TUGAS BEDAH PLASTIKLITERATURE TRANSLATELASER RESURFACING

Oleh :Sarah Carolin S.Ked

Perceptor :

dr. Bobby Swadharma Putra, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRSUD DR H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNGFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMPUNG2015

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum wr. wb.Alhamdulillah, puji dan syukur kami ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyusun tugas terjemahan jurnal ini yang berjudul Laser resurfacing.Selanjutnya,tugas ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam kepaniteraan klinik di RSUD Abdul Moeloek Stase Bedah bidang Bedah Plastik dengan pembimbing yaitu dr. Bobby Swadharma Putra, Sp.BP-RE. Saya menyadari kekurangan dalam penulisan tugas ini, baik dari bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu, Saya mohon maaf atas segala kekurangan. Kritik dan saran dari pembaca sangat saya harapkan, guna untuk kesempurnaan laporan ini dan perbaikan untuk kita semua.

Semoga karya ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan wawasan berupa ilmu pengetahuan untuk kita semua.

Wassalamualaikum wr. wb.

Bandar Lampung, November 2015

Penulis

CHAPTER 76LASER RESURFACINGJohn L. Burns and A. Jay Burns

SejarahSejarah laser resurfacing cenderung singkat walaupun berkembang dengan pesat. Hingga perkembangan laser resurfacing cutaneous di akhir 1980an, dokter biasanya menggunakan dermabrasi mekanik dan berbagai agen deep chemical peeling untuk facial kulit. Beberapa penulis melaporkan penggunaan laser karbondioksida continu untuk resurfacing. Tetapi teknik ini tidak pernah diadopsi karena adanya kerusakan thermal yang signifikan yang terjadi akibat laser yang continu, dan menyebabkan tingginya angka komplikasi. Sebagai respon kebutuhan akan laser yang aman dengan efek samping yang rendah, short pulsed high enegy (SPHE) dan laser karbondioksida menjadi standar. Laser ini mampu mengangkat lapisan kulit yang rusak akibat cahaya dan meningkatkan aspek keindahan dan menyisakan sedikit bagian nekrosis thermal.

Permintaan terus menerus untuk laser yang baik dengan efek samping yang rendah menyebabkan adanya perkembangan laser erbium yttrium-alumunium-garnet (Er:YAG). Panjang gelombang 2940 nm yang dihasilkan olh laser Er-YAG mampu diserap 12-18 kali lebih efisien dibandingkan dengan laser karbondioksida yaitu dengan panjang gelombang 10.600 nm. Pada beberapa tahun ini, laser erbium dan karbondioksida telah dimodifikasi sehingga energi yang disalurkan lebih terbagi sehingga menjaga struktur adneksa. Teknologi ini, yang dikenal sebagai phototermolysis, memungkinkan penyaluran energi yang aman hingga ke dermis dalam. Laser yang terbagi dapat digunakan secara aman pada pasien dengan kulit tipe Fitzpatrick IV dan V.

Pemeriksaan Fisik1. Nilai tipe kulit Fritzpatrick (tabel 76.1). Tipe kulit I, II, III adalah kandidat yang dapat diterima untuk resurfacing, tetapi perhatian khusus harus diberikan pada tipe kulit IV dan V. Tipe kulit Fitzatrick yang lebih tinggi dapat diterapi secara aman dengan menggunakan laser ablasi dan nonablasi.2. Riwayat penyakit dahulu: Kecenderungan untuk scar hipertrofi Penggunaan isotretinoin dalam 6 bulan terakhir Struktur adneksa Riwayat prosedur resurfacing Penggunaan hormon atau kehamilan dapat memperburuk diskromia3. Diskromia4. Lokasi rhytid dan keparahannya (tabel 76.2). 5. Kelainan cutaneus seperti karsinoma, seboroik atau keratosis harus diperhatikan6. Warna dan tekstur kulit dan ukuran pori-pori7. Perawatan kulit preoperatif yang adekuat termasuk penggunaan sunblok, agen bleaching (hidrokuinon) dan pelembab

