Bab 3. Pengukuran, Variasi dan Perangkat CQI

Pengukuran merupakan unsur sentral dari upaya peningkatan mutu

berkelanjutan (CQI). Lembaga-lembaga perawatan kesehatan memiliki banyak data,

namun juga penuh dengan fakta, opini, dan berbagai anekdot yang berlaku sebagai

fakta maupun data. Sebuah pendekatan analitis memerlukan penggunaan data

untuk mengevaluasi situasi terkini, menganalisa dan meningkatkan proses, dan

melacak kemajuan yang telah dicapai.

Belajar dari Pengukuran

Sebelum meninjau serangkaian alat dan teknik CQI, kita perlu berhenti

sejenak dan memikirkan tujuan utama pengukuran dalam hal peningkatan mutu,

yaitu untuk mengadakan suatu peningkatan. Dalam era modern dengan komputasi

berkecepatan tinggi ini, mudah bagi kita untuk menggunakan metodologi statistika

dan fokus kepada hasil-hasilnya tanpa perlu berpikir kritis dan memahami makna

yang diuraikan oleh data mengenai sistem yang akan kita tingkatkan. Ini

dikemukakan pada tahun 1996 oleh Dr. Donald Berwick, yang menyatakan bahwa

pengukuran, dalam hal ini yang bertujuan bukan untuk memberi penilaian melainkan

untuk mempelajari, diperlukan agar peningkatan dapat terjadi. Pandangan ini tidak

hanya konsisten kepada panduan-panduan peningkatan yang diungkapkan pada

aplikasi CQI terdahulu, seperti 14 poin yang diuraikan W. Edwards Deming (1986),

tetapi juga dimengerti dengan baik dan didukung oleh literatur statistika terkini

(Balestracci, 2009).

Peran Variasi dalam Peningkatan Mutu

Salah satu elemen kunci dari sistem ilmu yang sangat besar yang

dikemukakan Deming ialah pengetahuan tentang variasi dan caranya berinteraksi

dengan unsur-unsur lainnya untuk menciptakan peningkatan sistem (1993). Seiring

dengan peningkatan mutu yang telah berevolusi selama bertahun-tahun dari

pelaksanaan bisnis ke perawatan kesehatan, konsep-konsep bisnis yang berkaitan

dengan pemahaman variasi pun berkembang secara khusus di bidang perawatan

kesehatan dengan bermacam-macam contoh penyebab dan jenis variasi yang

mungkin muncul dalam sistem perawatan kesehatan (Carey dan Lloyd, 2001;

McLaughin dan Kaluzny, 2006; Nelson dkk, 1998).

Variasi: Apa Itu dan Mengapa Harus Mempelajarinya?

Variasi adalah suatu perluasan yang menyebabkan sebuah proses berbeda

dari bentuk asalnya. Variasi berhubungan dengan konsep-konsep statistika mengenai

varian dan simpangan baku (standard deviation), yang telah akrab dengan sebagian

besar pekerja profesional di bidang perawatan kesehatan. Konsep variasi dalam

perawatan kesehatan dapat dipandang dari beberapa tingkat berbeda. Mempelajari

variasi pada tingkat nasional meliputi persoalan-persoalan mutu perawatan

kesehatan relatif pada akses, kesalahan-kesalahan medis, perkembangan pasien, dan

penempatan sumber daya.

Mempelajari variasi dari sudut pandang manajemen organisasional

memberikan gambaran tentang hubungan antara variasi dengan keefektifan dan

hasil-hasil organisasi. Organisasi-organisasi perawatan kesehatan semakin sering

menghadapi kebutuhan untuk memenuhi tuntutan akan pelaporan pengaturan,

publik dan pembayar; agar dapat tetap bersaing melalui peningkatan yang

ditunjukkan oleh kinerja organisasionalnya; dan untuk mengurangi kesalahan medis

dengan menciptakan kultur yang bebas dari ketakutan dan pelimpahan kesalahan.

