Cedera akut ligamen lutut

Bagian tulang pada sendi siku pada dasarnya memang tak stabil dan pergeseran yang abnormal

terutama dicegah oleh ligament dan otot. Struktur ini dapat rusak jika tibia dan femur berangulasi

atau berotasi dengan kuat satu sama lain. Cedera semacam ini sering ditemukan pada pemain

sepak bola, ski, pesenam dan korban kecelakaan lalu lintas.

Mekanisme cedera

Sebagian besar cedera ligament terjadi di saat lutut menekuk, sehingga merelaksasikan kapsul

dan ligamen, dan memungkinkan terjadinya rotasi. Daya perusak dapat berupa dorongan lurus

(misalnya, cedera dashboard yang mendesak tibia ke belakang) atau, lebih sering, kombinasi

cedera rotasi dan tumbukan pada lutut penahan beban yang sedang tertekuk seperti pada cedera

pesebak bola. Berbagai cedera kompleks dapat timbul.

Ligamen medial adalah yang paling sering terkena, penyebabnya biasanya adalah cedera

pemuntiran dengan lutut yang berotasi dan terdorong ke dalam valgus. Jaringan mengalami

rupture dari lapisan ke lapisan: pertama ligamen kapsul dangkal, kemudian ligamen kolateral

medial, dan kemudian –karena tibia berotasi keluar- ligamen krusiatum anterior. Cedera yang

sama terjadi (meskipun jauh lebih jarang) pada sisi lateral bila lutut dipaksa kedalam varus, dan

cedera ligamen krusiatum posterior bila tibia terdorong ke belakang dalam hubungannya dengan

femur.

Gambaran klinik

Pasien memiliki riwayat cedera pemuntiran dan mungkin bahkan menyatakan telah mendengar

suatu “letupan” di saat jaringan robek. Lutut terasa nyeri dan (biasanya) bengkak – dan, berbeda

dengan riwayat pada cedera meniscus, pembengkakan muncul hampir dengan segera. Nyeri

tekan paling hebat pada ligamen yang robek, dan menekan salah satu sisi sendi dapat

menimbulkan nyeri yang sangat hebat. Lutut mungkin terlalu nyeri untuk memungkinkan

dilakukannya palpasi dalam atau banyak gerakan.

Meski semua tampak konsisten, penemuan dapat sedikit mengacaukan: misalnya, pada robekan

lengkap, pasien dapat mengalami sedikit atau tanpa nyeri, dan biasanya dapat berjalan atau

bahkan berlari; pada robekan sebagian, lutut terasa nyeri dan pasien berjalan pincang.

Pembengkakan juga lebih buruk pada robekan sebagian, karena perdarahan tetap terbatas di

dalam sendi; pada robekan lengkap kapsul yang mengalami ruptur memungkinkan darah keluar

dari sendi dan berdifusi. Pada robekan sebagian usaha untuk bergerak selalu menimbulkan nyeri;

gerakan abnormal pada robekan lengkap sering tidak nyeri atau terhalang oleh spasme.

Abrasi menunjukkan tempat benturan, tetapi memar lebih penting dan menunjukkan tempat

kerusakan. Rasa “seperti adonan” pada suatu hemartrosis dapat membedakan cedera ligamen dari

cedera meniscus yang disertai rasa fluktuasi akibat efusi synovial. Nyeri tekan menunjukkan

tempat lesi, tetapi tempat nyeri yang sangat jelas pada robekan sebagian (biasanya dibagian

medial dan 2,5 cm diatas garis ujung) berbeda sekali dengan nyeri tekan yang difus pada robekan

lengkap. Seluruh tungkai harus diperiksa untuk mencari ada tidaknya cedera lain dan untuk

mencari kerusakan pembuluh darah atau saraf.

Bagian pemeriksaan yang paling penting adalah menguji stabilitas ligamentum. Robekan

sebagian tidak memungkinkan gerakan abnormal ,tetapi bila dicoba akan menyebabkan nyeri.

