Ruptur Anterior Cruciate Ligament

(ACL) pada Atlet

Felix Winata / A5 / 102012156

0

Bab I

Pendahuluan

Terdapat 3 tulang utama untuk membentuk pergerakan lutut yang baik yakni femur, tibia dan

patella. Tidak hanya itu ,kestabilan sendi lutut ditentukan oleh ligamen-ligamen seperti medial

collateral, lateral collateral, anterior cruciate dan posterior cruciate. Cedera yang paling sering

terjadi pada Sports Injury yakni cedera ACL (Anterior Cruciate Ligament) ,terutama pada

olah raga high-impact, seperti sepak bola, futsal, tenis, badminton, bola basket dan olah

raga bela diri. 1,2

ACL adalah ligament yang paling sering mengalami cedera pada lutut. Penyebab

utamanya terjadinya ACL adalah aktifitas olah raga berat. Olah raga yang sering

menyebabkan cedera adalah olah raga dengan gerakan tumpuan kaki dan badan berubah arah

dengan cepat, misalnya pada pemain sepak bola atau basket. 2

1

Bab II

Pembahasan

2.1 Anamnesis

Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya

mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis

dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau

pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.

Gejala utama adalah keluhannya nyeri pada lutut kiri sejak 6 jam yang lalu karena keseleo saat

memutar badan ketika sedang bermain sepak bola. Anamnesis yang baik akan terdiri dari:

Identitas – nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua

atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa

dan agama

Keluhan utama – keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter

atau mencari pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi nyeri, kekakuan,

pembengkakan, deformitas, disabilitas dan penyakit sistemik

Riwayat penyakit sekarang – riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang

kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan

utama sampai pasien datang berobat

Riwayat penyakit dahulu – mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan

antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang

Riwayat penyakit dalam keluarga – untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,

familial atau penyakit infeksi

Riwayat pengobatan – apakah yang sudah dilakukan / diberikan ketika insiden terjadi.

Riwayat pribadi dan sosial – meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan

kebiasaan.3

2

2.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi :

a. Look, cari apakah terdapat:

- Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnomal, angulasi, rotasi, dan pemendekan

- Functio laesa (hilangnya fungsi), mencari tau apakah bagian yang terkena cedera masih dapat

berfungsi dengan baik atau tidak.

- Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan.

b. Feel, apakah terdapat nyeri tekan.

c. Move, untuk mencari:

- Krepitasi, terasa bila ada fraktur ketika digerakkan.

- Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.

- Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range

of motion (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan.4

Lachman Test

Pada tes lachman, pasien pada posisi supine, lutut difleksikan 30 derajat. Femur distabilasikan

dengan satu tangan dan satu tangan mengerakkan tibia ke anterior. Positif jika end point dari

translasi anterior tibia tidak jelas dan infrapatellar slope menghilang, yaitu

jika ACL robek, pemeriksa akan merasakan gerakan ke depan dari tibia  meningkat (ke atas atau 

anterior)  dengan hubungannya dengan  tulang paha (jika dibandingkan dengan kaki normal) dan

gerakan lembut pada  end point, (karena ACL robek) saat ini gerakan berakhir.

-Gambar 1. Test Lachman

3

Pivot Shift Test

Pada pivot shift test pasien pada posisi supine, lutut difleksi 5 derajat dan valgus stres diberikan

sambil memberi gaya internal rotasi pada tibia, lutut kemudian difleksi 30 - 40 derajat, tes positif

jika lutut tereduksi ke posterior. Jika acl robek, tibia akan mulai maju ketika lutut sepenuhnya

lurus dan kemudian akan bergeser kembali ke posisi yang benar dalam hubungannya

dengan tulang paha ketika lutut dibengkokkan lebih 30 derajat.

-Gambar 2. Pivot Test

Drawer Test

Pasien dalam posisi supine, lutut fleksi 90 derajat, kaki distabilasikan oleh pemeriksa dan tibia

ditarik kearah anterior.tes positif apabila terdapat translasi lebih dari 6mm. Ataupun apabila tibia

didorong ke posterior akan terjadi translasi jauh ke posterior berarti positif.5,6

-

4

- Gambar 3. Test Drawer

Pada pemeriksaan fisik juga didapati hasil edema (+), hiperemis (-), nyeri tekan (+), nyeri gerak

(+).Hal ini mengindikasikan bahwa terdapat tanda tidak pasti fraktur seperti ditemukannya

edema dan nyeri tekan, namun juga terdapat tanda fraktur pula yakni nyeri gerak yang

mengakibatkan pergerakan menjadi terbatas. Hal ini dapat kita pastikan dengan pemeriksaan

penunjang.