Namun, mengupayakan peningkatan tanpa memahami variasi dan implikasinya

dapat menimbulkan resiko sebagai berikut:

1. Melihat kecenderungan yang sebenarnya tidak ada

2. Menyalahkan atau memberi pengakuan kepada orang lain untuk hal-hal di

luar kendali mereka

3. Membangun penghalang, menurunkan moral dan menciptakan suasana

penuh ketakutan

4. Tidak pernah bisa sepenuhnya mengerti tentang performa lampau, membuat

prediksi mengenai masa depan, atau menghasilkan peningkatan yang

signifikan dalam prosesnya

Mempelajari variasi dari sisi perseorangan dapat dilihat dari sudut pandang

praktisi, pegawai dan pelanggan. Sehubungan dengan manajemen medis untuk

pasien, peran praktisi individual relatif terhadap produktivitas, manajemen risiko,

efektivitas biaya dan kompetensi profesional menurut Dr. Brent James (1989):

“Variasi yang menaikkan biaya tetapi tidak membawa peningkatan kinerja

adalah tanda produktivitas rendah. Ketika ada proses-proses berbeda yang

memperlihatkan kinerja medis yang identik, ada tiga kemungkinan: (1) beberapa

praktisi sedikit memanfaatkan dan menjalankan risiko yang meningkat dari

kegagalan mutu, (2) beberapa praktisi terlalu memanfaatkan dan menggunakan

sumber daya yang tidak terlalu diperlukan, atau (3) ada perbedaan kecakapan dan

kecerdikan klinis di kalangan para praktisi.”

Untuk memastikan kinerja mutu, penyedia layanan perawatan dan pegawai

lainnya harus dapat melaksanakan tanggung jawabnya secara efektif, efisien dan

aman. Mungkin, pengaruh variasi terhadap perkembangan klinis pasien tidak

terlihat, namun kemungkinan untuk meramalkan dan konsistensi perawatan yang

diterima akan tercermin dalam persepsi pasien mengenai pengalaman mereka

dengan sistem perawatan kesehatan yang bersangkutan.

Dari perspektif nasional, organisasional dan individual, seseorang tidak dapat

menghindar dari peran dan pengaruh variasi terhadap mutu perawatan kesehatan

(Gold, 2004). Tujuan CQI adalah mengidentifikasi, mengelola dan mengurangi variasi

secara tepat.

Sifat Alami Proses Variasi

Dua jenis sumber daya peningkatan dalam proses menurut Deming:

- Eliminasi penyebab ‘khusus’ dari variasi proses, yaitu variasi-variasi tak perlu

yang terkait dengan materi, mesin/alat, atau individu tertentu.

- Eliminasi penyebab ‘umum’ variasi, yaitu yang menyangkut aspek-aspek

sistem itu sendiri, seperti desain, pelatihan, materi, alat-alat atau kondisi

pekerjaan.

Variasi penyebab khusus dapat ditunjukkan oleh orang-orang yang bekerja

secara langsung dengan prosesnya, sementara penyebab umum permasalahan

merupakan tanggung jawab manajemen. Variasi penyebab umum ialah varian yang

melekat dalam proses sebagai hasil dari kinerja proses. Variasi ini biasa disebut

sebagai variasi sistemik atau internal. Variasi penyebab khusus dapat dilacak ke

sumbernya dan dihilangkan, sedangkan variasi penyebab umum hanya dapat

dikurangi dengan cara meningkatkan proses atau sistem yang pokok.

Karakteristik penting dari perawatan kesehatan adalah bahwa tidak ada

pasien, yang merupakan input bagi sistem perawatan kesehatan, yang serupa.

Pendekatan apapun untuk mutu perawatan kesehatan harus dapat menerima dan

menghadapi keberagaman kondisi manusia. Meskipun manajer dan petugas klinik

mungkin berpengaruh kecil terhadap variasi pada manusia, mereka memberikan

pengaruh besar pada proses-proses klinik dan pekerjaan. Walaupun variasi selalu

timbul dalam setiap proses, memahami dan mengelola variasi akan membantu

manajer dan petugas klinik untuk menyejajarkan kemampuan perawatan kesehatan

dan proses-proses organisasional dengan hasil-hasil yang diinginkan secara lebih baik

(McLaughin, 1996).

Pengukuran dan Analisis Statistik

Pengukuran dan analisis statistik digunakan untuk menilai dampak upaya

peningkatan, juga untuk mengukur kemampuan proses-proses yang sedang

berlangsung untuk menentukan kebutuhan akan peningkatan.

Kemampuan Proses

Studi kemampuan proses dapat digunakan untuk memahami hasil proses

yang diharapkan atau perilaku proses. Di sini, variabel atau atribut yang dipelajari

diukur dan dicirikan. Dengan membuat plot hasil proses ke dalam histogram, kita

dapat melihat apakah proses tersebut dapat ditebak atau dapat diandalkan.

