cedera kepala -- refreshment meeting

Cedera Kepala

Robertus Arian D. & Valentina Dian J.Emergency Medical Officer RS Panti Rapih Yogyakarta

Thursday, January 24, 13

Kasus 1Saudara S, laki-‐laki usia 23 tahun dirujuk dari RS tipe D ke RS Panti Rapih dengan diagnosis cedera kepala ringan. Pasien nampak sakit berat dengan GCS E1V1M4, ukuran pupil 8/3 reaksi -‐/+, tekanan darah 134/89 mmHg, nadi 61 kali per menit, laju respirasi 20 kali per menit, dan gula darah sewaktu 179 mg/dL. Selain itu nampak ada ekskoriasi dan hematom di wajah, abdomen, dan anggota gerak. Hasil CT Scan menunjukkan perdarahan epidural di pericalvaria os parietalis dekstra dengan pneumocephalus dan edema cerebri yang menyebabkan midline shift 2 cm. Pasien dioperasi cito kraniotomi untuk mengeluarkan kurang lebih 100cc gumpalan darah. Post operasi pasien masuk ke UPI dan dapat pulang setelah 10 hari perawatan.


Kasus 2Saudara AG, laki-‐laki usia 19 tahun datang sendiri ke IGD RS Panti Rapih karena dicekik dan kepala dibenturkan ke tiang. Pasien tidak pernah pingsan, ingat semua kejadian, merasa pusing, mual, dan nyeri di kepala belakang. Keadaan umum pasien baik, compos mentis, ukuran pupil 2/2 reaksi positif, tekanan darah 133/76; nadi 100 kali per menit, dan laju pernafasan 20 kali per menit. Tidak ada jejas pada pemeriksaan Xisik kecuali beberapa bekas cakaran kuku. Pasien segera dipulangkan tanpa pemeriksaan penunjang diagnostik pencitraan dengan analgetik secukupnya dan pesanan.


Kasus 3Nyonya L, perempuan usia 34 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas antara motor dengan motor. Pasien dibawa polisi ke IGD RS Panti Rapih dalam keadaan sadar namun lupa kejadian sampai 15 menit sebelum kejadian. Pasien compos mentis, ukuran pupil 2/2 reaksi +/+, dan TD 135/84. Laju nadi, pernafasan, dan gula darah tidak tercatat. Pada pemeriksaan Xisik lengkap nampak ada laserasi ringan di dekat palpebra kanan. Pasien menolak dijahit. Dilakukan CT Scan dengan hasil tidak ada kelainan. Pasien dipulangkan dengan beberapa pesanan, antibiotik, dan analgetik secukupnya.


Kasus 4Bapak S, laki-‐laki usia 48 tahun diantar seorang pelaksana proyek ke IGD RSPR karena jatuh dari ketinggian 4 meter. Pasien tidak sadar, mengeluarkan darah dari telinga kiri, dan ada luka sobek di kepala. GCS E1V(N/A)M3. Pupil isokor 6/6 dengan reaksi negatif. Tekanan darah 189/106; nadi 85 kali per menit, gula darah 165 mg/dL, dan tanpa pencatatan suhu dan laju respirasi. Nampak bloody otorrhea dari telinga kiri. CT Scan kepala menunjukkan adanya fraktur os temporal-‐occipital, SDH FTP kanan-‐kiri, ICH temporo-‐occipital kiri, SAH sulci temporo-‐parietal kanan-‐sisterna-‐falx cerebri anterior, dan midline shift. Tidak ada tindakan dari konsultan bedah saraf. Pasien meninggal <24 jam di ruang rawat inap non intensif.


Pertanyaan

• Derajat keparahan cedera kepala?

• Bagaimana manajemen terkini?

• Kapan harus melakukan pemeriksaan CT Scan atau X-ray?

• Kapan harus rawat inap, baik di ruang biasa maupun di ruang intensif?

• Kapan boleh rawat jalan segera?

• Pesanan apa saja yang harus diberikan bila rawat jalan?


Keparahan

• Ringan (GCS 14 - 15)

• Sedang (GCS 9 - 13)

• Berat (3 - 8)


Glasgow Coma ScoreThursday, January 24, 13

Pertanyaan








Tujuan TerapiOptimalisasi PERFUSI OTAK dengan cara

minimalisasi ICP (10 - 15 mmHg) dan maksimalisasi CPP (60 - 70 mmHg)


Strategi

• FiO2 minimal 60% (simple mask atau NRM 10L/menit) bila belum dipastikan berat-ringannya trauma

• Patensi jalan nafas

• Ventilasi, target pCO2 33 - 35 mmHg (<30 vasokontriksi hebat, >40 vasodilatasi)

• Stabilisasi kardiovaskuler


Strategi (cont’d)