AnatomiLaser resurfacing memerlukan pengetahuan yang tepat tentang histologi kulit (Gambar 76.1). Epidermis menyita sekitar lima persen dari ketebalan kulit. Epidermis meliputi lima lapisan yang berbeda: stratum korneum, stratum lucidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum germinativum. Stratum korneum terdiri terutama dari sel yang nonviable, yang sering terganti dan digantikan oleh prekursor sel-sel dari lapisan yang mendasarinya. Teknik resurfacing nonablatif menurut definisi membiarkan epidermis tetap utuh, sementara teknik resurfacing ablatif akan mangangkat lapisan ini.

Tabel 76.1 Klasifikasi tipe kulit FritzpatrickTipe kulit FritzpatrickDeskripsi

IKulit sangat putih, selalu terbakar, tidak pernah menggelap

IIKulit putih, selalu terbakar, terkadang menggelap

IIIKulit medium, terkadang terbakar, selalu menggelap

IVKulit olive, jarang terbakar, selalu menggelap

VKulit coklat, tidak pernah terbakar, selalu menggelap

VIKulit hitam, tidak pernah terbakar, selalu menggelap

Tabel 76.2Klasifikasi GlogauSkala glogauUsia Deskripsi

Ringan28-35Keriput sedikit, tidak ada keratosis, memerlukan sedikit atau tanpa make up

Sedang35-50Kerutan dini, kulit pucat dengan awal actinic keratosis, memerlukan sedikit makeup

Berat50-65Kerutan menetap, perubahan warna kulit dengan telangiectasias dan actinic keratosis, selalu memakai makeup

Sangat Berat65-70Kerutan parah, photoaging, gravitasi dan kekuatan dinamis yang mempengaruhi kulit, actinic keratosis dengan atau tanpa kanker, memakaimakeup dengan cakupan rendah

Lemak subkutanSerabut sarafDuctusArteriVenaSarafFolikelLapisan retikulerLapisan papilersarafdermaprodermalapokrinRambutGambar 76.1 Lapisan kulit

Dermis dibagi menjadi lapisan papiler dan retikuler. Kebanyakan teknik resurfacing ablatif akan mengangkat dermis papiler dan reticular dangkal. Dermis papiler dimulai dari membran basal dan memiliki kolagen tipe III yang besar. Dermis papiler relatif tipis dengan ketebalan sekitar 100 m ketebalan. Dermis reticular menyita mayoritas ketebalan kulit (2000-2500 m m). Dermis ini terutama terdiri dari kolagen tipe Iyang terdiri dari serat besar dan bundel yang terikat. Serat yang besar, matur, dan elastis seperti karetterletak antara bundel kolagen. Bundel elastis dan kolagen bertambah besar secara progresif menuju hipodermis. Dermis reticular dalam ditandai secara klinis seperti berenda atau berfragmen dan merupakan titik akhir dariresurfacing Er: YAG Laser.

Langkah TeknisSebelum perawatan laser dilakukan, tindakan pencegahan yang tepat harus dilakukan oleh aplikasi yang sesuai dari pedoman yang tercantum dalam Tabel 76.3. Kacamata yang sesuai dengan panjang gelombang harus disediakan untuk semua personil kamar operasi dan penutup mata harus digunakan untuk pasien. Sebelum operasi, semua pasien harus menerima profilaksis antivirusselama dua hari sebelum prosedur dan pasca operasi sampai luka telah kembali epitelisasi. Penggunaan profilaksis antibakteri atau antijamur bersifat kontroversial dan tidak umum diresepkan. Pasien dengan risiko hiperpigmentasi postinflamasi harus diberikan hydroquinone. Pasien harus mencuci wajah mereka sebelum operasi dengan sabun antibakteri dan wajah harus disiapkan dengan Phisohex bersih, dicuci dengan saline steril, dan dikeringkan. Bidang laser harus disterilkandan ditutup dengan handuk basah sterildan endotrachial tube dibungkus dengan handuk basah steril. Gigi harus dilindungi dengan kapas steril.