Menerjemahkan Kinerja Proses

Variasi terdapat di setiap proses dan akan selalu seperti itu. Menentukan

level rata-rata variasi apakah dapat diterima atau tidak adalah tugas manajer. Akan

tetapi, agar dapat menentukan tingkat suatu performa untuk dapat diterima,

diperlukan pemahaman mengenai ekspektasi atau persyaratan proses. Baik

keperluan konsumen maupun teknis harus dipertimbangkan untuk menerjemahkan

apakah kinerja dari suatu proses dapat diterima atau perlu ditingkatkan.

Persyaratan Proses

Persyaratan proses dapat dianggap sebagai kriteria untuk mengevaluasi

efektivitas suatu proses. Syarat-syarat tersebut berfungsi sebagai masukan untuk

merancang proses, juga keluaran untuk menjalankan proses. Dalam organisasi

kesehatan, persyaratan dapat dipandang dari tiga sisi: konsumen, stakeholder lain,

dan pasar secara umum.

Konsumen atau pelanggan adalah orang yang mempunyai pengharapan

sehubungan dengan pelaksanaan proses atau hasil dari proses tersebut. Dalam

organisasi perawatan kesehatan, konsumen utamanya adalah pasien, sementara

bagi agensi kesehatan umum, masyarakat atau komunitas menjadi pelanggan utama.

Konsumen internal ialah orang-orang di dalam organisasi dan kadang dikatakan

sebagai “arus bawah” rekan kerja atau departemen dari proses yang bersangkutan.

Misalnya, ruang penyembuhan atau unit perawatan pasca anestesi dapat dianggap

sebagai pelanggan dari ruang operasi. Unit perawatan pasien dapat berlaku sebagai

konsumen dari ruangan diagnostik (mis: laboratorium, radiologi). Para pembayar

dapat dianggap sebagai konsumen eksternal, yaitu yang berada di luar organisasi

provider. Stakeholder adalah orang-orang yang mempunyai ketertarikan atau

terpengaruh oleh pekerjaan yang dijalankan. Badan-badan yang menetapkan aturan

seperti The Joint Commission (TJC), yang dahulu dikenal sebagai Joint Commission on

Acreditation of Healthcare Organizations, atau National Commission on Quality

Assurance (NCQA), dapat dianggap sebagai stakeholder bagi rumah sakit dan

perusahaan-perusahaan asuransi kesehatan. Warga profesional yang menentukan

standard praktek pun dapat dikatakan sebagai stakeholder. Pasar mengacu pada

lingkungan operasi tempat bisnis dilakukan, dapat meliputi sosioekonomis,

demografis, geografis dan pertimbangan-pertimbangan kompetitif.

Setelah ketiga hal tersebut diketahui, perlu untuk mengidentifikasi dan

memahami hal-hal yang mereka perlukan dari layanan yang bersangkutan.

Keperluan tersebut penting untuk memutuskan langkah-langkah layanan yang akan

dijalankan serta perancangan dan peningkatan proses-proses yang mengandung

layanan tersebut. Syarat-syarat ini juga memberikan dasar untuk memilih variabel

atau atribut-atribut yang akan mengukur kinerja proses. Hasil dari proses tersebut

kemudian dievaluasi berdasarkan persyaratan awal untuk melihat apakah kinerja

proses dapat diterima. Karena industri perawatan kesehatan merupakan industri

dinamis dengan konsumen, stakeholder, pasar dan keperluannya yang selalu

berubah setiap waktu, proses yang terus berjalan merupakan sifat alamiahnya.

Hubungan antara persyaratan konsumen, rancangan proses dan pengukuran serta

cara organisasi perawatan kesehatan memanfaatkan hubungan dari ketiganya

digambarkan pada Table 3-1 dan Table 3-2.