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Arthroscopi

Selama artroskopi, alat bedah akan dimasukkan melalui satu atau lebih potongan kecil

(sayatan) pada lutut untuk melihat bagian dalam lutut. Ini adalah prosedur yang digunakan untuk

memeriksa bagian dalam sendi dengan memasukkan tabung tipis (arthroscope) yang

berisi kamera dan cahaya melalui sayatan kecil di dekat sendi. Kamera mengirimkan gambar

close-up video dari sendi ke monitor tv, di mana dokter  dapat melihat bagian dalam sendi.

Magnetic resonance imaging  (MRI)

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah teknik pengimejan perubatan yang digunakan dalam

radiologi untuk memvisualisasikan struktur dalaman secara terperinci. MRI memanfaatkan cara

resonansi magnetik nuklear (NMR) yang boleh melihat setiap atom dalam tubuh. MRI

memberikan kontras yang baik antara rangkaian perisian tubuh yang berbeda, yang membuatnya

sangat berguna dalam pengimejan otak, otot, jantung, dan cancer.7 MRI scan bisa

dilakukan untuk mengevaluasi  ACL dan untuk memeriksa  tanda  cedera pada  ligamen 

lutut yang lain, serta  meniskus tulang rawan, atau tulang rawan artikular.5,6

2.4 Working Diagnosis

Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL)

Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling

menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior

dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena

merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae. Namun pada kategori sports

injury ,ruptur pada bagian anterior lebih sering terjadi. ACL istilah cruciate berasal dari kata crux

5

yang artinya (menyilang) dan crucial (sangat penting).Cruciate ligament saling bersilangan satu

sama yang lain. Menyerupai huruf X. ACL adalah stabilizer untuk knee joint pada aktivitas

pivot. ACL mula berkembang pada minggu ke 14 usia gestasi, berukuran sebesar jari kita dan

panjangnya rata-rata 38mm dan lebar rata-rata 10 mm, dan dapat menahan tekanan seberat 500

pon sekitar 226kg.

Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibia dan berjalan kearah atas,

kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis

femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut

diluruskan sempurna. ACL mencegah anterior translasi dari tibia pada femur pada keadaan

ekstensi.1

Gambar 4. Ligamentum Intracapsular

2.5 Differential Diagnosis

Rupture Posterior Cruciate Ligament

Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah

atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus

medialis femoris. Serat-serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan

menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang

dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke

6

anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum posterior

akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.

Rupture Ligamentum Collaterale Lateral

Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian

bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui

jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui

bursa m. poplitei.

Rupture Ligamentum Collaterale Medial

Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada

condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae.

Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis.

Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m.

semimembranosus dan a. inferior medialis genu.1

Gambar 5. Ligamentum Extracapsular

Rupture Cartilago Semilunaris (Meniscus)

Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada potongan melintang

berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya

7

cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung

dengan condylus femoris.

Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima

condylus femoris yang cekung.

Cartilago Semilunaris Medialis

Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian

depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan

berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut

ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior

tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi.

Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap.

Cartilago Semilunaris Lateralis

Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area

intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior

melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris.

Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum

cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari

ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon

melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris

lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago

semilunaris medialis.1

8

Gambar 6. Cartilago Semilunaris (Meniscus)

2.6 Etiologi

Gambar 7. Etiologi Ruptur ACL

Diperkirakan  bahwa 70  persen dari cedera ACL terjadi melalui  mekanisme  non – kontak

sementara 30 persen adalah hasil dari kontak langsung dengan pemain lain atau object.

