1

Bab 20

SEBUAH PANGGILAN UNTUK BERTINDAK DEMI PERUBAHAN PERAWATAN KESEHATAN

DI MASA DEPAN

Julie K. Johnson dan William A.Sollecito

“Setiap orang di perawatan kesehatan memiliki dua tugas: melakukan pekerjaan

mereka dan mengembangkannya.” -Batalden dan Davidoff (2007)

Masa depan perawatan kesehatan secara langsung mengikat untuk meningkatkan pada

kualitas dan keselamatan dan kemampuan kita untuk memenuhi tantangan

mengadaptasi ide-ide baru pada praktek keseharian perawatan kesehatan. Di banyak

cara yang sama dimana Continuous Quality Improvement (CQI) (Peningkatan kualitas

berkelanjutan) di perawatan kesehatan yang telah berkembang lebih dari 60 tahun, kita

sekarang mengalami sebuah akselerasi ide, teknologi, dan penelitian yang

mempengaruhi baik perawatan kesehatan dan CQI. Tujuan pada bab ini adalah untuk

membuat peta perjalanan bagi mereka yang akan memimpin perubahan perawatan

kesehatan.

MENGATUR LANGKAH UNTUK CQI

Pada seting perawatan pasien, kami mengoperasikan CQI dengan menanyakan

dua pertanyaan terpisah namun saling berhubungan:

1. Bagaimana saya bisa meningkatkan perawatan untuk pasien saya?

2. Bagaimana saya bisa meningkatkan sistem perawatan?

Pada umumnya disetujui bahwa sistem yang bekerja dengan kita adalah akar

dari banyak masalah keselamatan dan kualitas pasien kita (Institute of Medicine, 1999).

2

Kualitas dan keselamatan, keduanya adalah properti dari sistem, dan banyak dari

inisiatif kualitas dan keselamatan –perubahan spesifik yang kita bawa kedalam untuk

membuat peningkatan- termasuk milik sistem.

Penerjemahan penelitian menjadi praktek memerlukan perlengkapan

keterampilan tertentu; dengan cara sama, perawatan kesehatan profesional perlu

menjadi cakap di keterampilan tertentu untuk bisa menerjemahkan konsep peningkatan

kualitas menjadi peningkatan penyokong dalam proses perawatan pasien dan hasil

kesehatan. Sistem kesehatan bisa ditingkatkan dengan mendemonstrasikan keunggulan

di tiga domain –will, ideas, dan execution. Pencapaian hasil pada level sistem atau

organisasional membutuhkan will (keinginan) di semua level ntuk menyediakan

perawatan yang lebih baik dan pelayanan yang lebih baik; ide baru tentang bagaimana

pekerjaan diselesaikan, bagaimana hubungan dibangun, bagaimana pasien

berpartisipasi pada perawatan mereka, dan sebagainya; dan terakhir, execution

(pelaksanaan), atau implementasi ide, termasuk menguji sedikit perubahan (Nolan,

2007). Hasil level sistem tidak datang dari inisiatif tunggal atau bahkan rangkaian inisiatif

ketika upaya ini tidak diluruskan. Peningkatan sistem memerlukan sebuah portofolio

proyek yang sesuai dengan strategi untuk memproduksi dan menopang hasil (Nolan,

2007).

Seperti yang diilustrasikan pada Figure 20-1, ada tiga tujuan fumdamental dari

sistem kesehatan –hasil pasien yang lebih baik, performa sistem yang lebih baik, dan

pengembangan profesional yang lebih baik. Lebih jauh lagi, komponen keempat yang

diperlukan adalah untuk semua orang di sistem kesehatan menjadi aktif berhubungan

dalam menolong untuk mencapai tujuan fundamental itu (Batalden dan Davidhoff,

2007; Nelson dkk., 2008).

KUALITAS NEGARA BAGIAN SAAT INI

3

Bagian kualitas perawatan kesehatan telah membuat peningkatan dahsyat, tapi

cukup nyata, kualitas perawatan kesehatan di abad 21 masih kurang. Satu penelitian

mengestimasikan bahwa hanya sedikit lebih dari setengah (54.9%) orang dewasa di

Amerika Serikat menerima rekomendasi perawatan pencegahan, dan penelitian lebih

jauh menunjukkan bahwa hasil tidak berubah secara signifikan di negara lain (Hussey

dkk., 2004; McGlynn dkk., 2003). Dalam memandang keselamatan, perawatan

kesehatan, sebagai sebuah industri, telah gagal untuk membuat banyak keuntungan

sebagai industri lain. Diseluruh dunia, orang-orang yang mencari perawatan di rumah

sakit dirugikan 9.2% setiap waktu, dengan kematian terjadi 7.4% dari kejadian ini. Bagi

upaya signifikan CQI, diestimasikan bahwa 43.5% dari kejadian merugikan ini yang dapat

dicegah (de Vries dkk., 2008).