Tabel 76.3 Guideline keamanan laserpra operasi1. Pasang Laser sedang digunakan. Jendela tertutup. Kacamata di pintu.2. Air / saline tersedia untuk keselamatan kebakaran. pemadam lokasi dikenal.3. Memakai pelindung mata khusus untuk panjang gelombang, yang tersedia untuk laserTim dan pasien.4. Laser di set dan diuji (sebelum kedatangan pasien).5. Penyedot diset dan diuji.6. Semua item keselamatan pasien di tempat. (kacamata atau bantalan mata,tabung endotrakeal, handuk basah, dll)intraoperatif1. Kacamata laser digunakan oleh semua orang.2. Laser dan aksesoris disterilkan dan / atau terbungkus.3. Pembuangan laser benar dievakuasi.4. tirai basah dan selimut mengelilingi tempat laser.5. Laser di stand-by bila tidak digunakan aktif.6. Laser digunakan setiap saat ketika dalam modus aktif.pascaoperasi1. Laser dimatikan dan disimpan dengan benar.2. Laser dan aksesoris dibersihkan dan didesinfeksi.3. log Laser selesai dan kembali ke Laser Log Book.4. kunci Laser kembali ke kabinet.

Para penulis lebih menyukai metode laser resurfacing ablatif menggunakan laser Dual Mode Er: YAG Laser (Sciton Contour ). Nilai ambang penguapan dari laser Er: YAG telah dihitung antara 0,5 dan 1,5 J / cm2. Oleh karena itu, setiap joule / cm2 akan menguap 2-4 m jaringan dengan minimal efek termal. Pada tumpang tindih yang direkomendasikan yaitu 50%, fluens hingga 100 J / cm2 dapat digunakan untuk penguapan agresif jaringan. Dengan menggunakan panel touchscreen langsung, ahli bedah dapat mengatur program ablasi mikron dan mikron dari kerusakan termal koagulatif untuk diinduksi. Untuk menghindari kerusakan termal, kami merekomendasikan protokol ablatif komplit pada area koagulasi untuk kulit dimana kekencangan kulit sangat penting seperti kelopak mata bawah. Perhatian cermat pada endpoint klinis diperlukan karena tidak ada warna "chamois" yang berhubungan dengan nekrosis termal seperti yang terlihat pada laser karbondioksida.

Tabel 76.4Guideline khusus untuk laser Er:YAGVariasiDeskripsi

100 ablasi / 0 koagulasi30 ablasi / 0 koagulasi50 ablasi / 25 koagulasi30 ablasi pada tempatKulit tebal 300 mikronKulit normal 200 mikronKelopak mata tebalRhytid

Dengan mengerti bahwa setiap kasus unik dan memiliki keadaan yang berbeda satu sama lain, maka protokol standar diperlukan (Tabel 76.4). Wajah pertama kali diberikan tigaablasi terpisah pada 100 mikron tanpa koagulasi menggunakan pola pemindaian. Hal ini akan menghasilkan kedalaman jaringan ablated yang sama yaitu 300 mikron. Ketika laser ini dikolimasi untuk kemudahan penggunaan, handpiece harus dipegang dengan jarak konstan dari kulit pada sudut tegak lurus. Perawatan teliti harus dilakukan untuk memberikan energi secara sama, merawat tidak melewati daerah atau tumpang tindih. Setelah setiap gelombang, kulit yang tersisa diangkat dengan kasa steril lembab dan dinilai kedalamannya dengan menggunakan titik akhir klinis berikut: kerut ablasi, pola perdarahan reticular, dan penampilan dermis midreticular. Pada batas bawah mandibula, taper ke 200 mikron dan kemudian ke 100 mikron pada transisi leher. Dengan menggunakan tempat ukuran empat milimeter, tempat mengobati rhytidia lebih dalam dengan cepat pulsa api 30 mikron, perhatikan endpoint klinis dengan tujuan kerut ablasi. Untuk menyatukan kulit yang diterapi dengan laser dengan kulit yang tidak diterapi, taper daerah-daerah transisi dengan laser menggunakan ablasi 30 mikron. Ketika mengencangkan kulit yang dibutuhkan, ahli bedah dapat memilih untuk menambahkan 25 mikron koagulasi selama gelombang ketiga dengan pemahaman bahwa ini mungkin mengakibatkan eritema pasca operasi yang berkepanjangan. Para penulis biasanya memakai ini untuk pengobatan kelopak mata bawah. Evakuasi asap biasanya dilakukan oleh asisten pertama selama semua fase perawatan.

