CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

ANEMIA APLASTIK

Disusun oleh:

Jessica Santosa

1002005118

Pembimbing:

dr. I Ketut Suryana, Sp.PD, KAI

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA DI SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD / RSUD WANGAYA DENPASAR1

2015CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM : Jessica Santosa / 1002005118

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUD Wangaya Denpasar

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : NLS

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pendidikan : SMK

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Seroja Perum Nindya Indah Gg I No. I

Tanggal MRS : 5 November 2015

Tanggal Pemeriksaan : 10 November 2015

No RM : 475373

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merupakan pasien alih rawat dari bagian Obstetri dan Ginekologi.

Pasien mengeluhkan demam sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Demam saat diukur di rumah dikatakan mencapai 39°C. Keluhan demam ini

disertai dengan lemas.

2

Lemas dirasakan di seluruh tubuh, namun pasien masih dapat beraktivitas

seperti biasa. Lemas dirasakan seperti tidak bertenaga, berlangsung sepanjang

hari, dan keluhan lemas tersebut tidak hilang dengan istirahat. Keluhan lemas ini

dirasakan setiap kali Hb pasien turun.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

Paeien memiliki didagnosis dengan anemia aplastik di RSUP Sanglah pada

Oktober 2014. Saat itu pasien masuk karena kecelakaan motor, dan setelah

dilakukan pemeriksaaan fisik dan penunjang (lab, BMP) ditemukan anemia

aplastik dan dilakukan transfusi serta pemberian metil prednisolon. Sejak Oktober

2014, pasien setiap bulan keluar masuk rumah sakit Sanglah dan Wangaya karena

keluhan lemas, dan dilakukan tindakan yang sama. Riwayat hipertensi, DM,

merokok, minum alkohol, dan asma disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien. Riwayat asma, penyakit jantung, hipertensi, DM, dan penyakit kanker

pada keluarga disangkal.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien saat ini merupakan ibu rumah tangga yang sehari-harinya

mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengurus anak pertama dan kedua

pasien yang berusia 8 dan 5 tahun. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai staf

saprepart di sebuah bengkel di Denpasar.

III. PEMERIKSAAN FISIK (10/11/2015)

Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Respirasi : 20 kali / menit

Suhu axila : 36 0 Celcius

VAS : 0/10

3

BB : 75 kg

TB : 152 cm

BMI : 32,46 kg/m2

Pemeriksaan Umum

Mata : Konjungtiva pucat +/+, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+

isokor, katarak -/-

Telinga : Daun telinga N/N

Hidung : Hidung luar N/N

Tenggorok : Tonsil T1/ T1, hiperemi -/-

Faring : dalam batas normal

Mulut :

• Bibir sianosis : (-)

• Mukosa mulut : Dalam batas normal

• Gusi : Dalam batas normal

• Lidah : Atropi (-), dalam batas normal

Leher : Kaku kuduk (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Kelenjar tiroid dalam batas normal,

Vena jugularis : PR + 2 cmH2O

Toraks : Simetris

Cor :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Tidak teraba iktus kordis

Perkusi : - batas atas jantung ICS II sinistra

- batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra

- batas kanan jantung tidak dapat dievaluasi

- batas kiri jantung midklavicula line sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis ataupun dinamis,

retraksi (-)

Palpasi : Pergerakan simetris, taktil vokal fremitus simetris

Perkusi : Batas bawah kanan ICS V, batas bawah kiri ICS V

4

sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +++/+++, Ronki ---/---, Wheezing ---/---

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Hepar teraba ± 3 cm BAC dan ± 3 cm BPx

Lien teraba pada Schuffner IV

Balotment ginjal -/-, nyeri ketok CVA -/-,

Perkusi : Timpani (+), ascites (-)

Inguinal dan Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas : Hangat Edema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Darah Lengkap (9/11/2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

WBC 1,21 x103/µL 4,00 - 10,00 Rendah

%NE 24,0 % 50,00 - 70,00 Rendah

%LY 71,9 % 20,00 - 40,00 Tinggi

%MO 3,3 % 2,00 - 8,00 Normal

%EO 0,8 % 0,00 - 4,00 Normal

%BA 0,0 % 0,00 - 1,00 Normal

RBC 2,42 x106/µL 4, 20 - 5,40 Rendah

HGB 7,3 g/dL 12,00 - 16,00 Rendah

HCT 20,4 % 37,00 - 47,00 Rendah

5

+ +

+ +

MCV 84,3 fL 81,00 - 96,00 Normal

MCH 30,2 Pg 27,00 - 36,00 Normal

MCHC 35,8 g/dL 31,00 - 37,00 Normal

RDW 17,3 % 11,00 - 16,00 Tinggi

PLT 34 x103/µL 150,00 - 400,00 Rendah

MPV 10,5 fL 9,00 - 13,00 Normal

B. Urinalisa (5/11/2015)

Urin Lengkap

Makroskopis Hasil Satuan Nilai Rujukan

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis <1,005 1,000 – 1,030

pH 7,0 4,5 – 8,0

Lekosit Esterase 75 Leu/uL Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Glukosa Normal Negatif

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Normal ng/dL Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Darah (Blood) Negatif Negatif

Sedimen

Eritrosit 0 – 2 /lpb 0 – 2

Lekosit 5 – 7 /lpb 0 – 1

Silinder Negatif

Sel Epitel Gepeng banyak

Kristal Negatif

Bakteri (+) /lpb Negatif

6

C. DIAGNOSIS KERJA

1. Anemia Aplastik

2. G3P2002 uk. 20 minggu

3. ISK komplikata

V. PLANNING

a) Perencanaan Terapi

- MRS

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Ceftriaxon 3 x 1 gr

- Sanmol fl 3 x 1 gr

- Transfusi PRC 2 kolf (1 kolf / hari)

b) Perencanaan Diagnostik

- Apusan darah tepi

c) Monitoring

- Vital sign

- Keluhan

- Keseimbangan cairan

- Cek DL kembali

VI. PROGNOSIS

Tergantung pada berat-ringannya penyakit. Kasus berat dan progresif meninggal

dalam waktu 3 bulan. Kasus yang berjalan kronis meninggal dalam waktu setahun.

7