Salah satu akan berpikir bahwa dengan naiknya upaya untuk meningkatkan

keselamatan, hasil akan meningkat pula. Penelitian pada tahun 2010 menemukan

bahwa kerugian pada pasien adalah umum dan bahwa jumlah insiden tidak berkurang

seiring waktu (Landrigan dkk. 2010). Yang paling mengganggu, banyak masalah yang

memiliki solusi, tetapi mereka belum menerapkan di rumah sakit yang diteliti.

Indikator lain dari kegagalan sistem adalah bahwa di beberapa peristiwa dimana

rumah sakit terfokus pada mengukur dan meningkatkan keselamatan, alat pengukuran

tidak memadai untuk tugas tersebut.

MEMPERCEPAT CQI DI MASA DEPAN

“Tahu saja tidak cukup; kita harus melakukan. Keinginan saja tidak cukup; kita harus

bertindak.” -von Goethe

Masalah ini menyoroti perbedaan “pembelajaran pasif” pada pelajaran, seperti

apa yang kita perlajari dari bukti yang ada tentang peningkatan kualitas dan

keselamatan, adalah diidentifikasikan tapi tidak dilakukan dalam prakteknya, dan

“pembelajaran aktif” dimana pelajaran menempel kedalam budaya dan praktek

4

organisasi. Hasil pembelajaran aktif pada perubahan sistem0012diperlukan untuk

menyokong CQI sebaik budaya yang mendukung inisiatif. Alasan paling penting rata-rata

perubahan yang lambat dan difusi perawatan kesehatan adalah kompleksitas sistem

perawatan kesehatan, dengan banyak lapis pembuat keputusan ikut menentukan

dimana ide baru diusulkan.

Kesehatan telah digambarkan sebagai sistem adaptif kompleks (Rouse, 2008;

Swensen dkk., 2010) dan sebagai contoh, dukungan kebutuhan untuk pembelajaran

aktif pada solusi pengembangan.

KERANGKA UNTUK MENINGKATKAN PERAWATAN

Desain kerangka konseptual tiga level akan menggunakan enam tujuan kualitas

IOM (keselamatan, ketepatan waktu, ekuitas, efisiensi, keefektifan, dan perawatan

pasien terpusat) (Battles, 2006; IOM, 2001). Level pertama dari kerangka didesain untuk

perawatan pasien (individual) terpusat, level kedua didesain untuk keselamatan, dan

level ketiga didesain untuk tujuan tetap dari efisiensi, keefektifan, ketepatan waktu, dan

ekuitas.

Don Berwick dalam “A User’s Manual for the IOM’s Quality Chasm Report” ,

dimana dia menyatakan bahwa ada empat level kepentingan (yang ditunjukkan di bab

sepanjang buku ini):

Level A – pengalaman pasien (individual)

Level B – fungsi unit kecil pengirim perawatan (atau mikrosistem)

Level C – fungsi organisasi rumah atau sebaliknya yang mendukung mikrosistem

Level D – lingkungan kebijakan, pembayaran, peraturan, akreditasi, dan faktor

lainya yang membentuk perilaku, kepentingan, dan kesempatan organisasi pada

level C.

Lebih terkini, Berwick dkk, mengidentifikasi “tujuan rangkap tiga” untuk

meningkatkan perawatan kesehatan: “meningkatkan pengalaman perawatan,

5

meningkatkan kesehatan populasi, dan mengurangi biaya per kapita perawatan

kesehatan” (Berwick dkk, 2008, p. 759). Driver utama yang akan membuatnya

memungkinkan untuk secara serempak mengoptimalkan seluruh tiga tujuan di Amerika

Serikat adalah:

1. Pengukuran yang transparan

2. Intervensi kesehatan publik

3. Desain dan koordinasi perawatan pada level pasien

4. Akses universal untuk perawatan

5. Sistem manajemen finansial

Bagi CQI untuk mengambah nilai, memiliki pengaruh, dan menyadari itu

potensial, itu akan perlu untuk diolah pada multilevel. Perspektif ekologi menyediakan

kerangka potensial untuk berfikir tentang CQI, karena mengakui banyak level lapisan

kontekstual, seperti lingkungan, organisasi, penyedia perawatan kesehatan, keluarga,

dan karakteristik pasien individual, yang secara langsung atau tidak langsung

mempengaruhi skala hasil perawatan pasien. Ia juga menyediakan sebuah model untuk

mendobrak kompleksitas kedalam komponen yang dikendalikan dan mengidentifikasi

hubungan serta interdependensi yang harus disadari ketika membuat keputusan.

