ced+mt+docstoc

8/8/2019 ced+mt+docstoc

1/26

1

BAB I

PENDAHULUAN

Cedera membran timpani terdiri dari perforasi membran timpani, barotrauma,

infeksi membran timpani. Perforasi membran timpani disebabkan peradangan akut

pada telinga tengah. Angka kejadian pada anak-anak, dua pertiga dari semua anak-

anak Amerika memiliki setidaknya satu episode infeksi telinga tengah akut sebelum

usia 1 tahun, dan 80% memiliki satu episode dalam 3 tahun. Dari statistik, infeksi

telinga tengah masih lazim terjadi pada populasi dunia, khususnya di Amerika Serikat

telah meningkat selama 10-20 tahun terakhir.1

Sebuah penelitian lain, delapan puluh

(29,5 persen) dari 271 anak-anak dengan otitis media akut mengalami perforasi

membran timpani.2

Kejadian peningkatan perforasi dikaitkan dengan riwayat otitis media

sebelumnya. Semua perforasi kecil dan terbatas secara eksklusif pada pars tensa.

Pada 85 persen pasien, perforasi terletak di kuadran anterior-inferior. Margin halus

perforasi memungkinkan drainase bebas dari nanah. Dalam sisa 15 persen dari kasus,

perforasi terletak di kuadran posterior-superior.3 Itu memiliki bentuk seperti puting

dengan lubang kecil yang tidak memungkinkan untuk mengalirkan cukup nanah dari

telinga bagian tengah. Perforasi menutup di 94 persen dari pasien dalam waktu satu

bulan.3

Ras yang terkena, otitis media yang dapat mengakibatkan perforasi lebih

sering pada kelompok ras tertentu (misalnya, Inuit dan Indian Amerika).Dari usia,

infeksi telinga tengah dengan tendensi perforasi terjadi pada semua kelompok usia,

tetapi mereka jauh lebih sering terjadi pada anak-anak, khususnya yang antara usia 6

bulan sampai 3 tahun dibandingkan dengan orang dewasa. Distribusi umur ini diduga

karena faktor kekebalan (misalnya, kurangnya antibodi pneumokokus) dan faktor

anatomi (misalnya, sudut rendah tabung estachius dengan nasofaring).3

Anak-anak dengan faktor predisposisi signifikan (misalnya, langit-langit

terbelah, sindrom Down) sering mendapatkan infeksi sehingga sering bahwa


2/26

2

beberapa penulis menganjurkan rutin penempatan tabung polietilen dalam membran

timpani mereka untuk mempertahankan aerasi telinga tengah.3

Pada tahun 2006, 9 juta anak usia 0-17 tahun dilaporkan infeksi telinga tengah

akut. Dari mereka, 8 juta anak melaporkan mengunjungi dokter atau mendapatkan

terapi untuk mengatasi kondisi tersebut. Mayoritas perforasi spontan akhirnya

sembuh, tapi beberapa persisten. Pembentukan kolesteatoma dengan penghancuran

osikula merupakan komplikasi serius.3


3/26

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI MEMBRAN TIMPANI

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang

telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars

flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran

propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit

liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa

saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lapis di tengah, yaitu lapisan yang terdiri

dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar

dan sirkuler di bagian dalam.1

Gambar 1. Anatomi Membran Timpani5

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebutsebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah

yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pada pukul 5 untuk membran

timpani kanan. Refleks cahaya ialah yang dari luar yang dipantulkan membran

timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut


4/26

4

inilah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut itu. Secara

klinis refleks cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar, berarti

terdapat gangguan pada tuba eustachius.1

Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah

dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo,

sehingga didapatkan bagian atas depan, atas belakang, bawah depan, dan bawah

belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani.1

Bila melakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi di bagian bawah

belakang membran timpani, sesuai dengan arah serabut membran timpani. Di daerah

ini tidak terdapat tulang pendengaran.1

Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat

aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum

mastoid. Perforasi daerah pars flasida sering dideskripsikan sebagai komplikasi.

Perforasi membran timpani termasuk depresi membran timpani ke telinga tengah,

membentuk kantong retraksi. Kantong yang terbentuk lebih sering berkaitan dengan

pembentukan kolesteatom.1

2.2 PERFORASI MEMBRAN TIMPANI

Perforasi membran timpani adalah kondisi yang dapat terjadi pada semua

usia. Membran timpani, juga disebut gendang telinga, adalah membran yang cukup

luas (namun fleksibel), translusen, memiliki struktur seperti diafragma. Membran

timpani bergerak secara sinkron sebagai respon dari perubahan tekanan udara telinga,

yang sesuai dengan gelombang suara yang datang. Getaran membran timpani

ditransmisikan melalui rantai osikular sampai ke koklea. Dalam koklea, energi

mekanik getaran berubah ke energi elektrokimia dan menyebar melalui kedelapan

nervus craniales menuju otak. Membran timpani dan osikular yang saling berlekatan

berperan sebagai transduser, merubah suatu bentuk energi ke bentuk energi lain.2

Perforasi membran timpani bisa terjadi karena penyakit (biasanya infeksi),

trauma, atau tindakan medik. Perforasi bisa bersifat temporer atau persisten. Akibat


5/26

5

perforasi tergantung ukuran, lokasi, pada permukaan, dan kondisi patologis yang

menyertai.2

Frekuensi

Angka kejadian perforasi membran timpani pada populasi dunia tidak

diketahui. Ditemukan bahwa 4% populasi anak-anak Amerika asli menderita

perforasi membran timpani. Sebanyak 3% anak-anak yang diterapi dengan pipa

ventilasi menderita perforasi membran timpan. Angka kejadian pada penduduk pada

umumnya belum diketahui. Angka pasti perbaikan perforasi membran timpani

dengan tindakan bedah pada populasi dunia belum diketahui. Analisis statistik

mengindikasikan bahwa ada 150.000 timpanoplasti yang dilakukan per tahun dalam

jumlah populasi 280 juta jiwa.2

Etiologi

Infeksi adalah sebab utama perforasi membran timpani. Infeksi akut dari

telinga tengah dapat mengakibatkan iskemik relatif pada membran timpani

bersamaan dengan tekanan yang meningkat dalam ruang telinga tengah. Pada kondisi

ini, air mata keluar atau ruptur membran timpani didahului nyeri hebat pada telinga.