*Table 3-1 - Hubungan antara Persyaratan Konsumen, Rancangan Proses dan

Pengukuran

Persyaratan Proses-Proses Kunci Pengukuran Sasaran

Pengaturan-legal Proses

penanggungjawaba

n korporat

Tinjauan kontrak

Pemberian ijin

Jumlah penyelidikan

pemerintah

Masa pembalikan

Pemberian ijin

0

24-48 jam

Pemberian

ijin

Akreditasi Survey TJC Skor 100%

Manajemen

risiko

Keselamatan publik Tingkat infeksi

Pemangkasan bahaya

Pengekangan

Pasien meninggal

0

0

0

0

Kesehatan

masyarakat

Layanan derma

Program-program

Biaya layanan derma

Status kesehatan

25%

sebelum

batas

operasi

tahun itu

Spesifik

masyarakat sehat dalam populasi

terpilih untuk proyek

individual

pada

proyek

*Table 3-2 – Hubungan antara Tahapan Proses, Persyaratan dan Pengukuran

Proses Persyaratan Kunci Pengukuran Kunci

Menerima

Penerimaan-

pendaftaran

Pembuatan lini masa

Masa penerimaan pasien pada

tatanan perawatan

Pembuatan lini masa untuk

tingkat penerimaan-pendaftaran

pada pertanyaan-pertanyaan

survey kepuasan pasien

Menilai

Penilaian pasien

Pembuatan lini masa

Presentase sejarah dan kondisi

fisik yang didata dalam 24 jam

dan/atau sebelum menjalani

operasi

Sakit yang diperkirakan pada

interval yang sesuai dengan

kebijakan rumah sakit

Layanan

laboratorium klinis

dan radiologi

Akurasi dan

pembuatan lini masa

Tingkat hasil-pengulangan kontrol

kualitas

Masa pembalikan

Tingkat tanggapan peda survey

kepuasan staf medis

Penyampaian

perawatan –

pengobatan

Ketentuan

perawatan klinis

Penggunaan farmasi

- obat-obatan

Layanan operasi-

anestesi

Daya tanggap

perawat, pengelolaan

rasa sakit,

perkembangan klinis

yang berhasil

Akurasi

Kecakapan

profesional,

kompetensi,

komunikasi

Tingkat tanggapan pada

pertanyaan-pertanyaan survey

kepuasan pasien dan staf medis

Waktu tunggu untuk pengobatan

Presentase pasien CHF yang

menerima pengobatan

berdasarkan instruksi

Presentase pasien jantung

ischemic yang dilepas dari rumah

sakit setelah terapi berhasil

Pasien kembali masuk UGD atau

ruang operasi di luar rencana

Penggunaan pemangkasan

bahaya dalam susunan obat-

obatan

Tingkat kesalahan pengobatan

pada kejadian kesalahan obat

yang muncul dari kesalahan

pemberian obat-obatan

Dokumentasi yang jelas untuk

persetujuan operasi dan anestesi

yang telah diinformasikan

Mortalitas peri-operatif

Tingkat infeksi pada tempat

operasi

Pelepasan

Manajemen kasus

Dilepas/keluar dari

tatanan perawatan

Pemanfaatan yang

tepat

Pendampingan dan

pengarahan yang jelas

Rata-rata jangka waktu menginap

Penolakan pembayaran

Masuk kembali di luar rencana

Instruksi-instruksi pelepasan

didokumnetasikan dan diberikan

kepada pasien

Tingkat tanggapan pada survey

kepuasan pasien

Perangkat Peningkatan Kualitas

Untuk meningkatkan kemampuan proses dalam menghantarkan hasil-hasil

yang diinginkan, harus digunakan sebuah pendekatan sistematis-berbasis fakta

untuk mengimplementasikan solusi permanen dalam rangka mencari akar

permasalahan. Pada Bab1, telah diperkenalkan siklus Plan, Do, Study, Act (PDSA) dari

Shewhart, yang cenderung pada kemampuannya untuk diaplikasikan secara luas

sebagai kerangka proses-proses CQI. Banyak organisasi, termasuk organisasi

perawatan kesehatan, yang telah menggunakan siklus ini atau versi yang telah

disesuaikan darinya sebagai kerangka CQI secara keseluruhan. Perangkat-perangkat,

teknik dan metode-metode lain dapat digunakan untuk memenuhi tujuan dari setiap

tahap dari siklus PDSA. Dalam konteks PDSA, data dan perangkat analitis dapat

digunakan dalam seluruh siklus. Perangkat-perangkat lainnya mungkin dapat lebih

membantu pada tahap-tahap yang berbeda dalam proyek peningkatan, mulai dari

analisis awal untuk mengamati beberapa perubahan yang telah diselenggarakan.