PETA JALAN UNTUK MASA DEPAN

Pendidikan

Pendidikan adalah langkah menuju akselerasi CQI dalam perawatan kesehatan

yang terpenting. Selama dekade terkhir, kita telah melihat fokus yang meningkat pada

siswa pendidikan profesi kesehatan untuk meningkatkan sistem pelatihan kerja mereka

dengan mengajarkan ketrampilan peningkatan kualitas.

Sementara pendidikan medis telah dikritik karena tidak secara tradisional

menyiapakan dokter untuk bekerja sebagai bagian dari tim, kita telah melihat upaya

lebih untuk melatih profesional kesehatan untuk bekerja sebagai bagian tim atau

6

“mikrosistem” (lihat bab 13). Kita juga telah menyaksikan peningkatan fokus pada

peningkatan kualitas di pendidikan perawat. Pendidikan siswa dan fakultas pada

keterampilan dibutuhkan untuk praktek CQI.

Satu kritik terhadap pendekatan pendidikan untuk CQI di perawatan medis

bahwa klinikan, terutama dokter, dibawa terlalu lama, atau tidak sama sekali –kadang

karena mereka dianggap terlalu sibuk dengan pekerjaan memperdulikan pasien. Tidak

hanya hal ini membawa pada difusi lambat CQI dalam perawatan kesehatan, namun

kadang membawa pada frustasi atau bahkan rasa kegagalan dari klinikan depan (Ofri,

2010) yang dapat mengabadikan eksistensi pada inisiatif CQI (Balestracci, 2009). Sudah

jelas sekarang bahwa dokter seharusnya dimasukkan dari awal, dengan ide mereka dan

tujuan perhatian sebagai bagian proses pendidikan (Berwick dan Nolan, 1998).

Penelitian dan Publikasi

Dalam perawatan kesehatan, terutama perawatan medis, bukti berdasar praktek

didefinisikan oleh metode penelitian uang teliti. Pada suatu waktu, penelitian

peningkatan kualitas telah dikritik karena dia tidak selalu membutuhkan kekakuan yang

di harapkan penelitian biomedikal tradisional. Sebagai konsekuensi, hasil penting

inisiatif CQI tidak bisa diinformasikan pada literatur karena mereka tidak memenuhi

standar publikasi mengenai kmurnian penelitian populasi, intervensi, ukuran hasil, dan

prosedur untuk koleksi data (Pronovost dan Wachter, 2006). Pada diskusi ini, sangat

penting untuk mengklarifikasi bahwaa kekakuan tidak selalu mebutuhkan skala besar

acak, mengontrol percobaan klinin (RCTs). Faktanya, desain RCT bisa kadang-kadang

berada pada lintas tujuan dengan penelitian peningkatan kualitas (Balestracci, 2009)

Metode penelitian memainkan peran penting tapi seharusnya tidak melayani

sebagai sebuah rintangan untuk aplikasi inovasi CQI; cukup, perspektif penelitian kami

harus diluaskan untuk menggunakan susunan metode lebih luas untuk mencapai tujuan

utama kita, yaitu membuat keputusan yang tepat tentang aplikasi baru ide CQI. Di

banyak kasus, pendekatan biaya paling efektif adalah yang terbaik; untuk mencapai

7

keputusan tepat, kita bisa menyajikan lebih baik dengan implementasi jumlah repetitif

skala kecil percobaan dengan yang kita pelajari dan adaptasi dari tiap tingkat.

Dimana metode yang lebih kompleks diperlukan untuk membuat keputusan,

susunan alat penelitian lebih luas yang telah dibuktikan menjadi efektif harus disadari,

memutar desain eksperimen tradisional dan penelitian observasional menggunakan

desain eksperimental tidak benar (Shadish dkk, 2002). Demikian juga, pertimbangan

harus diberikan untuk metode penelitian kualitatif, seperti mereka menawarkan alat

unik dan mungkin lebih dalam menyelidiki untuk membantu mengerti kebutuhan

pasien, penyedia, dan administrator sementara komplementasi dan konteks penyedia

ke metode kuantitatif tradisional. Penelitian kualitatif memiliki peran penting dapat

menyediakan pandangan kualitas dan keselamatan perawatan. Lebih penting, ia bisa

menyediakan pandangan ke dalam apa yang diperlukan untuk meningkatkan perawatan

karena kerja perkembangan memerlukan data kontekstual tentang seting perawatan

kesehatan –secara spesifik orangnya, prosesnya, dam polanya yang membuat pekerjaan

sehari-hari menyediakan perawatan kesehatan.