Jika perforasi tidak sembuh, meninggalkan perforasi persisten. Pada penggunaan

antibiotik agresif, perlu diketahui bahwa banyak episode otitis media disebabkan

virus dan akan sembuh spontan. Peningkatan angka kejadian perforasi dan

komplikasi otitis media seperti abses otak, meningitis, dan thrombosis sinus sigmoid

septik, akan terjadi bila lebih sedikit pasien menerima antibiotik pada stadium awal

otitis media. Infeksi liang telinga jarang mengakibatkan perforasi membran timpani.

Jika terjadi, sering berkaitan dengan infeksi Aspergillus niger.2

Perforasi traumatik dapat terjadi dari benda asing yang masuk ke liang telinga

(missal dipukul dengan tangan, jatuh ke air dengan kepala lebih dulu masuk ke air,

termasuk telinga). Paparan tekanan tinggi dari sebuah ledakan dapat merobek

membran timpani. Perforasi membran timpani yang terjadi dari tekanan air, pada

olahraga yang menerjunkan kepala terlebih dahulu ke dalam air, dapat terjadi pada


6/26

6

membran timpani atrofi karena panyakit sebelumnya. Objek yang digunakan untuk

membersihkan liang telinga dapat mengakibatkan perforasi.2

Irigasi serumen yang tidak baik dari liang telinga dapat mengakibatkan

perforasi. Pada praktik, irigasi serumen yang dilakukan asisten medis, ahli

otolaringologi dapat menemukan 10-20 pasien per tahun dengan cedera membran

timpani. Perforasi sering terjadi ketika ahli bedah membuat insisi pada membran

timpani (miringotomi). Ketika tekanan negatif yang menyamai tekanan tuba (ventilasi

tuba) dilakukan, perforasi dapat terjadi. Kegagalan penyembuhan dari tindakan bedah

berakibat perforasi membran timpani kronik.2

Patofisiologi

Membran timpani bertendensi untuk menutup bila terjadi perforasi. Bila

perforasi sering terjadi, perforasi sembuh dengan membran tipis yang mengandung

hanya mukosa dan lapisan epitel skuamosa tanpa lapisan tengah fibrosa. Ini seperti

membran baru yang mungkin sangat tipis, yang dapat disalahartikan sebagai

perforasi. Membran yang baru dapat retraksi ke dalam telinga tengah, kadang-kadang

lebih sulit dibedakan dengan perforasi yang baru terjadi. Pemeriksaan otomikroskopi

kadang masih sulit membedakan hal ini. Retraksi dalam, kuadran posterior superior,

merupakan tanda pembentukan kolesteatoma.2

Dengan adanya perforasi, membuat telinga lebih mungkin terkena infeksi jika

air masuk ke liang telinga. Jika air yang terkontaminasi bakteri masuk melewati

perforasi, terjadi infeksi. Tegangan permukaan air dapat melindungi telinga dari

penetrasi melalui perforasi yang sangat kecil. Ini menjelaskan rata-rata infeksi yang

tinggi saat aktifitas mandi daripada berenang (karena tegangan permukaan sabun

lebih rendah sehingga air dapat melewati telinga tengah). Adanya perforasi dan

riwayat perforasi adalah kontraindikasi irigasi untuk pembuangan serumen.2

Gejala Klinik

Gejala perforasi dapat termasuk suara peluit selama bersin dan bernapas

melalui hidung, pendengaran berkurang, dan tendensi infeksi selama pilek dan ketika


7/26

7

air melewati liang telinga. Drainase cairan purulen yang bermanfaat pada perforasi

akut dan kronik, dapat mengkonfirmasi adanya perforasi dan infeksi. Infeksi liang

telinga juga dapat membutuhkan drainase cairan purulen, dalam jumlah yang lebih

sedikit. Perforasi tanpa komplikasi infeksi atau kolesteatoma tidak terasa nyeri.

Perforasi disertai otore atau kolesteatoma tidak disertai nyeri hebat.2

Pada perforasi yang tidak menimbulkan gejala klinis, perbaikan lesi tidak

diindikasikan. Perforasi mungkin berkaitan dengan infeksi berulang ketika kontak

dengan air. Pada perenang, penyelam, atau olahraga air, perbaikan membran timpani

dapat diindikasikan untuk dapat melakukan aktivitas tersebut. Tuli dapat terjadi,

dengan perforasi yang lebih besar. Karena risiko pendengaran berkurang permanen

ada pada tindakan bedah membran timpani, analisis rugi-untung dibutuhkan. Sebagai

contoh, penawaran alat bantu dengar dapat dipertimbangkan.2

Kontraindikasi

Perforasi membran timpani dapat unilateral atau bilateral. Pada perbaikan

membran timpani bilateral, dipilih telinga dengan pendengaran paling menurun. Jika

komplikasi tuli meningkat, telinga dengan pendengaran yang lebih baik tidak

dilakukan menipulasi. Untuk alasan yang sama, pada perforasi dengan satu telinga

dengan pendengaran normal, hanya komplikasi yang mengancam nyawa yang

merupakan indikasi perbaikan perforasi.2

Pemeriksaan penunjang

Radiografi dan MRI tidak bermanfaat, kecuali gambaran klinis menunjukkan

destruksi osikular dan/atau kolesteatoma. Perforasi tanpa gejala tidak membutuhkan

pemeriksaan pencitraan.2

Tes lain

Mayoritas perforasi membran timpani didiagnosis menggunakan otoskopi

rutin. Perforasi kecil butuh otomikroskopi untuk identifikasi. Beberapa program

skrining pendengaran termasuk tes impedansi telinga tengah Timpanometri skrining


8/26

8

menunjukkan abnormalitas dengan perforasi. Untuk konfirmasi, butuh pemeriksaan

lagi.2

Dianjurkan untuk selalu lakukan audiometrik setelah diagnosis perforasi

membran timpani awal dan lakukan lagi sebelum perbaikan membran timpani.