Ada banyak peralatan dan teknik yang tersedia untuk membantu para

manajer, petugas klinik, dan tim-tim organisasi dalam meningkatkan proses untuk

memberikan hasil-hasil yang diinginkan. Di sini, kami membahas tujuh perangkat

utama yang menjadi dasar upaya CQI dalam perawatan kesehatan, yang cocok untuk

tahap peningkatan proses manapun.

Diagram Alir Proses

Diagram alir (flowchart) merupakan penggambaran cara kerja proses.

Diagram ini menguraikan langkah-langkah yang dilalui ‘objek’ dari suatu proses mulai

dari awal hingga akhir. Flowchart juga digunakan untuk menjelaskan rangkaian

tindakan yang harus dilakukan untuk menyelesaikan pekerjaan tertentu. Urutan

dalam membuat diagram alir adalah:

1. Tentukan tahap-tahap dasar proses

2. Jelaskan proses lebih jauh, uraikan setiap tahapnya menjadi langkah-langkah

spesifik yang diperlukan untuk menyelesaikan proses

3. Ikuti objek melalui proses sebanyak beberapa kali untuk menguatkan proses

dengan cara mengobservasinya

4. Diskusikan proses dengan tim proyek atau pegawai lainnya untuk

mengklarifikasi proses dan masukkan langkah-langkah yang kiranya terlewat.

Simbol-simbol yang biasa digunakan dalam diagram digambarkan pada Figure

3-5. Tindakan yang dilakukan dilambangkan dengan persegi panjang, langkah

pemilihan berbentuk wajik, jeda atau inventarisasi menggunakan simbol segitiga,

lambang dokumentasi berupa persegi panjang dengan garis lengkung di bawahnya,

pemberkasan menggunakan lingkaran besar, dan lingkaran kecil berarti sambungan

diagram ke lembar selanjutnya.

Diagram alir dapat menjadi sederhana atau rumit sesuai dengan tujuan

penggunaannya. Anggota tim mungkin akan berbeda pengertian tentang cara kerja

sistem atau proses, oleh karena itu diperlukan pengembangan diagram alir yang

mencakup segala masukan dari semua anggota, agar tercipta pemahaman yang

seragam mengenai proses yang sedang dikerjakan. Dengan demikian, tim pun akan

mampu mempertimbangkan cara-cara untuk meningkatkan proses. Manfaat dari

diagram alir adalah staf dapat mengenal proses dengan lebih baik; hasil yang

diperoleh dapat digunakan untuk membantu pelatihan; orang-orang dapat memiliki

proses dengan turut serta dalam aktivitasnya; dan kemungkinan terjadinya

peningkatan dapat diperjelas secara langsung.

Diagram Sebab-Akibat

Diagram sebab-akibat, yang disebut juga diagram Ishikawa atau Tulang Ikan,

merupakan salah satu perangkat CQI digunakan secara luas. Diagram ini

dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa (Universitas Tokyo) pada 1943, dan paling

banyak digunakan untuk memulai identifikasi sumber-sumber variasi setelah proses

digambarkan dan didokumentasikan melalui diagram alir proses. Dalam masalah

yang dikenali, mungkin akan timbul bukti variasi (entah nyata ataupun yang sudah

disangka). Penyebab tambahan mungkin akan terungkap melalui proses pembuatan

diagram alir atau pada saat diskusi penjelajahan ide.

Diagram sebab-akibat adalah cara skematik untuk menghubungkan variasi

penyebab dengan akibat dari variasi proses. Dengan kata lain, diagram sebab-akibat

ialah penggambaran skematik dalam mengelola penyebab suatu masalah untuk

memprioritaskan, memilih dan meningkatkan sumber-sumber persoalan. Diagram ini

juga disebut sebagai diagram “Tulang Ikan”, karena bentuknya mirip dengan tulang

seekor ikan. Perangkat ini secara khusus cocok untuk situasi tim dan cukup

bermanfaat untuk memusatkan pembahasan dan mengelola informasi dalam jumlah

banyak yang muncul dari sesi penjelajahan ide. Diagram tersebut dapat diajarkan

dengan mudah dan cepat, sehingga grup dapat mengurutkan ide-ide dalam kategori-

kategori tertentu untuk penyelidikan lebih lanjut. Langkah-langkah pembuatan

diagram sebab-akibat (Figure 3-8):

1. Kenali jurang performa atau masalah pada sisi kanan dan arahkan anak panah

menuju kotak itu untuk mewakili penyebab secara keseluruhan

2. Menarik garis-garis cabang dari anak panah utama yang mewakili klasifikasi-

klasifikasi utama atau kategori-kategori penyebab

3. Tambahkan sebab-sebab spesifik pada setiap garis cabang, yang juga dapat

muncul secara bertingkat. Terkadang akan lebih berguna jika menggambar

diagram dalam dua tingkat, pertama menunjukkan penyebab utama

kemudian sebuah diagram terpisah dengan cabang-cabang memperlihatkan

penyebab utama dan tingkat-tingkat yang berkaitan.