Akhirnya, satu batasan penting berhubungan dengan penelitian pertimbangan di

CQI adalah kegagalan keuangan untuk mengejar penelitian yang layak dan, sebaliknya,

untuk lebih jauh membangun dasar bukti. Persoalan ini telah di garis bawahi sebagai

batasan penting dalam menghormati aplikasi CQI di kesehatan publik sebaik aplikasi di

negara miskin sumber daya. Upaya bisa diperlakukan untuk membangun dasar

keuangan sebelum persoalan digambarkan diatas bisa secara menyeluruh dilaksanakan.

Kolaborasi

Kolaborasi (bekerja lintas institusi untuk meningkatkan kualitas dan

keselamatan) adalah arah yang jelas untuk masa depan dan sebuah kepemimpinan

penting dan keterampilan kerja tim. Meningkatkan nilai bisa diselesaikan melalui

kolaborasi efektif termasuk menerima berbagi tujuan antara seluruh pemegang saham,

8

pengukuran proses dan hasil, dan berbagi praktek terbaik. Sungguh, peningkatan hasil

dan pengurangan biaya berarti tidak dapat tercapai tanpa kooperasi aktif antara

penyedia berkomitmen untuk memfungsikan sebagai unit sinergis.

Bentuk aliansi telah berhasil dengan baik membangun pada bisnis dan

perawatan kesehatan sebagai cara sukses untuk membagi pengetahuan dan

menciptakan sinergi. Yang juga memiliki model penelitian yang bertahan lama (seperti

percobaan klinik multicenter) yang telah membawa pada akselerasi perlakuan

pendobrak, baik lokal maupun global.

Manajemen Informasi dan Teknologi Informasi Kesehatan

Informasi adalah konektor antara ide dan keputusan tentang peningkatan

teknologi khususnya yang berharga pada pembagian informasi yang lebih efektif.

Bagaimanapun, jarak pada infrastruktur teknologi perawatan kesehatan perlu diatasi.

Keuntungan teknologi informasi adalah sumber kesempatan dan tantangan.

Pertama dan yang paling penting adalah kesempatan untuk menjamin pendidikan untuk

mendukung dan lebih jauh mengembangkan infrastruktur ini dan untuk membuat

penggunaan paling efisien darinya. Penggunaan telemedicine dan inplementasi EHRs

bisa menawarkan keuntungan besar pada peningkatan kualitas, terutama pada

pengukuran, melaui jaminan konsistensi dan transportabilitas data.

Database yang luas bisa diteliti/dipelajari dalam banyak cara dan bisa

menyediakan cukup kekakuan ekuivalen pada penggunaan desain kompleks yang

diaplikasikan pada database yang lebih kecil; akses ke database yang sangat luas

termasuk data relevan dari banyak populasi akhirnya dapat malayani banyak tujuan

peningkatan kualitas yang sama pada biaya yang jauh lebih rendah.

Kemampuan internet dan media sosial untuk mengajak pasien dan keluarga

mereka lebih terlibat secara langsung pada perawatan mereka sendiri telah disiapkan

sebagai jembatan ke personalisasi masal dengan menyediakan pengertian lebih besar

9

terhadap pilihan. Fenomena ini berhubungan dengan konsep disintermediasi dalam

literatur ekonomi; seperti inovasi teknologi informasi lainnya yang digambarkan disini,

ini adalah dua sisi pedang yang telah kita hadapi beberapa tahun.

Keuntungan teknologi akan melanjutkan akselerasi pada rata-rata eksponensial

pada level sistem dan pada level individual pasien dan penyedia. Pendidikan akan

menyediakan jembatan dari tantangan ke kesempatan, memimpin keacuhan ke level

tertinggi kualitas keselamatan dan kepuasan pasien lebih besar.

Kepemimpinan

Peran kepemimpinan dikenali sebagai fundamental untuk meningkatkan kualitas

dan keselamatan karena pemimpin bisa menghubungkan antara tujuan dan desain serta

menguji peningkatan tersebut. Kepemimpinan adalah yang pertama dari tujuh Health

Care Criteria for Performance Excellence for the Malcom Baldrige National Quality

Award.

