STATUS PASIEN BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa NIM

: Maydina Putri Anggita : 030.06.160

Tanda tangan :

Dokter Pembimbing : Dr.Ibnu Benhadi, Sp.BS

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS No. Rekam Medis ANAMNESIS Diambil dari: Alloanamnesa Keluhan utama : Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Keluhan Tambahan : Nyeri kepala hebat Tanggal: 09-07- 2011 Jam: 13.00 WIB : Tn.Z : 26 tahun : Belum menikah : Karyawan Jenis kelamin : Laki- laki Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan : Islam : SMA

: jl.Cip muara III no. 24 RT 14 RW 08 : 08 juli 2011 : 770455

1

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar keluarganya dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarganya,demam dirasakan tiba-tiba , sepanjang hari dan tidak menurun walaupun sudah diberi obat penurun panas, keluarganya juga mengatakan os mengalami nyeri kepala yang hebat. Os juga mengalami penurunan nafsu makan dan minum. Mual (-), muntah (-) dan kejang (-). Selama dirawat di RSUD Budhi asih , os dipasang selang kencing, urin berwarna kuning keruh, darah (-). BAB dengan frekuensi 1x/hari, berwarna kuning kecoklatan, darah (-) dan lendir (-). Keluarganya mengatakan 12 hari sebelum masuk rumah sakit RSUD Budhi asih,os sempat dirawat di rumah sakit pondok kopi akibat kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor tanpa helm dan menabrak trotoar sehingga kepalanya terbentur jalanan, os dibawa ke rumah sakit pondok kopi dalam keadaan tidak sadar namun tidak tahu berapa lama kemudian sadar kembali akan tetapi tidak ingat kejadian yang baru saja dialaminya, menurut keluarga pasien sempat muntah sebanyak 4 kali, muntahan berisi makanan, darah (-) dan selama 12 hari dirawat di rumah sakit pondok kopi, os sempat masuk ICU selama 3 hari namun keluarga meminta pulang secara paksa karena faktor biaya. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat darah tinggi, kencing manis, maupun jantung. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis dan jantung pada keluarga.

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu : : : : : 162 cm 45 kg 120 / 80 mmHg 80 x / menit 36,4 C2

Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain : sawo matang : (-) : normal : Umum (-) Setempat (-) : merata :-

: : : : : : : : :

20 x / menit kurang ( IMT = 17,1 ) somnolen, E3V3M5 asthenikus wajar aktif sesuai umur Effloresensi Pigmentasi : (-) : (-)

Pertumbuhan rambut: merata

Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: normal Turgor : baik Ikterus Oedem : (-) : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Normocephali , terdapat luka bekas jahitan di pelipis kanan dan kiri Wajah Kerutan pada dahi hilang pada sisi kanan, pada saat berbicara mulut mencong (tertarik ) ke sisi kanan Mata Pupil anisokor, conjungtiva ikterik (-), sclera ikterik (-), RCL (+/-), RCTL (+/-).Tampak3

: tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar

Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

hematom pada palpebra kiri dan ptosis. Penglihatan dan visus menurun.

Hidung Tidak tampak adanya deformitas Tidak tampak adanya secret dan darah Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Selaput lendir Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Buah dadaParu Paru Depan Inspeksi Kiri Simetris dinamis Kanan Simetris saat statis saat statis Belakang dan Simetris dinamis dan Simetris saat statis dan 4 saat statis dan

: -/: +/+ : -/: -/: kering : tidak bercelah : caries (-) : normal : tidak kotor

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Tonsil Bau pernapasan Faring

: T1-T1 tenang : tidak khas : tidak hiperemis

: 5 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar

: simetris : simetris, normal.

Pembuluh darah : tidak tampak vena kolateral

dinamis Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultas i Kanan Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Ronki (-), Wheezing (-) - Suara vesikuler - Ronki (-), Wheezing (-)

dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Ronki (-), Wheezing (-) - Suara vesikuler - Ronki (-), Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi iktus cordis. : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi5

Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Abdomen Inspeksi

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut Hati Limpa Ginjal

: supel, kembung : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba membesar : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan epigastrium negative Murphy sign negatif Nyeri lepas negatif Shifting dullness negatif Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak6

Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis

Kanan normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (-) (-) (-) Kanan : ada : : : : : : : :

Kiri normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (-) (-) (-) Kiri ada tidak ada tidak ada normotonus normal nyeri(-) aktif +5 (-) (-) Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif

normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (-) (-) Kanan Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif

7

LABORATORIUM RUTIN (08 Juli 2011) Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin Jumlah Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Kimia Darah Glukosa Sewaktu Fungsi Hati SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 145 4.6 104 mEg/dl mEg/dl mEg/dl 135-153 3.5-5.3 98-109 39 1 mg/dl mg/dl 10-40 0.5-1.5 20 13 U/l U/l 3 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergency ini di sebabkan oleh lesi desak ruang. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

> 25 cc desak ruang supra tentorial > 10 cc desak ruang infratentorial > 5 cc desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

PROGNOSIS Prognosis tergantung pada :

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.25

DAFTAR PUSTAKA1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-10 2. Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subdural-hematoma.html

26

3. Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2006, 359-366 4. Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC, Jakarta, 2004, 818-8195. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com

6. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314 7. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Kilinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-2598. Price D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com 9.

Sain

I,

Asuhan

Keperawatan

Klien

Dengan

Trauma

Kapitis,

http://iwansain.wordpress.com/2007 10. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates In Neuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80

27