Ahli bedah laserpemula harus berlatih menggunakan handpiece sebelum perawatan karena terdapat latihan awal yang penting. Disarankan untuk menggunakan pola pemindaian lebih kecil awalnya untuk menghindari daerah-daerah yang dilompati atau tumpang tindih. Ketika menemukan daerah yang akan diterapi, denyut lambat pada awalnya direkomendasikan (tiga denyut per detik) untuk menghindari penumpukan denyut dan terapi yang terlalu agresif. Ahli bedah juga harus menyadari bahwa menggunakan protokol murni ablatif tanpa energi koagulasi hemostatik akan mengakibatkan perdarahan petekie berlebihan yang bahkan lebih jelas setelah menyeka kulit gundul. Sekali lagi, perhatikan dengan cermat pada titik akhir klinis akan mencegah terapi yang over-agresif pengobatan.Laser fraksi ablatifDengan menggunakan panjang gelombang karbondioksida (10.600 nm), energi fraksi yang disalurkan ke kulit padadaerah mikroskopis yang disebut zona MicroThermal. Keuntungan resurfacing fraksi termasuk waktu penyembuhan cepat, lebih sedikit efek samping, kemampuan untuk mengobati wajah, dan profil yang lebih aman untuk kulit Fitzpatrick tipe IV dan V. Untuk resurfacing frasi karbondioksida, kami sarankan perbaiki sistem Fraxel. Laser ini memiliki penyaluran yang unik menggunakan handpiece bergulir dinamis, yang memungkinkan untuk penyaluran lebih cepat dan lebih seragam. Banyak pasien bisa mentolerir perawatan di lingkungan kantor menggunakan agen anestesi topikal dan lokal, kami sarankan sedasi intravena untuk wajah dan leher. Sistem perbaikan Fraxel sangat fleksibel dan menggunakan layar sentuh di mana energi(fluence) dan kepadatan dapat diprogram. Parameter energi perbaikan Fraxel berkisar dari 5 sampai 70 mJ mJ, yang akan menembus kulit 296 m ke 1579 m. Parameter kepadatan berkisar dari 15% sampai 75% cakupan. Sebuah teknik empat jalan direkomendasikan dengan dua horizontal dan dua vertikal dengan 10% tumpang tindih. Pengaturan terapi rata-rata adalah 30 mJ (859 m) di cakupan 35% untuk pasien dengan kulit ketebalan yang rata.

Gambar 76.2 Flexan oklusif pasca operasi perawatan luka.

Laser fraksi nonablatifLaser difraksinasi nonablatif memainkan peran penting dalam peremajaan wajah armamentarium. Alat The Fraxel memanfaatkan laser kaca Erbium (1550 nm) untuk peremajaan kulit nonablatif. Laser ini dapat digunakanoleh terlatih dokter yang berpengalaman dan berkhasiat untuk meningkatkan dyschromia, warna, ukuran pori, dan tekstur kulit. Ini digunakan untuk pengobatan rhytidia dan penuaan gravitasi di wajah sangat terbatas dan indikasi ini lebih sesuai untuk ablatif atau sistem fraksi ablatif.

Gambar 76.3A & B, contoh klinis laser ablatif resurfacing denganDual Mode Er: YAG laser. A, pra operasi; pascaoperasi - 12 bulan. B, pra operasi; pasca operasi - 6 bulan.