Audiografi sebelum dan sesudah operasi harus selalu dilakukan. Tuli konduksi tidak

hanya merupakan kemungkinan lesi osikular, tapi dokumentasi dari kehilangan

pendengaran sensorineural dapat memproteksi pembedah. Tindakan bedah dapat

mengakibatkan kehilangan pendengaran. Audiometri sering menunjukkan

pendengaran normal. Adanya tuli konduksi ringan merupakan tanda perforasi dan

komponen konduksi paling sedikit 30 dB mengindikasikan diskontinuitas osikular

atau kondisi patologis lain.2

Prosedur Diagnostik

Dapat terjadi, otomikroskopi dan studi impedansi masih meninggalkan

diagnosis perforasi membran timpani yang masih dipertanyakan. Untuk melihat

kejadian perforasi (membran timpani dalam bentuk gelembung berisi cairan), isi liang

telinga dengan air destilasi atau salin steril untuk menutupi membran timpani dan

suruh pasien melakukan manuver Valsava, hasil tes positif disebabkan hanya oleh

perforasi membran timpani.2

Gambaran Histologik

Pada perforasi membran timpani kronik, epitel skuamousa ditemukan dekat

dengan mukosa telinga tengah dan menciptakan batas perforasi, tanpa permukaan

yang tidak sembuh. Penyembuhan batas perforasi dipastikan sebagai faktor yang

berperan dalam apakah perforasi menetap atau tidak.2

Terapi Medis

Terapi perforasi langsung mengobati otore. Pertimbangkan risiko ototoksis

dari tetes telinga topikal ketika mengobati infeksi telinga bersamaan dengan perforasi

membran timpani. Infeksi dapat menyebabkan tuli sensorineural. Ototoksisitas tetes


9/26

9

telinga mengakibatkan tuli sensorineural. Cegah tetes telinga yang mengandung

gentamisin, neomisin sulfat, tobramisin pada perforasi membran timpani. Ketika

sudah digunakan, ganti dengan obat tetes dengan toksisitas lebih rendah, segera

setelah edema mukosa dan drainase mulai berkurang. Pencegahan kontaminasi

telinga tengah dengan air penting untuk meminimalisasi otore.2

Antibiotik sistemik digunakan ketika mengontrol otore dari perforasi.

Antibiotik (trimetropin-sulfametoksazol, amoksisilin) untuk flora saluran napas

tipikal. Pertumbuhan berlebih pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus

resisten dapat terjadi. Kegagalan drainase selesai setelah beberapa hari terapi.

Perubahan terapi dilakukan dengan kultur dan tes sensitivitas. Tendensi pertumbuhan

pseudomonas mengindikasikan tes paling akurat dengan mengambil spesimen kultur

(dengan mikroskop) langsung dari telinga tengah melalui perforasi.2

Terapi Bedah

Terapi perforasi membran timpani dibagi menjadi 3 kategori. Tidak ada terapi

untuk pasien yang tidak melakukan aktivitas dalam air dengan pendengaran menurun

ringan dan tidak ada riwayat infeksi telinga berulang. Alat bantu dengar merupakan

terapi penting untuk pasien tuli simtomatik dengan tidak ada infeksi atau riwayat

aktivitas di air. Masih ada 2 pilihan untuk pasien yang tidak termasuk 1 kategori ini.2

Terapi rawat jalan

Pilihan pertama adalah terapi rawat jalan. Terapi ini punya kesempatan untuk

berhasil ketika perforasi kecil dan melibatkan umbo dan annulus. Paling sederhana,

efektif, adalah kauterisasi batas perforasi dengan kaustik, seperti asam trikloroasetat

10% dan masukkan potongan kertas timah untuk menutupnya. Teknik ini

dikembangkan tahun 1980. Pembersihan mekanik batas perforasi (dengan atau tanpa

anestesi topikal) sebelum memasukkan penyumbat meningkatkan angka keberhasilan

metode ini.2

Sebuah timpanoplasti lemak dapat dilakukan. Meletakkan potongan lemak

dari sulkus post-aurikular dengan anestesi lokal. Anestesi batas perforasi dengan


10/26

10

larutan fenol. Kemudian, bersihkan cairan pada batas perforasi dengan forsep mikro.

Lemak diletakkan di perforasi, menutup liang telinga dan telinga tengah.2

Terapi rawat jalan yang berhasil membutuhkan 6-10 minggufollow-up setelah

pembedahan, adalah metode minyak iritan. Dalam metode ini, usap batas perforasi

dengan forsep mikro. Dapat dilakukan tanpa anestesi. Jika perlu, dapat digunakan

larutan fenol untuk anestesi. Gunakan kapas 1-2 mm lebih besar dari diameter

perforasi. Masukkan larutan iritan dan minyak aromatik setiap hari ke dalam telinga.

Larutan didispensikan dalam botol 30 mL tetes telinga, diracik dengan formula 2 ml

eukaliptol; 1,1 ml metil salisilat; 0,39 g timol; 0,455 g mentol; 1,2 ml minyak jeruk;

20,25 g bubuk sodium borat; 20,25 g bubuk asam borat; 60 ml etil alcohol 50%;

saffron untuk pewarna; ditambah air hingga 5000 ml. Ganti kapas sekali seminggu.

Ulang bersihkan batas perforasi jika tidak terlihat batas penyembuhan. Angka

keberhasilan 70% untuk metode ini jika luas perforasi kurang dari 25%.2

Terapi lain menggunakan lem fibrin atau gumpalan yang terdiri dari ester

asam hialuronat dan bahan pakaian. Digunakan faktor pertumbuhan fibroblas sebagai

dasar dengan penyumbat yang mengadung lapisan silikon dan atekolagen, angka

keberhasilan kecil.2

Timpanoplasti

Pilihan kedua adalah untuk melakukan timpanoplasti dengan anestesi lokal

atau umum. Insisi dapat dibuat dibelakang telinga atau melalui liang telinga,

tergantung lokasi dan ukuran perforasi. Perbaikan perforasi membutuhkan persiapan

berupa tempat berbaring untuk penempatangraft. Sejauh ini, bahan yang digunakan

adalah fascia retroaurikular. membran timpani allograftdiambil dari kadaver, sempat

tidak digunakan karena kemungkinan transmisi virus, sekarang sedang digunakan.