Robekan lengkap memungkinkan gerakan abnormal yang kadang-kadang tidak terasa nyeri.

Keduanya sangat perlu dibedakan karena terapinya berbeda: jadi kalau terdapat keraguan,

pemeriksaan dibawah anestesi harus dilakukan.

Kemiringan kesamping diperiksa; pertama lutut berfleksi 30 derajat dan kemudian dengan posisi

lutut lurus. Gerakan dibandingkan dengan sisi yang normal. Kalau lutut hanya berangulasi dalam

sedikit fleksi, mungkin terdapat robekan pada ligamen kolateral; kalau lutut berangulasi dalam

ekstensi penuh, hampir pasti terdapat robekan pada ligamen krusiatum disamping pada ligamen

kolateral.

Stabilitas anteroposterior dinilai pertama-tama dengan menempatkan lutut 90 derajat dengan kaki

beristirahat di dipan dan dari sisi dicari ada tidaknya kelonggaran posterior pada tibia proksimal ;

bila ditemukan, ini merupakan tanda ketidakstabilan krusiatum posterior yang dapat dipercaya.

Berikutnya, uji laci (drawer test) dilakukan dengan cara biasa; tanda laci positif merupakan

diagnostic adanya robekan, tetapi uji yang negative tidak menyingkirkan adanya robekan. Uji

Lachman lebih dapat dipercaya; pergeseran anteroposterioir diuji dengan posisi lutut berfleksi

15-20 derajat. Stabilitas rotasional biasanya hanya dapat diuji dibawah anestesi.

SInar X

Foto polos dapat memperlihatkan bahawa ligamen telah mengavulsikan sepotong tulang kecil –

ligamen medial biasanya dari femur, ligamen lateral dari fibula, ligamen krusiatum anterior dari

spina tibia dan krusiatum posterior dari bagian belakang tibia atas. Film tekanan (kalau perlu

dibawah anestesi) dapat menunjukkan apakah engsel sendi terbuka pada satu sisi.

Artroskopi

Bila terjadi robekan hebat pada ligamen kolateral dan kapsul, artroskopi tidak boleh dicoba:

ekstravasasi cairan akan menghambat diagnosis dan dapat menyulitkan prosedur selanjutnya.

Indikasi utama untuk artoskopi adalah pada robekan ligamen krusiatum terisolasi yang dicurigai,

dan pada sprain yang lebih ringan untuk menyingkirkan cedera internal yang lain misalnya

robekan meniscus, yang (kalau ada) dapat ditangani seketika itu juga.

Terapi

Robekan sebagian

Serat yang utuh membebat serat yang robek dan akan terjadi penyembuhan spontan. Perlekatan

akan membahayakan, maka latihan aktif dilakukan sejak awal, dibantu dengan aspirasi efusi

yang tegang, aplikasi kompres es pada lutut, dan kadang-kadang, injeksi anestetik lokal ke

daerah yang nyeri. Pembebanan diperbolehkan tetapi luttu dilindungi dari rotasi atau strain

angulasi dengan pembalut berbantalan atau bebat posterior. Gips yang lengkap tak diperlukan

dan merugikan; ini menghambat gerakan dan mencegah penilaian ulang setiap minggu – suatu

peringatan penting kalau kesalahan ingin dihindari. Dengan program latihan itu, pasien biasanya

dapat kembali berlatih olahragasetelah 6-8 minggu.

Robekan lengkap

Dalam teori, penyembuhan dapat terjadi asalkan ujung yang robek diaposisi dengan teliti dan

dipertahankan tanpa gerak dalam gips. Tetapi hasilnya tak menentu. Lebih bijaksana bila

dilakukan operasi dan merupakan kesempatan terbaik untuk menghindari ketidakstabilan di masa

mendatang. Prinsip pedomannya adalah: (1) melakukan operasi dini (lebih awal lebih baik dan

harus didalam 14 hari), (2) menggunakan insisi yang cukup lebar (kalau struktur posterior juga

terobek dan akses tidak adekuat, insisi posterior yang kedua akan membantu), (3) memperbaiki

setiap struktur yang robek dengan kuat dan, kalau mungkin, dengan penempelan ulang pada

tulang (staples, atau penjahitan lewat lubang bor, diperlukan), (4) mempertimbangkan penguatan

perbaikan dengan alograf atau implant, (5) melindungi perbaikan selama 6 minggu dalam gips di

atas lutut.