Gambar 76.4 Resurfacing perioral: perbandingan hasil dicapai dengan: (A) Er: YAG Laser ablatif. (B) ablatif fraksinasi laser karbondioksida (Perbaikan Fraxel).(C) nonablatif fraksinasi Erbium Laser kaca (Perbaikan Fraxel)

Perawatan pascaoperasiKetika ahli bedah memperdebatkan kemanjuran protokol perawatan luka oklusif dan nonocclusive, dapat disimpulkan bahwa lingkungan yang lembab harus dijaga. Karena dressing oklusif telah terbukti mempercepat laju reepithelialisasi dan mengurangi nyeri pasca operasi, kami menganjurkan menggunakan rejimen perawatan luka oklusif. Segera setelah operasi, luka ditutup dengan Flexan yang untuk menutupi sebanyak mungkin kulit. Flexan adalahbusa poliuretan pengganti perekat yang steril, sangat tipis, sangat selaras, semi-oklusif yang melindungi luka sambil mempertahankan lingkungan penyembuhan tetap lembab. The Flexan dibiarkandan salep Bacitracin dan Aquaphor dioleskan berganti-ganti setiap empat jam di daerah yang terkena. Mata dapat dibilas jika diperlukan, kepala secara ketat ditinggikan untuk mengurangi pembengkakan, dan profilaksis antivirus dilanjutkan sampai pasca operasi hari tujuh. Pascaoperasi hari ketiga, pasien kontrol dan Flexan diangkat dan diganti. Wajah dibersihkan dengan cuka ringan dan lembut sertadebridement jaringan nonviable. Flexan diganti dan salep Bacitracin dan Aquaphor dioleskan seperti sebelumnya. Pasca operasi hari enam, Flexan diangkat, wajah dicuci dengan cuka ringan dan lembut serta debridement. Teknik luka terbuka digunakan sampai hari sepuluh sebagai berikut: bersihkan wajah bersih dengan Cetaphil dan oleskan Aquaphor empat kali per hari dengan sunblock. Pada hari kesepuluh, kulit akan telah kembali terepitelisasi dan pasien dapat mulai menerapkan makeup pasca perawatan. Paparan sinar matahari harus benar-benar dihindari selama beberapa bulan dan rejimen pra operasi perawatan kulit dapatperlahan diperkenalkan untuk menjaga kelembaban kulit selama periode transisi ini.

KomplikasiPemeriksaan yang rajin dan sering pada pasien selama periode reepitelisasi setelah laser resurfacing ablatif penting untuk mengoptimalkan hasil klinis dan mencegah komplikasi. Efek samping yang diharapkan tetaapi minor terkait denganlaser resurfacing ablatif kulit termasuk edema transien, eritema, nyeri, dan pruritus. Komplikasi ringan termasuk dermatitis, jerawat, dan milia. Komplikasi moderat termasuk bakteri, virus, atau jamur infeksi, eritema berkepanjangan, dan perubahan pigmen termasuk hiperpigmentasi dan hipopigmentasi pasca operasi. Komplikasi yang lebih parah termasuk jaringan parut, fibrosis, infeksi, dan kelainan bentuk seperti ektropion dari kelopak mata bawah. Hal ini berlaku umum karena Er: YAG Laser memiliki koefisien penyerapan lebih dekat ke air, sehingga periode reepitelisasi yang lebih singkat dan eritema dibandingkan dengan sistem karbondioksida ekuivalen. Ablasi jaringan yang tepat dan zona kecil sisa hasil kerusakan termal dalam meningkatkan efek samping.KelebihanKekurangan