Graftdapat diletakkan medial atau lateral dari perforasi.2

Timpanoplasti berhasil menutup perforasi membran timpani pada 90-95%

pasien. Untungnya operasi kedua dan ketiga sukses di lebih dari 90% pasien dari

yang tidak berhasil di operasi pertama. Hasilnya, 1 per 1000 pasien masih memiliki

perforasi setelah 3 kali menjalani operasi.2


11/26

11

Preoperatif: persiapan preoperasi telinga untuk pembedahan terdiri dari

menyingkirkan infeksi jika mungkin. Termasuk menghentikan kebiasaan merokok

pasien sesudah operasi.2

Intraoperatif: insiden kesalahan timpanoplasti dilakukan pada telinga yang

salah, pertama kali dilaporkan tahun 2004. Ahli bedah disarankan untuk menandai

telinga yang akan dilakukan operasi dengan tinta, ketika pasien sadar penuh, dan

dapat menentukan telinga yang akan dilakukan tindakan.2

Post-operatif: perawatan post-operasi sama dengan terapi rawat jalan.

Instruksikan pasien untuk menjaga agar telinga tidak masuk air. Ketika insisi dan

penutupan liang telinga dilakukan, gunakan pakaian pelindung atau kapas penyumbat

kedap air dengan sedikit jel petroleum.2

Follow-up

Risiko pembentukan kolesteatoma, dapat melalui proses perjalanan penyakit

atau dari epithelium skuamousa yang terperangkap selama terapi, membutuhkan

kontrol teratur post-operasi. Konsultasi ulang jika pendengaran berkurang atau

terdapat drainase persisten telinga. Lokasi perforasi menentukan waktu dan frekuensi

follow up. Perforasi pars tensa (bagian keras dari membran timpani) jarang

menimbulkan komplikasi. Pengecualian adalah perforasi pars tensa berlokasi di

annulus atau membran timpani. Perforasi di lokasi ini merupakan risiko

berkembangnya kolesteatoma di telinga tengah. Perforasi dalam pars flasida (bagian

tanpa lapisan tengah fibrosa) lebih sering berkaitan dengan komplikasi dan butuh

perawatanfollow up lebih.2

Komplikasi

Tiap tindakan bedah memiliki risiko eksaserbasi tuli. Angka kejadian pasti

tuli akibat tindakan bedah tidak jelas. Dalam satu laporan, 1 dari 500 operasi

berakibat pendengaran menurun. Sumber lain, rata-rata 2% tindakan bedah

mengakibatkan tuli. Dari 1000 pasien, diperkirakan satu yang mengalami perforasi

dan 4 mengalami tuli. Sejumlah kecil pasien mengalami disfungsi tuba eustachius


12/26

12

persisten, mengarah ke komplikasi, seperti kolesteatoma, perforasi ulang, otitis media

efusi.2

Prognosis

Perforasi membran timpani tanpa komplikasi tidak membutuhkan terapi. Jika

tanpa komplikasi, perforasi menjadi stabil, dan prognosis untuk ketiadaan morbiditas

baik. Perbaikan membran timpani yang mengalami perforasi ulang sebanyak 10%.

Potensi untuk perforasi dalam jangka waktu lama dan potensi untuk terjadi

kolesteatoma membutuhkan perawatanfollow up rutin beberapa tahun setelah operasi

berhasil.2

2.3 INFEKSI MEMBRAN TIMPANI

Membran timpani yang tipis adalah komponen pertama sistem konduksi

telinga tengah. Membran timpani mudah mengalamai trauma, dan penyakit membran

timpani mengganggu activity of daily living. Miringitis atau inflamasi membran

timpani ditandai dengan penurunan pendengaran dan rasa tersumbat dan nyeri

telinga. Setelah 3 minggu, miringitis akut menjadi subakut dan dalam 3 bulan, kronik.

Membran timpani terletak di batas akhir dari liang telinga luar (kanalis auditorius

eksterna) dan terlihat seperti kerucut yang rata dengan apeks mengarah ke medial.

Diameter membran timpani adalah 8-10 mm. Permukaan lateral konkaf. Batas

membran tebal dan melekat pada sulkus pada cincin tulang inkomplit, anulus

timpanikus, yang hampir membentuk lingkaran dan menahan membran timpani pada

tempatnya.2

Pada bayi baru lahir, sudut inklinasi membran timpani lebih dari 300

relatif

terhadap bidang horizontal. Membran timpani pada bayi baru lahir lebih tebal dari

orang dewasa, sehingga lebih sulit diperiksa.2

Sebagian kecil bagian atas membran, dimana bagian cincin terbuka, tidak

bertekanan; bagian ini diketahui sebagai pars flasida. Sebagian besar membran

teregang; ini disebut pars tensa. Bagian membran timpani yang hilang atau pars


13/26

13

flasida berbatasan dengan pars tensa dari atas dan lebih kecil, sekitar 1/8 ukuran pars

tensa.2

Gambar 2. MT normal. Pars tensa, pars flasida, refleks cahaya, cincin fibrosa, umbo, ujung

maleus, prosesus lateralis maleus, plika anterior, plika posterior.2

Gambar 3. Tampilan "cermin" dari permukaan membran timpani pada polymeric masc dari

meatus akustikus eksternus telinga normal. permukaan membran timpani.2

Fungsi fisiologis membran timpani termasuk konduksi suara dari telinga

tengah melalui sistem tulang-tulang kecil, osikula. Permukaan membran timpani kira-

kira 25 kali lebih besar dari lempengan bawah stapes, yang menghasilkan amplifikasi