• Resusitasi cairan (dipantau dengan produksi urine/CVP, jangan tertipu dengan vital sign)

• Kristaloid RL dan NaCL, jangan dextrose

• Koloid (gelatin, dextran, starch, albumin)

• Saline hipertonik (sangat hati-hati)


Strategi (cont’d)

• Tranfusi bila hematokrit <30%

• Inotropik dan vasopresor (resusitasi cairan sudah cukup, hematokrit baik, namun hemodinamika belum stabil)

• Terapi hiperosmoler (manitol, salin hipertonik)

• Profilaksi hipotermi


Strategi (cont’d)

• Pencegahan infeksi

• Profilaksi DVT

• Sedasi dan analgesi

• Mencegah kejang

• Steroid tidak disarankan, bahkan kontra indikasi


Strategi (cont’d)

• Hiperglikemia memperburuk kerusakan neurologi, diduga mengakibatkan asidosis laktat dengan akibat neurotoksik. Jaga kadar gula darah 100 - 140 mg/dL

• Nutrisi enteral seawal mungkin


Pertanyaan








Foto Polos Kepala

• Kehilangan kesadaran/amnesia

• Nyeri kepala menetap

• Gejala neurologis fokal

• Jejas pada kulit, ada kecurigaan luka tembus

• Keluar cairan serebrospinal/darah dari hidung atau telinga

• Deformitas tulang kepala yang teraba atau terlihat


CT-Scan• GCS kurang dari/sama dengan 13

• Penurunan GCS 2 poin/lebih, hemiparesis, kejang

• Nyeri kepala, muntah menetap

• Tanda neurologis fokal

• Tanda atau kecurigaan fraktur

• Tanda atau kecurigaan trauma tembus

• Evaluasi paska operasi

• Pasien multitrauma

• Indikasi sosial


Pertanyaan








Kriteria MRS• Kebingungan atau ada riwayat penurunan kesadaran

• Keluhan dan gejala neurologis

• Kesulitan penilaian klinis (alkohol, epilepsi)

• Ada kondisi medis penyerta lain

• Fraktur basis cranium

• CT-Scan abnormal

• Tidak ada yang bertanggung jawab

• Usia > 50th atau <18 tahun

• Indikasi sosial


Kriteria ICU

• GCS </= 8

• GCS </= 13 dengan tanda TIK tinggi

• GCS </= 15 dengan lateralisasi

• GCS </= 15 dengan instabilisasi hemodinamika

• Cedera otak dengan defisit neurologis progresif, belum indikasi operasi

• Pasien paska operasi


Pertanyaan








Kriteria Pulang

• Sadar, orientasi baik, tidak pingsan

• Tidak ada gejala neurologis

• Keluhan berkurang

• Tidak ada fraktur cranium

• Ada yang mengawasi di rumah

• Akses ke RS baik dan mudah


Pertanyaan








Pesanan Waktu Pulang

• Muntah makin sering

• Nyeri kepala atau vertigo memberat

• Gelisah atau kesadaran menurun

• Kejang

• Kelumpuhan anggota gerak


K a p a n I n t u b a s i ?


Indikasi Intubasi

• Obstruksi jalan nafas atas

• Koma, GCS < 8

• Ventilasi tidak adekuat, AGD

• Takipneu

• Respirasi ireguler

• Kejang

• Fraktur maksilofasial berat

• Jejas multipel beratThursday, January 24, 13

P e r l u O p e r a s i ?


Indikasi Operasi

• Hematoma epidural: ketebalan >1cm, midline shift >5mm, volume >25-30cc, sesegera mungkin evakuasi.

• Hematoma subdural: ketebalan >1cm, midline shift >5mm, SDH dengan GCS < 9 harus dimonitor tekanan intra kranial, sesegera mungkin evakuasi.

• Hematoma intraserebral: volume >30cc, midline shift >5mm, kompresi sisterna atau ventrikel


Indikasi Operasi

• Pada fraktur cranium depressed:

• Fraktur terbuka

• Depresi > ketebalan cranium

• Penetrasi dan kebocoran duramater

• Prolaps serebri

• Keterlibatan sinus frontalis

• Deformitas secara kosmetik yang berat


O u t c o m e ?


Faktor Penentu

• Kualitas penanganan awal

• Keparahan cedera otak

• Kebijakan rujukan yang baik

• Diagnosis dan terapi awal yang cepat

• Pencegahan dan terapi komplikasi

• Rehabilitasi yang baik


Further Learning

• Sedasi

• Ward Management

• Analgetic

• Edukasi di ruang rawat inap

• Piracetam? Citicholine?

• Operasi cito untuk trauma lainnya


Terima Kasih


cedera kepala -- refreshment meeting

Health & Medicine