Endpoint klinis untuk teknik laser ablatif menggunakan Er:YAG laser: kerut ablasi, belang-belang reticular perdarahanpola, dan berenda atau penampilan terfragmentasi pertengahandermis reticular. profilaksis antivirus yang tepat adalah wajib bagi keduaperawatan laser ablatif dan fraksional ablatif. menghindari ketat dari paparan sinar matahari pada periode pasca operasimenggunakan agen sunblocking adalah wajib untuk menghindari pascaoperasihiperpigmentasi. perawatan luka awal dengan protokol oklusif (Flexanganti) memberikan kontribusi untuk penyembuhan luka lembab dan penurunanrasa sakit. Laser ablatif resurfacing distal ke perbatasan ekor darimandibula merupakan kontraindikasi. Laser ablatif di resurfacing jenis kulit Fitzpatrick IV dan Vharus dilakukan dengan sangat hati-hati dan inipasien harus selalu pra-perawatan kulit yang tepatpeduli (hydroquinone). perawatan luka lembab harus digunakan dalam luka pasca operasimerawat laser ablatif. Membiarkan luka ini untuk mengeringdapat menghasilkan penyembuhan tertunda dan mungkin jaringan parut. paparan sinar matahari pascaoperasi dapat mengakibatkan pasca operasi yang signifikanhiperpigmentasi. Kegagalan untuk secara ketat mengikuti pedoman keselamatan laser yang spesifik dapatmengakibatkan kerugian bagi kedua pasien dan ruang operasipersonil. Kemungkinan containdications untuk perawatan laser fraksinasitermasuk jenis Fitzpatrick IV dan V kulit, perawatan wajah di offdaerah dengan kekurangan struktur adneksa, ketika cepatpenyembuhan yang diinginkan, dan di daerah kulit dirusak (bedah kecantikanprosedur).

Ringkasan langkah-langkah1. Kacamata yang tepat harus disediakan untuk operasi personil kamar dan eyeshields harus digunakan untuk pasien.2. Sebelum operasi, pasien harus menerima antivirus profilaksis selama dua hari sebelum prosedur dan pasca operasi sampai luka telah kembali epithelialized.3. Pasien harus mencuci wajah mereka sebelum operasi dengan sabun antibakteri dan wajah harus disiapkan dengan Phisohex bersih, dicuci dengan saline steril, dan dihapuskan kering.4. Para penulis disukai metode laser resurfacing ablatif menggunakan Dual Mode Er: YAG Laser (Sciton Contour ).5. ambang penguapan dari Er: YAG laser antara 0,5 dan 1,5 J / cm2.6. Menggunakan panel touchscreen, ahli bedah dapat program mikron ablasi dan mikron dari coagulative kerusakan termal untuk diinduksi.7. Wajah pertama diobati dengan tiga lewat terpisah di 100 mikron ablasi tanpa koagulasi menggunakan scanning sebuah pola.8. Setelah setiap lulus, kulit gundul dihapus dengan steril kasa lembab dan dinilai untuk kedalaman.9. Untuk fraksinasi karbon dioksida resurfacing, kami merekomendasikan sistem Perbaikan Fraxel.10. Untuk peremajaan kulit nonablative, Fraxel Restore menggunakan laser kaca Erbium (1550 nm).

Daftar PustakaAlster TS. Cutaneous resurfacing with CO2 and erbium: YAG lasers:preoperative, intraoperative, and postoperative considerations. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):619632; discussion 633634.Alster TS. Cutaneous resurfacing with Er:YAG lasers. Dermatol Surg 2000;26(1):7375.Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future applications. Lasers Surg Med 2006;38(3):169176.Goldberg DJ, Cutler KB. The use of the erbium:YAG laser for the treatment of class III rhytids. Dermatol Surg1999;25(9):713715.Hughes PS. Skin contraction following erbium:YAG laser resurfacing. Dermatol Surg 1998;24(1):109111.Kim YJ, Lee HS, Son SW, et al. Analysis of hyperpigmentation and hypopigmentation after Er:YAG laser skin resurfacing. Lasers Surg Med 2005;36:4751.Laubach HJ, Tannous Z, Anderson R, et al. Skin responses to fractional photothermolysis. Lasers Surg Med 2006;38(2):142149.Tanzi EL, Alster TS. Single-pass carbon dioxide versus multiple-pass Er:YAG laser skin resurfacing: a comparison of postoperative wound healing and side-effect rates. Dermatol Surg 2003;29:8084.Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of variablepulsed erbium:yttrium-aluminum-garnet laser skin resurfacing: extended experience with 50 patients. Plast Reconstr Surg 2003;111:15241529.Zachary CB. Modulating the Er:YAG laser. Lasers Surg Med 2000;26(2):223226.2