bunyi 45 dB. Pada waktu yang sama, membran timpani membentuk lapisan dengan

jumlah jendela berbentuk bundar yakni labirin untuk melawan gelombang suara


14/26

14

langsung. Jendela ini penting untuk pergerakan liquid dalam koklea, menyediakan

transmisi suara ke reseptor akustik dalam organ korti. Sebagai tambahan, membran

timpani melindungi mukosa telinga tengah dari lingkungan luar.2

Patofisiologi

Miringitis dapat berkembang sebagai penyakit primer yang sembuh sendiri

dari membran timpani (miringitis primer) atau sebagai sebuah proses inflamasi dari

jaringan yang berdekatan dari telinga luar atau tengah (miringitis sekunder). Etiologi

dan patogenesis dan terapi miringitis primer dan sekunder berbeda.2

Etiologi Miringitis Primer

Miringitis akut dapat terjadi karena trauma langsung membran timpani

melalui penetrasi benda asing. Miringitis primer dapat disebabkan pembersihan yang

tidak berhasil dari benda asing, seperti serangga. Sebuah ledakan, perubahan tekanan

dalam kabin pesawat dapat menyebabkan trauma membran timpani.2

Miringitis bulosa akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococus

pneumoniae atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, atau yang lainnya.

Miringitis hemoragik akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus. Miringitis

fungal dapat karena infeksi jamur dari epidermis membran timpani. Miringitis

eksematosa dapat terjadi pada eksema dermal dari epidermis membran timpani

Miringitis granulosa terjadi ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi.

Sebab destruksi ini dari epidermis membran timpani jarang diketahui. Kecuali kasus

yang sama diperlihatkan selama miringoplasti, ketika epidermis rusak atau ketika

mukosa yang berasal dari perforasi membran timpani, menggantikan lapisan

epidermis.2

Etiologi Miringitis Sekunder

Terjadi pada miringitis akut dengan otitis media akut. Di sini, membran

timpani berada dalam stadium awal otitis media akut, stadium dimana tekanan negatif

dibentuk di telinga tengah. Selama stadium ini, ujung maleus, prosesus lateralis


15/26

15

maleus, dan membran timpani menonjol ke arah lateral. Pars flasida juga ikut

menonjol ke lateral. Dengan adanya keluarnya cairan di telinga tengah, cairan dapat

diperiksa.2

Proses inflamasi dari infeksi saluran napas atas mempengaruhi membran

timpani dengan terjadinya miringitis. Membran timpani menjadi merah dan menebal,

refleks cahaya tidak ada. Inflamasi pada telinga tengah berakibat penonjolan

membran timpani dengan kemungkinan perforasi. Ini ditandai dengan nyeri telinga

terus-menerus dan manifestasi klinis tipikal otitis media akut lainnya.2

Pada miringitis akut dengan otitis eksterna akut, miringitis akut dapat terjadi

pada kasus otitis eksterna akut post-trauma. Miringitis dapat terjadi karena otitis

eksterna bakterial, otitis eksterna viral. Miringitis fungal dapat terjadi pada otitis

eksterna yang disebabkan jamur. Miringitis eksematousa dapat terjadi karena eksema

dermal dari liang telinga. Miringitis akut dapat terjadi pada kasus eksaserbasi

inflamasi kronis meatus akustkus eksternus.2

Perforasi membran timpani

Bila tidak diterapi dan terdapat peningkatan tekanan telinga tengah, membran

timpani kadang-kadang perforasi, nyeri berkurang, cairan mukopurulen bercampur

darah terdapat di kanalis auditorius eksterna.2

Pada otitis media akut stadium akhir, proses inflamasi secara bertahap

menurun dengan perbaikan membran timpani dan pendengaran normal. Fenomena

yang sama terjadi pada kasus miringitis viral (influenza). Dengan miringitis viral,

seperti miringitis bulosa akut, dimana gelembung yang diisi oleh darah pada

permukaan membran timpani pecah dan pecah dengan efusi darah.2

Miringitis Kronis dengan Otitis Media Kronik

Pada kasus proses inflamasi berulang, perforasi membran timpani menetap.

Perforasi menetap merupakan salah satu karakteristik otitis media kronik.2

Infamasi kronik membran timpani menandakan inflamasi kronik telinga

tengah. Pada permukaan membran timpani, epidermis secara aktif berpindah ke liang


16/26

16

telinga, dan 25% kasus, epidermis berpenetrasi melalui perforasi kecil membran

timpani. Akibatnya, telinga tengah terisolasi, pengurangan pendengaran dalam jangka

waktu lama. Ini terjadi jika kecepatan perpindahan mukosa dan perpindahan

epidermis sama. Jika perforasi membran timpani ada, epidermis dan membran mukus

bertemu pada batas perforasi.2

Perpindahan epidermis dan mukosa

Jika kecepatan perpindahan epidermis dan perpindahan mukosa berbeda tanda

tipkal miringitis kronik. Ketika membran mukosa yang terlepas berpenetrasi ke

perforasi dan bertambah banyak pada batas dermis, pertumbuhan epitelium berhenti.

Pengelupasan dermis dan tendensi dermis untuk bertumbuh ke dalam jaringan luka

menjadi sumber utama inflamasi. Karena kekurangan nutrisi, membran mukosa

membentuk jaringan granulasi dan polip. Ketika jaringan sisa sudah terbentuk dalam

mukosa telinga tengah, epitel berpenetrasi ke dalam telinga tengah melalui perforasi

membran timpani dan menumpuk disana, terjadi deskuamasi, dan kolesteatoma

terbentuk. Semua tipe dermatitis telinga luar mempengaruhi membran timpani,

membran timpani berinflamasi.2

Miringitis kronik dengan Otitis Eksterna Kronik

Miringitis kronik seringditandai dengan inflamasi bakteri kronik di kanalis

auditorius eksterna. Miringitis kronik dapat terjadi akibat otitis eksterna kronik viral.

Miringitis fungal kronik dapat terjadi pada kasus otitis eksterna fungal kronik.