Kepemimpinan bukan tentang menggunakan koleksi alat dan teknik untuk

mereka yang dipimpin; hal ini termasuk integrasi disiplin pembelajaran melalui

organisasi –visi, nilai, dan tujuan; sistem berpikir, dan model mental (Senge, 1990).

Pemimpin sukses berbagi visi personal mereka sendiri, dan mendemonstrasikan

komitmen mereka untuk mencapainya. Mereka “mengilhami” visi melalui organisasi.

Saat definisi kepemimpinan dalam hal menciptakan organisasi pembelajaran, peran

pemimpin adalah untuk mengambil tanggung jawab untuk belajar, sebagai desainer

proses pembelajaran, seorang pelayan visi, dan guru dengan memaksa pembelajaran

melalui organisasi (Sengae, 1990).

Kepemimpinan termasuk tidak hanya mendefinisikan visi tetapi juga

menghidupkan visi dan memimpin dengan contoh. Juga penting untuk dicatat bahwa

kepemimpinan harus terjadi pada semua level di organisasi, termasuk pemimpin ilmiah,

pemimpin pendapat, dan mereka yang juara mengubah ide.

10

Program pendidikan harus mengedepankan kecnderungan, kemungkinan, dan

faktor dukungan yang memimpin untuk kualitas lebih tinggi, perawatan kesehatan lebih

aman, termasuk:

Manajemen – dinamika organisasi dan difusi inovasi

Faktor keahlian teknik manusia – sistem dan alat

Kualitas dan keselamatan – filosofi dan budaya

Pengukuran dan sistem data

Pendidikan dan sosialisasi profesi perawatan kesehatan – teori, praktek, dan

simulasi

Metode peningkatan – rapid cycle, desain sistem keahlian teknik, arus data, data

Pareto, dsb.

Sistem teori – kompleksitas, analisis akar penyebab, analisis mode kegagalan

Manajemen krisis, resiko komunikasi, dan manajemen resiko

Budaya – elemen yang promote budaya keselamatan

Pelatihan tim/kelompok

Kerjasama Tim/Kelompok

Kerjasama kelompok, terutama pada perawatan kesehatan modern, tidak lagi

sebuah pilihan tapi keperluan. Karakteristik oleh distribusi tanggung jawab dan

kepemimpinan pada semua level, penggunaan nilai tambah kelompok, dan

meningkatkan efisiensi, dengan mengantar keputusan pada level kompeten terendah

mereka.

Sebuah Fokus pada Nilai Tambah Perawatan Kesehatan

“Nilai dari perawatan kesahatan adalah fungsi dari tiga elemen: desainnya

(perlakuan yang tepat untuk pasien yang tepat pada saat yang tepat), pelaksanaannya

(dapat dipercaya melakukannya dengan benar setiap saat untuk mencapai hasil terbaik),

11

dan ketepatan waktunya” (Swensen dkk, 2010). Secara lebih sederhana, nilai dapat

didefinisikan sebagai “pencapaian hasil kesehatan tiap dollar yang dikeluarkan” (Porter,

2010).

Pembicaraan tentang nilai perlu menujukan nilai pada konsumen internal sebaik

populasi seluruhnya. Dokter individual tidak perlu memaksa untuk berubah ketika

dihadapkan dengan data pasien mereka sendiri; data harus diberikan dengan konteks

budaya organisasi yang didedikasikan untuk kualitas dan keselamatan.

KESIMPULAN

Visi kami untuk edisi Continuous Quality Improvement in Health Care ini adalah

untuk menyediakan sebuah pondasi bagi mereka yang tertarik belajar tentang CQI –

sejarah lapangan sebaik beberapa dari topik kebanyakan yang relevan dalam

meningkatkan kualitas dan keselamatan. Persoalan utama yang telah didemonstrasikan

adalah ketahanan dari CQI yang telah disusun melintasi multi dimensi, tidak hanya dari

industri ke perawatan kesehatan tetapi juga dari ekonomi manufaktur yang makmur ke

negara-negara miskin sumber daya.

Kami mengenali tantangan pertumbuhan CQI terus menerus, termasuk

kebutuhan untuk kekakuan terbaik dalam penelitian CQI dan kebutuhan untuk nilai

tekanan –tidak hanya sistem perawatan kesehatan dunia industri tetapi mungkin

terutama pada negara miskin sumber daya dimana tantangan kesehatan sangat besar

dan persediaan keuangan yang pendek.

Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 20 Buku Implementing Continuous

Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).