Langkah pertama dari diagram sebab-akibat mungkin tidak cukup untuk

memahami proses, mengenali penyebab khusus dari suatu kesalahan dan

mengukurnya. Maka dari itu, mungkin kita perlu membagi diagram lebih jauh untuk

mendapatkan gradasi yang lebih baik dari penyebab kesalahan. Menaikkan tingkat

kerincian dari penyebab akan membantu kita mengidentifikasi tindakan koreksi

tertentu.

Histogram dan Diagram Pareto

Diagram-diagram ini digunakan untuk menampilkan data. Histogram berupa

diagram batang vertikal yang menunjukkan distribusi frekuensi dari serangkaian

data. Batang-batang tersebut dijajarkan pada sumbu-x, menunjukkan interval data

yang berhimpit atau berdekatan, atau kejadian-kejadian diskrit. Panjang garis pada

sumbu-y memperlihatkan jumlah observasi yang dikenakan pada interval atau

klasifikasi kejadian tersebut. Histogram menampilkan sifat alami dari distribusi

statistik yang berlaku dan histogram yang berturut-turut dapat digunakan untuk

melihat keberadaan perubahan dalam keberagaman proses.

Diagram Pareto adalah batang-batang vertikal yang disusun berurutan dari

yang paling panjang di sebelah kiri, kemudian berlanjut hingga garis terpendek.

Penyusunan batang vertikal tersebut memberikan indikasi visual tentang frekuensi

relatif dari penyebab masalah, setiap batang mewakili satu perkara. Pada satu

diagram Pareto, seseorang dapat mengembangkan distribusi peluang kumulatif yang

menggabungkan seluruh proporsi dari observasi ke bagian kiri dan membubuhkan

garisnya. Biasanya, skala frekuensi ditampilkan di sisi kiri sumbu-y dan skala

presentase kumulatif pada ujung kanan. Pemisahan perkara berfrekuensi tinggi ini

dapat membantu untuk mengenali peningkatan-peningkatan potensial. Hanya saja,

suatu kasus yang terlihat berfrekuensi paling tinggi tidak berarti harus dikerjakan

lebih dulu. Perkara yang dikerjakan pertama kali harus dapat dijabarkan dan tidak

membutuhkan biaya secara berlebihan, dan terletak di kelompok kiri diagram.

Analisis Regresi

Dalam mencari penyebab persoalan atau ide-ide menuju peningkatan,

mungkin penting untuk melihat apakah terdapat sangkut paut antara satu kejadian

dengan lainnya. Derajat asosiasi atau korelasi antar variabel dapat dianalisis dan

hipotesis mengenai kekuatan asosiasi tersebut dapat diuji menggunakan analisis

regresi dan diagram pencar bivariasi (bivariate scatter plot). Diagram pencar bivariasi

digunakan untuk menjelaskan asosiasi berpasangan antar variabel. Pasangan-

pasangan nilai dari dua variabel (misal masukan kalori dan berat badan) diplot pada

sumbu horizontal (x) dan vertikal (y) untuk menaksir keterkaitan satu sama lain.

Perangkat ini sederhana dan berguna, tetapi terbatas untuk dua pengukuran saja.

Oleh karena itu, diperlukan analisis tambahan yang lebih kompleks.

Sebagai tambahan untuk informasi dari analisis deskriptif, seperti diagram

pencar (scatter plot), tim peningkatan mutu atau manajer mungkin memiliki ide-ide

apriori mengenai asosiasi-asosiasi yang timbul, yang mempengaruhi peningkatan

proses. Meski begitu, seseorang bisa saja mengasumsikan asosiasi yang sebenarnya

tidak ada, sehingga hipotesis yang diajukan oleh opini-opini ahli, atau oleh observasi

terhadap distribusi data termasuk diagram pencar, perlu dikaji secara statistik

dengan suatu model statistika, misalnya analisis regresi (Kleinbaum dkk, 2008).