Miringitis eksematosa kronis dapat terjadi pada eksema dermal kronik kanalis

auditorius eksterna.2

Frekuensi

Di Amerika Serikat kira-kira 8% anak-anak berumur 6 bulan s.d. 12 tahun

dengan otitis media akut punya miringitis bulosa akut.2


17/26

17

Mortalitas/Morbiditas

Morbiditas miringitis berhubungan dengan morbiditas pada kasus otitis

media, otitis eksterna, dan benda asing di telinga.2

Ras

Data distribusi penyakit membrana timpani belum diketahui.2

Jenis kelamin

Laki-laki dan perempuan dapat terkena penyakit membran timpani dengan

frekuensi yang sama.2

Umur

Semua umur dapat terkena.2

Klinis

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan 2-3 hari riwayat telinga tersumbat dan pendengaran

berkurang. Pasien punya riwayat mengorek liang telnga, trauma, atau penetrasi air ke

kanalis auditorius eksterna. Sensasi berat dan nyeri ringan telinga dikeluhkan.

Kadang-kadang rasa gatal ada di liang telinga atau keluar cairan dari liang telinga.2

Pemeriksaan Fisik

Membran timpani sebagai cermin telinga tengah, dengan perubahan yang

terjadi terlihat pada permukaan membran timpani. Pada otitis media akut, diperiksa

perubahan pada semua stadium inflamasi pada permukaan membran timpani. Melalui

otoskopi dapat dilihat membran biru abu-abu yang teregang dengan reflek cahaya di

bagian anterior inferior. Melalui otoskopi, dapat dilihat refleks cahaya, umbo, ujung

maleus, prosesus lateralis maleus, prosesus lentikularis inkus, dan plika anterior dan

posterior membrana timpani.2


18/26

18

Dari pemeriksaan otoskopi tipikal didapatkan hal-hal sebagai berikut: pada

miringitis akut, membran timpani secara tiba-tiba diubah oleh proses inflamasi,

menjadi merah dan berubah bentuk, refleks cahaya kecil dan tidak ada sama sekali;

miringitis hemoragik akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococcus

pneumoniae atau infeksi virus. Diferensial diagnosis untuk membran timpani merah

sangat banyak termasuk malformasi, trauma, infeksi, tumor, dan keadaan degeneratif

lainnya; miringitis bulosa akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus;

granulosa akibat miringitis ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi

dapat dilihat mealui otoskopi; ketika otitis akut terjadi, perforasi membran timpani

dapat terjadi. Perforasi ini ditandai dengan pembentukan skar (miringosklerosis) dan

area kalsifikasi; pada kasus miringitis kronis, membran timpani mengalami perforasi,

batas mengalami inflamasi, dan jaringan granulasi; tuli dapat terjadi; cairan keluar

dari kanalis auditorius eksterna.2

Sebab

Menentukan sebab inflamasi membran timpani penting untuk menterapi

inflamasi dan menentukan tanda-tanda otitis media dan otitis eksterna. Penyebab

dapat berupa hal berikut.

Pertama, infeksi bakteri, terdiri dari Staphylococcus pyogenes dan

staphylococcus aureus, Escherichia coli dan Klebsiella sp, S. aureus,streptococus

epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococus peneumoniae, Moraxella

cattarhalis (70% kasus), Bacillus fragilis dan peptostreptococussp, Pseudomonas

aeruginosa, Proteus mirabilis, dan S. Aureus, Mycobacterium pneumoniae

(Miringitis bulosa), Tricophyton rubrum pada meatus akustikus eksterna,

Mycobacterium tuberkulosis. Kedua, Infeksi jamur. Ketiga, Infeksi virus (contoh

herpes zoster, influenza). Keempat, otitis eksterna eksematosa, yang dapat

mengakibatkan miringitis eksematosa. Kelima, jaringan granulasi yang menyelubungi

membrana timpani. Keenam, miringitis kronis, sering ditandai inflamasi kronik

telinga tengah/ kanalis auditorius eksterna (miringitis kronik sering salah didiagnosis

dengan otitis media kronik) keraguan tersebut memperpanjang inisiasi terapi dan


19/26

19

kadang-kadang mengarah ke tindakan bedah timpanomastoid. Terakhir, inflamasi

kronik perforasi dan yang dapat terjadi pada daerah antara kulit dan membran mukosa

(retraksi membran timpani secara klinis penting karena bila tidak terjadi retraksi,

dapat terjadi atelektasis, erosi osikular, kolesteatoma.2

Studi laboratorium

Tidak ada tes laboratorium untuk menegakkan diagnosis miringitis. Dapat

dilakukan studi pencitraan. Pemeriksaan lain berupa otomikroskopi dengan

mikroskop atau otoendoskopi dengan tayangan pencitraan; otoskopi pneumatik

menyediakan informasi pada tampilan dan mobiitas membran timpani dan merupakan

metode yang baik untuk penegakan diagnosis; CT-scan resolusi tinggi untuk tulang

temporal; MRI menggunakan gelombang radio yang dihasilkan dari stimulasi nukleus

dan relaksasi yang terjadi sesudahnya, menciptakan sinyal yang berhubungan ke

berbagai jaringan; otoskopi akustik-metode mutakhir untuk memeriksa membran

timpani, menggunakan otoskopi dan timpanometri bersamaan dan khusus untuk anak-

anak.2

Tes lain

Tes lain yang dapat dilakukan antara lain: audometri nada murni: ini terdiri

dari osilator, generator sinyal, amplifier, dan atenuator, yang mengontrol dan

mengkhususkan intensitas nada yang diproduksi. Bentuk audiogram untuk individu

dengan tuli dapat ditangani ahli otologi atau audiologi untuk mengetahui perjalanan

penyakit dan sebab penurunan pendengaran. Konfigurasi audiogram tuli konduksi

dapat digunakan sebagai tes tambahan untuk diagnosis miringitis; timpanometri yang

dapat mendeteksi adanya cairan di belakang gendang telinga, ketika audiometri

multifrekuensi sudah menjadi metode objektif yang dapat diterima untuk

membedakan status telinga tengah, terutama untuk diagnosis efusi; termometri

timpanik deteksi emisi infra merah.2


20/26

20

Prosedur

Prosedur penatalaksanaan miringitis sebagai berikut: pertama, pembersihan

kanalis auditorius eksterna; kedua, irigasi liang telinga untuk membuang debris

(kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui); ketiga, timpanosintesis,

yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan

masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan

identifikasi penyebab inflamasi; keempat, miringotomi, dimana pada otitis media

akut, miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya membran

timpani setelah bulging . Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi

sembuh dalam waktu lebih cepat; kelima, timpanostomi dengan insersi pipa ke

telinga tengah memungkinkan drainase. Perforasi permanen dapat terjadi.2

Perawatan

Beberapa hal penting dalam perawatan miringitis; pertama, departemen

emergensi atau layanan primer ketika pasien datang dengan miringitis akut, suspek

otitis media, otitis eksterna, dan benda asing di telinga. Kedua, analgesik,

antiinflamasi, antipruritus, antihistamin. Ketiga, pada komplikasi supuratif perforasi

membran timpani, atau mastoiditis, konsul ke spesialis THT. Keempat, saran dari

spesialis THT penting untuk medikasi miringitis kronik yang diatandai perforasi.

Kelima, pengobatan spesifik perforasi membran timpani, mencakup larutan alkohol

yang mengandung asam salisilat menstimulasi pertumbuhan epitelium, yang sangat

berguna jika rata-rata pertumbuhan epithelium menurun. Ketika kontak dengan

mukosa telinga tengah, alcohol menimbulkan nyeri telinga dan iritasi berat mukosa

dengan dilanjutkan sekresi mucus meningkat; serta larutan akuades dapat menolong

mengeliminasi inflamasi mukosa telinga tengah, tapi menyebabkan pelepasan

epidermis di liang telinga. Jaringan granulasi atau polip harus disingkirkan.2

Perawatan Bedah

Perforasi kronik yang tidak terobati berakibat eksaserbasi otitis media kronik

dan miringitis. Penutupan perforasi diindikasikan pada pasien dengan aktivitas dalam


21/26

21

air. Penutupan dengan tindakan bedah perforasi disebut miringoplasti. Tingkat

keberhasilan mencapai 70-90%.2

Metode penutupan sebagian perforasi membran timpani sedang dalam

rencana. Metode ini terdiri atas mengeluarkan epithelium dari batas perforasi,

menutup batas dengan film/kertas dimana epidermis dan mukosa dapat tumbuh dan

menghentikan perforasi. Film sangat tipis dan bisa rusak bila pasien bersin. Prosedur

ini digunakan bila perforasi kurang dari 10%. Metode yang bermanfaat dari

miringoplasti menggunakan kerangka kartilago. Membran timpani disokong oleh

jaringan kartilago tanpa mempengaruhi mobilitas.

Preoperasi: kondisi dasar persiapan membran timpani untuk miringoplasti

adalah tidak ada infeksi.

Intraoperatif: berhubungan dengan anatomi kanalis auditorius eksterna,

abnormalitas telinga tengah, dan metode miringoplasti yang dipilih ahli bedah.

Post-operatif: telinga harus tetap kering. Pasien harus menghindari posisi dan

aktivitas yang menimbulkan tekanan pada graft. Antibiotik topikal diletakkan di

kanalis auditorius eksterna selama 7-14 hari. Dikeluarkan saat follow up dan diganti

dengan tetes telinga selama 7-10 hari.

Pada miringitis, diresepkan analgesik asetaminofen dengan kodein. Hasil yang

baik didapat dari penggunaan larutan asam asetil salisilat.2

Pencegahan

Nasihati pasien untuk melindungi telinga dari air dan menghindari trauma

kanalis auditorius eksterna. Pasien dengan miringoplasti berulang harus

menggunakan tetes telinga yang bersifat asam setelah air masuk telinga.2

Komplikasi

Setiap intervensi bedah mengakibatkan inflamasi post-operasi dan dapat

mengakibatkan eksaserbasi pada pusat inflamasi kronis di telinga dan dapat mengarah

ke perkembangan otitis media akut/otitis eksterna bersamaan dengan destruksi

membran timpani yang baru.


22/26

22

Penurunan proteksi, contoh penggunaan bahan plastik dalam miringoplasti,

dapat mengakibatkan mudah rusak dan destruksi membran timpani baru.

Tuli konduksi dari kekakuan yang meningkat/erosi osikular merupakan komplikasi

potensial.2

Prognosis

Prognosis mayoritas pasien dengan miringitis memiliki prognosis bonam.

Pada destruksi membran timpani yang baru, ahli bedah dapat mencari sebab

miringoplasti ulang, dengan perbaikan perforasi.2

2.4 BAROTRAUMA

Barotrauma adalah kerusakan fisik pada jaringan tubuh yang disebabkan oleh

perbedaan tekanan antara ruang udara di dalam atau di sekitar tubuh dan cairan

sekitar.3

Barotrauma telinga adalah ketidaknyamanan dan kerusakan yang dapat terjadi

di telinga karena perbedaan tekanan antara bagian dalam dan luar membran timpani.3

Barotrauma telinga luar dapat terjadi pada pendakian jika udara tekanan tinggi

terperangkap dalam meatus akustikus eksternus walaupun menggunakan alat scuba

diving atau lilin telinga. Barotrauma telinga dalam (IEBT) meskipun kurang lazim

dari MEBT memiliki mekanisme yang serupa. Trauma mekanis ke telinga bagian

dalam dapat mengakibatkan berbagai tingkat tuli konduktif dan sensorineural serta

vertigo.3,4

Penyebab

Barotrauma dapat mempengaruhi telinga luar, tengah, atau dalam. Barotrauma

telinga tengah (MEBT) adalah yang paling umum yang dialami oleh antara 10% dan

30% dari penyelam dan karena ketidakseimbangan tekanan udara telinga bagian

tengah. Tekanan udara di telinga tengah biasanya sama dengan tekanan udara di luar

tubuh. Tuba eustachius adalah sambungan antara telinga tengah dan bagian belakang

hidung dan tenggorokan bagian atas. Menelan atau menguap membuka tuba estachius


23/26

23

dan memungkinkan udara mengalir masuk atau keluar dari telinga tengah, menjaga

tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga sama. Jika tuba estachius diblokir,

tekanan udara di telinga tengah berbeda daripada tekanan di luar gendang telinga. Hal

ini menyebabkan barotrauma.4,5

Barotrauma biasanya terjadi dengan perubahan ketinggian, seperti terbang,

scuba diving, atau mengemudi di pegunungan. Hidung tersumbat karena alergi, pilek,

atau infeksi saluran pernafasan atas, lebih mungkin untuk terkena barotrauma.