Pada robekan yang luas sendi harus dieksplorasi,dan bagian meniskus yang robek atau lepas

dibuang. Kalau ligamen krusiatum terobel, ligamen itu juga harus diperbaiki.

Kapsul posteromedial mungkin terpaksa ditempel ulang dengan menjahitnya lewat lubang bor

pada tulang. Ligamen yang berjumbai dapat diperkuat dengan salah satu dari struktur tendinosa

di sekitarnya (misalnya, pes anserinus atau semimembranosa).

Ligamen krusiatum anterior dapat teravulsi pada kedua ujungnya. Ini dapat ditempel ulang

dengan fiksasi sekrup atau dengan penjahitan yang melewati lubang bor yang ditempatkan

dengan sesuai pada tibia atau femur. Robekan di dalam bahan ligamen sulit dijahit; perbaikan

dapat diperkuat dengan menggunakan salah satu tendon yang berdekatan atau implan yang bebas

.

Ligamen krusiatum posterior perbaikan atau penguatan dapat lebih mudah dilakukan melalui

pendekatan posterior.

Pasca operasi tungkai dimobilisasi dalam gips panjang dengan posisi lutut berfleksi 40 derajat

(kaki harus berotasi ke medial, terutama kalau struktur medial terlibat, berotasi ke lateral bila

terjadi kerusakan lateral). Gips ini biasanya dapat diganti dengan gips penyangga berengsel

setelah 3-4 minggu. Pembebanan bebas tidak diperbolehkan hingga 8 minggu setelah perbaikan

ligamen. Latihan penguatan otot secara aktif diperlukan dan harus dilanjutkan sekurang-

kurangnya selama 6 bulan.

Terapi non operasi

Kalau pasien bukan atlet atau tidak muda lagi (atau jika diagnosis meragukan), terapi non operasi

mungkin lebih baik. Tentu saja, robekan ligamen kolateral medial (yakni, bila lutut stabil dalam

ekstensi penuh) dapat diterapi secara efektif tanpa operasi. Tungkai dimobilisasi dalam gips

selama 6-8 minggu; selama waktu itu pasien diperbolehkan menahan beban dengan kruk

penopang. Hasilnya, meskipun tidak sebaik hasil setelah operasi dengan keahlian dan teknik

yang modern, namun dapat ,diterima. Ketidakstabilan yang tersisa dapat ditangani kemudian,

kalau perlu dengan pembedahan rekonstruksi

Komplikasi

Perlekatan. Kalau lutut dengan robekan ligamen sebagian tidak digunakan secara aktif, serat

yang putus menempel pada seratyang utuh dan tulang. Lutut dapat “lepas” dengan disertai rasa

nyeri; terdapat nyeri tekan lokal, dan rasa nyeri pada rotasi medial atau lateral. Kekacauan

dengan meniskus yang robek dapat diatasi dengan uji penggerusan, atau dengan manipulasi dan

injeksi di bawah anestesi, yang biasanya kuratif. Kalau masih terdapat keraguan mengenai

kemungkinan robeknya meniskus, artroskopi diindikasikan. Kadang-kadang cedera abduksi

diikuti dengan perkapuran dekat perlekatan bagian atas pada ligamen medial (penyakit

Pellegrini-Strieda).

Ketidakstabilan. Sebagai akibat cedera, lutut dapat terus “lepas”. Ketidakstabilan cenderung

bertambah buruk dan akhirnya dapat terjadi degenerasi.