Mekanisme cedera sering dikaitkan dengan perubahan arah secara cepat, berhenti mendadak dan

pendaratan dari melompat yang tidak benar. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa  atlet

wanita  memiliki insiden yang lebih tinggi cedera acl dari  atlet laki-laki di olahraga  tertentu,

telah diusulkan bahwa ini adalah karena perbedaan kondisi fisik, kekuatan otot, dan

kontrol neuromuskular.  Penyebab lain dari hipotesis ini adalah perbedaan kelamin

yang berkaitan dengan tingkat cedera acl yang termasuk  keselarasan pelvis dan ekstremitas

bawah (kaki) ,  dan peningkatan kelemahan ligamen. Jatuh dari tangga  atau hilang satu langkah 

9

di tangga  adalah  kemungkinan penyebab lainnya.  Seperti bagian  tubuh lain, ACL menjadi

lemah dengan usia. Jadi robekan  terjadi lebih mudah pada orang tua dari usia 40. 8,9,10

2.7 Epidemiologi

Prevalensi kejadian cedera ACL yang lebih besar ditemukan pada wanita dibandingkan

dengan laki-laki. Sekitar 50% pasien dengan cedera ACL juga didapati ruptur pada meniskus.

Pada cedera ACL akut, meniskus lateralis lebih sering robek ,pada ACL kronis,

meniskus medial lebih sering robek Pada penelitian  prevalensi  mengenai cedera ACL pada

populasi umum, didapati bahwa 1 kasus dijumpai dalam 3.500 orang, memperkirakan 95.000

ruptur ACL per tahun.Sekitar 200.000 ACL terkait cedera terjadi setiap tahun di

Amerika Serikat, dengan sekitar  95.000 ruptur ACL. Sekitar 100.000 ACL 

rekonstruksi dilakukan setiap tahun.Insiden cedera ACL lebih tinggi pada orang

yang berpartisipasi dalam olahraga yang berisiko tinggi seperti basket, bola sepak, ski.Pada

tanggapan frekuensi  partisipasi, prevalensi cedera ACL yang lebih tinggi diamati lebih pada

wanita dari  laki-laki, pada tingkat 2,4-9,7 kali lebih besar pada wanita.11

2.8 Patofisiologis

Dari ligamen lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan pengekangan pasif

untuk anterior / posterior gerakan lutut. Jika salah satu atau kedua cruciates terganggu,

biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu.ACL, seperti semua ligamen lain, terdiri

dari tipe I kolagen. Ultrastruktur  ligament sangat mirip dengan tendon, tetapi serat didalam

ligamen lebih bervariasi dan memiliki isi elastin yang lebih tinggi. Ligamen menerima suplai

darah dari lokasi insersinya. Vaskularisasi dalam ligamen adalah seragam, dan ligamen masing-

masing berisi mechanoreceptors dan ujung saraf bebas yang diduga membantu dalam

menstabilkan sendi. Ruptur ACL yang paling umum, adalah ruptur midsubstan.  Jenis  ruptur ini

terjadi terutama sewaktu ligamentum ditranseksi oleh condillus  femoral lateral yang berputar.

ACL menerima suplai darah kaya, terutamanya dari arteri geniculate medial, sewaktu

ACL pecah, haemarthrosis biasanya berkembang dengan cepat.10

10

2.9 Gejala Klinik

Pasien selalunya merasa atau mendengar bunyi "pop" di lutut pada saat cedera  yang sering

terjadi saat mengganti arah, pemotongan, atau pendaratan dari melompat (biasanya

kombinasi hiperekstensi /poros). Ketidakstabilan mendadak  di lutut (lutut terasa goyah). Hal ini

bisa terjadi setelah lompatan atau perubahan arah atau setelah pukulan langsung ke sisi lutut.

Nyeri di bagian luar dan belakang lutut.

Lutut bengkak  dalam beberapa jam pertama dari cedera. Ini mungkin merupakan tanda

perdarahan dalam sendi.  Pembengkakan  yang terjadi  tiba-tiba biasanya merupakan

tanda cedera lutut serius. Gerakan lutut terbatas karena pembengkakan dan / atau rasa sakit.8

Kebanyakan  cedera pada ACL dapat didiagnosis melalui anamnesa yang cermat menekankan

mekanisme  kejadian cedera  ditambah  dengan pemeriksaan  fisik yang sesuai.  Pastikan

anamnesa mencakup mekanisme kejadian cedera sekarang dan kejadian sebelumnya jika

ada.8,11

2.10 Penatalaksanaan

Terapi Operasi

Pembentukan ligament. Kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung

semula. Untuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas lutut adalah

rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut akan di ganti dengan graft jaringan

ligament. Graft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang baru untuk tumbuh.

Graft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan

sambungan patella dan tibia. Tendon hamstring pada posterior pada juga sering digunakan.

Kadang tendon kuadrisep yang insersinya dari patella ke paha dapat digunakan. Graft dari

kadaver (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurang-

kurangnya 6bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi.