Penyumbatan tuba estachius juga bisa ada sebelum lahir (bawaan), atau mungkin

terjadi karena pembengkakan di tenggorokan.3,4

Gejala

Gejala barotrauma telinga antara lain dizziness, rasa tidak nyaman di telinga

atau sakit pada satu atau kedua telinga, pendengaran berkurang (ringan), sensasi

penuh di telinga. Jika kondisi parah atau berkepanjangan, gejala berupa nyeri telinga,

merasa ada tekanan di telinga (seperti di air), pendengaran berkurang sedang sampai

berat, mimisan.4

Pemeriksaan dan Tes

Selama pemeriksaan telinga, dokter mungkin melihat tonjolan ke luar

(bulging) ringan atau ke dalam gendang telinga. Jika kondisi parah, ada darah di

belakang gendang telinga. Barotrauma berat mungkin sulit untuk dibedakan dari

infeksi telinga.3,4

Penatalaksanaan

Untuk menghilangkan rasa sakit telinga atau rasa tidak nyaman di telinga,

pertama kali coba untuk membuka tuba estachius dan kurangi tekanan. Dengan cara

mengunyah permen karet; tarik napas, kemudian buang napas dengan lembut sambil

menutup lubang hidung dan mulut; mengecap permen; menguap.4,5

Pengobatan yang disarankan mungkin termasuk: antihistamin, dekongestan

oral atau nasal, steroid.4,5


24/26

24

Obat-obat ini mungkin dapat melegakan hidung tersumbat dan

memungkinkan tuba estachius untuk membuka. Antibiotik dapat mencegah infeksi

telinga jika barotrauma parah. Jika tabung tidak akan terbuka dengan perawatan lain,

pembedahan mungkin diperlukan. Sebuah sayatan dibuat di gendang telinga untuk

memungkinkan tekanan untuk menjadi yang sama dan fluida dikeluarkan

(miringotomi). Namun, operasi jarang diperlukan. Sering melakukan perubahan

ketinggian, semakin rentan seseorang terhadap barotrauma, diperlukan tindakan

bedah berupa penempatan pipa di membran timpani.4

Prognosis

Barotrauma dapat diatasi bila seseorang dapat menjaga telinga dari keadaaan

yang menimbulkan barotrauma. Tuli yang ditimbulkan hampir selalu sementara.4

Komplikasi

Komplikasi barotrauma telinga antara lain infeksi telinga akut, tuli, ruptur

atau perforasi membran timpani.4

Pencegahan

Dengan menggunakan nasal dekongestan atau antihistamin sebelum

perubahan ketinggian. Hindari perubahan ketinggian saat terkena infeksi saluran

pernapasan atas atau serangan alergi.4


25/26

25

BAB III

KESIMPULAN

Dengan penyebab cedera membran timpani, dapat dilakukan pencegahan.

Pada barotrauma dengan mengunyah makanan saat berada dalam kabin pesawat

yang lepas landas maupun mendarat untuk untuk membuka tuba eustachius sehingga

tekanan udara luar dan dalam telinga tengah sama. Pada infeksi, dapat diterapi sedini

mungkin untuk mencegah infeksi primer dan sekunder sehingga mencegah perforasi.

Barotrauma dicegah dengan menggunakan nasal dekongestan atau antihistamin

sebelum perubahan ketinggian, menghindari perubahan ketinggian saat terkena

infeksi saluran pernapasan atas atau serangan alergi. Komplikasi akibat tindakan

bedah pada perforasi dapat berupa disfungsi tuba eustachius persisten, kolesteatoma,

perforasi ulang, otitis media efusi. Pada barotrauma, komplikasi berupa infeksi

telinga akut, tuli, perforasi membran timpani.

Gejala klinis perforasi terdiri dari suara peluit selama bersin dan bernapas

melalui hidung, pendengaran berkurang, dan tendensi infeksi selama pilek dan ketika

air melewati liang telinga. Pada infeksi membran timpani, didapatkan keluhan telinga

tersumbat 2-3 hari dan pendengaran berkurang. Ada riwayat mengorek liang telinga,

trauma, penetrasi air ke kanalis auditorius eksterna, sensasi berat dan nyeri ringan

telinga, rasa gatal di liang telinga atau keluar cairan dari liang telinga.

Pada infeksi membran timpani, dapat dilakukan irigasi kanalis auditorius

eksterna untuk membuang debris, timpanosintesis untuk mengetahui etiologi,

miringotomi untuk mencegah perforasi, mengatasi otalgia, dan penyembuhan

membran timpani lebih cepat, timpanostomi pada perforasi permanen. Miringoplasti

diindikasikan pada pasien dengan aktivitas dalam air, dan dengan menyingkirkan

adanya infeksi. Komplikasi miringoplasti berupa tuli konduksi, otitis media akut, dan

otitis eksterna bersamaan dengan destruksi membran timpani.


26/26

DAFTAR PUSTAKA

1.Lipkin, Alan. 2008. Ear barotrauma. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/008903.htm. Diakses 21 Juni 2010.2.L., Matthew. 2008. Tympanic Membrane Perforation. http://www.emedicine.com/ent/topic206.htm. Diakses 18 Juni 2010.

3.L., Berger. 1996. Sifat spontan perforasi membran timpani. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001064.htm. Diakses 21 Juni 2010.

4.Anonim, 2009.Ear barotrauma. http://en.wikipedia.org/wiki/Barotrauma#Ear_barotrauma. Diakses 21 Juni 2010.

5. Iskandar, Nurbaiti. 2008. Trauma Kepala dan Leher. Buku Ajar Ilmu KesehatanTelinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

ced+mt+docstoc

Documents