Analisis regresi dan teknik-teknik statistika lainnya memberikan jalan untuk

mengukur asosiasi yang telah diperkirakan dan membantu untuk memusatkan upaya

peningkatan pada penyebab kesalahan atau variasi (secara statistik).

Run Charts dan Diagram Kontrol

Run Charts ialah plot sederhana pengukuran dari waktu ke waktu dengan

sebuah garis yang ditarik dari mediannya. Dengan diagram ini, kita dapat menaksir

kecenderungan data yang mungkin dapat menjadi indikasi variasi penyebab khusus,

yang akan ditandai, misalnya dengan banyak nilai secara berurutan (run) di bawah

(atau di atas) median. Nilai run 8 atau lebih digunakan oleh banyak penulis untuk

menentukan keberadaan penyebab khusus (Balestracci, 2009).

Diagram kontrol mempunyai konsep yang hampir sama dengan run charts

dan diagram yang diperlihatkan pada Figure 3-4. Diagram kontrol juga

mengelompokkan pengukuran dari waktu ke waktu dan memberikan ruang penilaian

terhadap trend. Namun sebagai tambahan, diagram tersebut menentukan suatu

pengukuran yang masuk dalam batas kontrol (disebut dengan ukuran ukuran

pemusatan, seperti rerata, plus-minus tiga simpangan baku). Nilai-nilai di luar batas

kontrol dapat menjadi indikator variasi penyebab khusus. Proses yang stabil atau di

bawah kontrol statistik akan digambarkan dengan diagram kontrol yang

menampilkan semua nilai secara acak, yang didistribusikan di atas dan di bawah

rerata (tanpa delapan atau lebih nilai run di segala arah) dan yang tidak mempunyai

titik di luar batas kontrol.

Ada dua jenis ukuran yang dapat digunakan untuk mengembangkan run

charts dan diagram kontrol, yaitu atribut atau variabel-variabel kontinu. Data atribut

muncul dari (1) klasifikasi item; (2) hitungan jumlah item atau proporsi dalam

kategori yang diberikan; (3) hitungan jumlah kejadian per unit. Cacat fraksi, jumlah

kecacatan dan jumlah kecacatan per unit merupakan atribut-atribut penting (Gitlow

dkk, 1989).

Variabel-variabel kontinu, yang mempunyai skala interval, hanya diukur

secara langsung atau berdasarkan pengukuran langsung dan tidak dihasilkan dari

skema klasifikasi. Run Charts dan diagram kontrol dari variabel-variabel kontinu

menggunakan median atau rerata sebagai ukuran pemusatan untuk menentukan

garis tengah. Jenis diagram kontrol ini disebut juga diagram X-bar. Data atribut bisa

memiliki garis tengah berdasarkan proporsi kejadian untuk menjelaskan proses yang

sedang diobservasi atau dikembangkan. Ini juga dapat disebut sebagai diagram-p.

Untuk kedua jenis pengukuran batas kontrol dapat ditentukan berdasarkan

simpangan baku yang dihitung menggunakan rumus statistika sederhana dalam

piranti lunak statistika atau kalkulator.

Perbedaan antara diagram-p dengan diagram lain adalah plot diagram ini

diletakkan menggunakan data atribut, bukan variabel kontinu (dan statistik

sederhananya tidak dapat dihitung, hanya proporsinya). Untuk menyusun diagram-p,

harus dimulai dengan proporsi historis. Diagram-p menentukan plot proporsi yang

diukur untuk setiap kelompok observasi pada sumbu-y dengan garis tengah

menunjukkan proporsi historisnya. Pada akhirnya, proporsi dapat dimonitor untuk

melihat pola dan trend selama waktu tertentu.