11

Tindakan operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan arthroscopi dengan insisi

yang kecil. Opperasi artroskopi kurang invasive. Kelebihan dari artroskopi adalah kerana kurang

invasive,kurang nyeri, masa rawat inap lebih pendek dan penyembuhan lebih cepat.

Tehnik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007. Tehnik operasi ini sangat populer

di USA, Eropa dan Jepang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien. Saat ini

tehnik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet-atlet papan atas kelas

dunia, misalnya Tiger Wood.12

Setelah luka bedah disembuhkan oleh pasien maka akan menjadwalkan pertemuan pertama

mereka dengan seorang fisioterapis. Terapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk

mengobati pasien. Tujuan utama awal untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk

mencegah pembentukan jaringan parut. Tujuan berikutnya adalah untuk menyediakan berbagai

gerak kembali, sekaligus memperkuat otot-otot yang mendukung sendi lutut. Dengan berbagai

peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan

panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan sehari-

hari pasien. Ini harus mengikuti jalannya akronim pada tahap awal pemulihan dari robek ACL13,14

Terapi Non-Operasi

ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. Namun terapi tanpa operasi

efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktivitas kehidupan yang sederhana. Jika stabilitas

pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi.13

Bracing

Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bias diteruskan dengan

pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki.

Terapi Fisikal

Apabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula. Olahraga yang spesifik dapat

restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan

padanya.14,15

12

Gambar 8. Bracing Knee

Bab III

Kesimpulan

Cedera ACL (anterior cruciate ligament) atau ACL rupture adalah robekan di salah

satu ligamen lutut yang menghubungkan tulang kaki atas dengan tulang kaki bagian

bawah. ACL menjaga kestabilan lutut.Ruptur ACL seringkali terjadi pada atlet olahraga dengan

high-impact. Dari pemeriksaan penunjang kita dapat segera mengetahui apakah terdapat rupture

ACL pada pasien. Penatalaksanaan untuk ACL yang robek tergantung pada keperluan pasien.

Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktivitas olahraga dan perlu dioperasi supaya

fungsi dapat kembali. Bagi individu yang lebih tua, dengan aktivitas yang lebih sederhana

biasanya tidak perlu dioperasi dan kembali ke kehidupan yang sederhana.

13

Daftar Pustaka

1. Jon C. Thompson, Anatomy of Leg/knee, Netter’s concise orthopaedic anatomy, 2010; 9:

297-303.

2. Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior

cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:637–670.

3. Bickley S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5th ed. Jakarta:

EGC; 2006.

4. Mansjoer Arif,Suprohaita,Wardhani Ika Wahyu,Setiowulan Wiwiek.Kapita Selekta

Kedokteran.Ed 3 jilid 2,FKUI.2000.

5. Garrick, J. G. (Ed.). 2004. Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine (3rd ed.).

Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available from:

http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cruciate+ligament+injuries+of+the+

knee

6. DeLee, Jesse C., David Drez Jr., and Mark D. Miller, eds. DeLee & Drez's, 2010.

orthopaedic sports medicine principles and practice. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia:

Saunders/Elsevier.Availablefrom:http://www.orthopaedia.com/display/Main/

Anterior+cruciate+ligament+injuries+of+the+knee

7.  Bickley L.S. Anamnesis. Bates’ Guide to physical examination and history taking.

International edition. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer

Health. 2009.

14

8. Healthwise Incorporated. 2011. Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries. Webmed.

Available from: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/anterior-cruciate-ligament-acl-

injuries-topic-overview

9. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. ACL Injury: Does It Require

Surgery. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00297

10. Klaud Miller , 2000. Acute Knee And Chronic Ligament Injuries. Available from:

http://www.jockdoc.ws/subs/kneeligament.htm

11. Maguire J., 2012 Anterior Cruciate Ligament Pathology. Townsville Orthopaedics and

Sports Surgery, Australia. Medscape. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/307161-overview#showall

12. Canale,. Beaty. Campbell's operative orthopaedics, 11th ed,2007;145-147

13. Finalli. G C.The multiple ligament injured knee, a practical guide to management,

2003;2-15

14. Duquin TR, Wind WM, Fineberg MS, Smolinski RJ, Buyea CM. Current trends in

anterior cruciate ligament reconstruction. J Knee Surg. Jan 2009;22(1):7-12

15. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional

importance. Am J Sports Med. Nov-Dec 1982;10(6):329-35

15