Pada tahun 2000, 38% wanita di Amerika Serikat berumur 45 tahun

atau lebih, pada tahun 2015 proporsi ini akan meningkat menjadi 45%.

Satu dari sembilan wanita berumur 45-64 tahun menderita berbagai

macam penyakit kardiovaskular dan setelah 65 tahun rasionya meningkat

menjadi 1 banding 3. Kira-kira 40% penyakit koroner pada wanita

berakibat fatal dan 67% dari semua kematian mendadak yang terjadi pada

wanita tersebut tanpa riwayat penyakit jantung koroner. Mereka

kehilangan daya tahan terhadap penyakit jantung koroner akibat

berkembangnya menopause, dan meningkatnya insiden penyakit ini

bukan karena perubahan gaya hidup atau faktor risiko tetapi karena

perubahan lipoprotein yang terjadi pada menopause.

26

Pada wanita menopause HDL kolesterol adalah satu indikator untuk

terjadinya penyakit jantung koroner, dimana untuk setiap peningkatan 10

mg/dL risiko akan menurun sampai 50%. Trigeliserida juga merupakan

faktor risiko penting untuk penyakit jantung koroner, dimana terjadi

peningkatan penyakit jantung jika kadar trigeliserida meningkat dan kadar

HDL yang rendah. Banyak bukti yang mengatakan bahwa pengaruh


kardioprotektif dari terapi pengganti estrogen adalah pada kadar lipid

serum.

2.2 MENOPAUSE RATING SCALE ( MRS )

26

Skala Penilaian Menopause (MRS) merupakan skala kualitas hidup

yang dikembangkan pada awal tahun 90an untuk menilai tingkat

keparahan keluhan menopause sebagai respon terhadap kurangnya

skala yang terstandarisasi untuk mengukur keparahan gejala penuaan

serta efeknya terhadap kalitas hidup.3,18,30,31 Sebenarnya, versi MRS yang

pertama seharusnya diisi oleh dokter yang menangani kasus yang

bersangkutan, namun beberapan kritik dari ahli metodologi akhirnya

memunculkan skala baru yang dapat dengan mudah diisi sendiri oleh

wanita yang bersangkutan, bukan oleh dokternya. Pembenaran

penggunaan MRS dimulai beberapa tahun yang lalu dengan tujuan untuk

membentuk suatu alat untuk mengukur gambaran kualitas hidup, yang

secara mudah dapat diisi. Tujuan pembuatan MRS adalah (1) untuk

memungkinkan perbandingan gejala penuaan antara diantara kelompok

wanita dengan kondisi yang berbeda, (2) untuk membandingkan

keparahan penyakit yang dialami dalam selang waktu tertentu, dan (3)

untuk mengukur perubahan yang terjadi sebelum dan sesudah diberikan

pengobatan. Skala MRS telah dibakukan secara resmi berdasarkan

peraturan psikometrik dan diterbitkan pertama kali di Jerman. Sewaktu

alat ini sedang dibakukan, tiga dimensi yang terpisah ternyata

teridentifikasi, yang menjelaskan 59% variansi total yang dijumpai (analisis


faktor): psikologis, somato vegetatif, dan sub skala urogenital. Skala MRS

terdiri dari 11 item (gejala atau keluhan). Masing-masing gejala yang

terkandung didalam skala tersebut dapat diberikan nilai 0 (tidak ada

keluhan) sampai 4 (gejala berat) tergantung pada tingkat keluhan yang

diperoleh setelah wanita yang bersangkutan mengisi skala tersebut

(dengan cara mencentang kotak yang telah disediakan). Cara penilaian

pada dasarnya sederhana, contohnya: skornya akan semakin meningkat

seiring dengan meningkatnya tingkat keparahan subjektivitas gejala yang

diperoleh dari setiap item (skor 0 : tidak ada keluhan, skor 4: gejala yang

sangat berat]). Responden dengan sendirinya akan menunjukkan

persepsinya sendiri dengan mencentang 1 dari kemungkinan 5 kotak

“keparahan” yang tersedia untuk setiap item.

Hal ini terlihat pada kuesioner yang tersedia pada file tambahan

yang dilampirkan dalam penelitian ini. Skor komposit untuk setiap dimensi

(sub-skalanya) diperoleh setelah menambahkan skor pada setiap item

dari masing-masing dimensi. Skor kompositnya (skor total) diperoleh

setelah menjumlahkan semua skor dimensi. Ketiga dimensi tersebut,

pertanyaan yang tercantum didalamnya diuraikan secara terperinci dan

disimpulkan dalam satu file yang terlampir dalam penerbitan ini.

3,18,30,31,32

Saat ini, skala MRS diterima secara Internasional. Skala ini

pertamaka kali dialihbahasakan ke bahasa Inggris, yang diikuti dengan

terjemahan ke dalam bahasa yang lain. Rekomendasi metodologi

Internasional yang terbaru juga dimasukkan. Saat ini skala ini tersedia


dalam beberapa bahasa: bahasa Brasil, Inggris, Perancis, Jerman,

Indonesia, Italia, Mexico/Argentina, Spanyol, Swedia, dan Turki.

18


Penilaian Menopause Rating Scale

Gambar 3. Menopause Rating Scale


Hubungan antara sub-skala dengan skor total dari skala adalah hal

yang penting dalam metodologi penilaian dari skala. Skor untuk tingkat /

derajat keparahan keluhan berdasarkan subskala adalah sebagai

berikut:

• Skor Keluhan Somatis-vegetatif

30

- Tidak ada / sedikit : 0-2

- Ringan : 3-4

- Sedang : 5-8

- Berat : 9+

• Skor Keluhan Psikologi

- Tidak ada / sedikit : 0-1

- Ringan : 2-3

- Sedang : 4-6

- Berat : 7+

• Skor Keluhan Urogenital

- Tidak ada / sedikit : 0

- Ringan : 1

- Sedang : 2-3

- Berat : 4

• Skor Total

- Tidak ada, sedikit : 0-4

- Ringan : 5-8

- Sedang : 9-16

- Berat : 17+


2.3 Kerangka Teori

MENOPAUSE

Jangka Pendek - Somatis-vegetatif - Psikologis - Urogenital

Jangka Panjang

- Osteoporosis - Penyakit Kardiovaskuler - Dementia / alzheimer

↓ Estrogen, ↑ FSH & ↑LH


2.4 Kerangka Konsep

↑

Variabel Dependen

Keterangan :

: Variabel yang diamati

Variabel Dependen : Menopause Rating Scale

Variabel Independen : Perimenopause dan Pascamenopause

Karakteristik

Keluhan Menopause

Perimenopause

Gangguan Somatis-vegetatif

Menopause Rating Scale

Pascamenopause

Gangguan Psikologis

Gangguan Urogenital

Variabel Yang Diamati Variabel Yang Diamati Variabel Yang Diamati

Variabel Independen Variabel Independen


chapter ii 10

Documents