Kecenderungan Terkini dalam Perangkat CQI

Beberapa perangkat yang akhir-akhir ini sering digunakan secara khusus

dalam bidang perawatan kesehatan:

Pengukuran Kesalahan Medis

Kualitas, keselamatan dan dampak kesalahan medis merupakan isu penting

dalam perawatan kesehatan, sehingga diperlukan perangkat-perangkat baru yang

dapat membantu mengukur dan mengurangi masalah-masalah keselamatan. Salah

satunya, Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Peralatan Pemicu Global

untuk Mengukur Kesalahan) yang dikembangkan oleh Institute for Healthcare

Improvement (Institut Pengembangan Perawatan Kesehatan). Perangkat ini dapat

digunakan untuk melacak tingkat kejadian kesalahan dan kesalahan medis di rumah

sakit yang tercatat selama waktu tertentu (Griffin dan Resar, 2007). “Pemicu”

didefinisikan sebagai petunjuk-petunjuk dari catatan pasien yang menandai

terjadinya kesalahan atau dapat menimbulkan kerusakan secara medis. Perangkat

pemicu ini menghasilkan data yang dapat diandalkan (Office of the Inspector

General, 2010; Sharek dkk, 2010), dengan tingkat spesifikasi, keandalan dan

sensitivitas yang tinggi.

Checklist (Daftar Pemeriksaan)

Checklist telah digunakan selama bertahun-tahun di berbagai industri dan

telah menjadi komponen penting dalam peralatan manajer proyek dari tatanan

industrial dan perawatan kesehatan. Peran checklist dalam membuktikan

keselamatan penerbangan didokumentasikan dengan baik dan menjadi alasan

penting bagi percepatan evolusi perangkat ini dalam perawatan kesehatan, yang

telah memiliki fokus lebih besar pada masalah-masalah keselamatan pada awal abad

21 (Gawande, 2009; Pronovost dkk, 2009). Sepuluh tahun pertama dari abad ini

telah menunjukkan bukti betapa bernilainya checklist sebagai alat efektif dalam

pelaksanaan operasi (de Vries dkk, 2010; Haynes dkk, 2009) dan spesialisasi medis

lainnya (Gawande, 2009; Pronovost dkk, 2006). Meskipun sempat terjadi kontroversi

mengenai efektivitas checklist (Bosk dkk, 2009), penggunaannya sebagai perangkat

keselamatan medis, dengan digabungkan bersama praktek-praktek berbasis fakta

unggulan lainnya, terus berlanjut hingga dekade kedua abad ini.

Six Sigma

Six Sigma, yang lebih merupakan metodologi statistik (dengan nama Sigma

yang merupakan simbol statistika untuk mengukur variasi), menggunakan

metodologi statistika untuk mengidentifikasi dan menghilangkan kesalahan dan

meminimalisir variabilitas proses. Six Sigma dapat dikatakan sebagai serangkaian

praktek atau strategi yang digunakan secara luas dalam bisnis tradisional dan

organisasi-organisasi perawatan kesehatan, dengan semakin banyaknya manajer dan

pemimpin yang dilatih dan dikenal karena kecakapan mereka menggunakan sistem

sabuk berwarna (seperti sabuk yang dikenakan dalam ilmu bela diri). Menurut Duffy

dkk (2009), Six Sigma dimulai dengan pemetaan proses untuk mengenali elemen-

elemen kritis pada kualitas, kemudian memusatkan perubahan pada elemen-elemen

tersebut melalui metodologi DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve,

Control/Tentukan, Ukur, Analisis, Kembangkan, Kontrol).

Metodologi yang sering digabungkan dengan Six Sigma adalah “lean”

(kemiringan), yakni pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi dan mengeliminasi

buangan atau pekerjaan-pekerjaan tak bernilai. Penggunaan “Lean Six Sigma” dalam

perawatan kesehatan dan kesehatan umum menunjukkan suatu evolusi yang muncul

pada sebagian aliansi dan pertukaran dengan korporat dan rekan pemerintah, yang

merupakan mekanisme lain untuk menawarkan pengembangan CQI di berbagai

industri (Duffy dkk, 2009). Kombinasi Lean dan Six Sigma kini digunakan di berbagai

aplikasi perawatan kesehatan, memberikan metodologi yang sinergis untuk

menganalisis dan mengeliminasi buangan dari proses perawatan kesehatan.

Metodologi Lean dan Six Sigma bersifat paralel dan dapat dirangkai dengan

pendekatan lain seperti siklus PDSA, sebagai bagian dari salah satu atau lebih dari

empat langkah siklus perubahan dan peningkatan, juga dikonjungsikan dengan

strategi-strategi peningkatan kolaboratif. Metodologi dan pendekatan yang telah

dikombinasikan ini pun telah diterapkan pada berbagai tatanan kesehatan global dan

nantikan akan dijelaskan lebih lanjut dengan contoh aplikasi pada negara-negara

bersumber daya rendah pada Bab 19.

Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 3 Buku Implementing

Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).