cbd uya

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

DIABETES MELLITUS TIPE II

DENGAN KAKI DIABETES

Disusun oleh:

I Made Ngurah Agus Surya Negara S

0702005141

Pembimbing:

dr. Made Pande Dwipayana, Sp.PD

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

1

2012

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI

Nama/NIM : I Made Ngurah Agus Surya Negara S/0702005141

Pembimbing : dr. Made Pande Dwipayana, Sp. PD

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : DNK

Umur : 49 tahun 2 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Br. Dinas Darma Winagun Tianyar Kubu Karangasem

Agama : Hindu

Pendidikan : Tidak tamat SD

Pekerjaan : Petani

Status pernikahan : Menikah

Tgl. MRS : 10 September 2012

Tgl. pemeriksaan : 17 September 2012

2. ANAMNESIS

Keluhan utama: Luka pada telapak kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Karangasem dengan diagnosa DM-DF Pedis Dekstra.

Pasien mengeluh luka pada telapak kaki kanan sejak ± 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien tidak menyadari mengapa kakinya bisa terluka. Riwayat trauma pada daerah luka

disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan pada awalnya lukanya hanya luka kecil berupa

goresan di sela jari ke dua dan ke tiga telapak kaki kanan, namun lama kelamaan luka ini

semakin luas, berwarna merah dan disertai nanah. Luka juga disertai memar dan bau busuk.

2

Tidak ada faktor yang memperingan maupun memperburuk kondisi luka pasien tersebut.

Pasien sempat berobat ke RSUD Karangasem dan sempat dirawat selama empat hari, di sana

luka dibersihkan akan tetapi luka semakin meluas sampai ke punggung kaki. Pasien

kemudian memutuskan untuk berobat ke RSUP Sanglah. Pasien juga mengeluh demam

sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien mengeluh kesemutan sejak tiga bulan yang lalu hilang timbul pada ke dua kaki.

Namun pasien masih bisa merasakan saat berpijak hanya merasa tebal pada kedua kaki.

Pasien juga mengatakan kalau dirinya sering merasa haus, dan sering buang air kecil

termasuk pada malam hari dengan frekuensi lebih dari tiga kali dalam sehari. Saat ini nafsu

makan dikatakan menurun.

Keluhan penyerta lain seperti penurunan daya penglihatan, mual, dan muntah disangkal oleh

pasien. BAB pasien juga tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Terdahulu dan Pengobatan

Pasien sudah mengetahui dirinya menderita diabetes sekitar empat bulan yang lalu. Pada

saat itu, pasien mengeluhkan sering kencing, sering makan dan minum, lemah, cepat lelah

dan berat badan menurun. Saat itu pasien juga mengeluhkan kesemutan pada kedua telapak

kaki. Kesemutan dikatakan tidak membaik dengan kondisi tertentu misalnya dengan

perubahan posisi. Walaupun kesemutan, pasien masih bisa merasakan bila disentuh ataupun

memegang sesuatu. Riwayat pandangan mata kabur disangkal oleh pasien.

Pasien kemudian memeriksakan diri ke RSUD Karangasem dan dikatakan gula darahnya

saat itu sekitar 500 mg/dl. Pasien pun diberikan terapi pengobatan diabetes oral oleh dokter,

namun dikatakan pasien tidak meminum obat dengan teratur sesuai anjuran dokter (3 kali

sehari).

Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, stroke, dan riwayat alergi obat

disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat penyakit sistemik seperti diabetes, hipertensi, dan penyakit jantung dalam keluarga

pasien disangkal oleh pasien.

3

Riwayat Sosial

Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani. Sebelum sakit pasien pergi bertani setiap hari.

Pasien sudah tidak bisa bekerja lagi semenjak luka di kakinya meluas. Pasien tidak memiliki

kebiasaan merokok maupun minum minuman beralkohol. Pasien juga jarang olahraga,

namun jika bepergian dalam jarak dekat pasien mau berjalan kaki.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Tanda Vital:

Kondisi Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Baik

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu aksila : 36 ºC

Skala Nyeri : Intensitas nyeri 1/10, lokasi di Pedis Dekstra

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 55 kg

BMI : 21,5 kg/m2

Pemeriksaan Umum

Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+ isokor

THT

Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung : Sekret -/-

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)

Leher : Kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : Bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi interkosta, tidak terlihat

pembuluh kolateral, tidak ada bekas luka ataupun jaringan parut

4

Cor : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba iktus kordis pada ICS V 1 cm dari MCL kiri, irama

teratur, thrill (-), kuat angkat, luas normal.

Perkusi : Batas atas jantung ICS II

Batas bawah jantung setinggi ICS V

Batas kanan jantung 1 cm PSL kanan

Batas kiri jantung 1 cm lateral MCL kiri

Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetri

Palpasi : Pergerakan simetri, taktil vokal fremitus simetri

Perkusi : Batas bawah kanan ICS V, batas bawah kiri ICS VI,

sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi : hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-).

Perkusi: ascites (-)

Inguinal dan genetalia : dalam batas normal

Ekstremitas : Hangat , edema

Status Lokalis :

Regio Pedis Dekstra.

Look : ulkus (+), tissue loss (+), pus (+) meliputi ½ bagian kaki distal, bleeding (-),

luka terawat (+)

Feel : aretri dorsalis pedis (+) teraba

Move : ROM (+) terbatas oleh karena nyeri

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Lengkap

Tanggal 10/9/2012

5

Tanggal 14/9/2012

6

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

WBC 49.81 103µL 4,10-11,00 Tinggi

% NEUT 91.20 % 47,00-80,00

% LYMPH 4.40 % 13,00-40,00

% MONO 3.90 % 2,00-11,00

% EOS 0.01 % 0,00-5,00

% BASO 0.49 % 0,00-2,00

#NEUT 45.41 103µL 2,50-7,50

#LYMPH 2.20 103µL 1,00-4,00

#MONO 1.95 103µL 0,10-1,20

#EOS 0.00 103µL 0,00-0,50

#BASO 0.20 103µL 0,00-0,10

RBC 3.51 106µL 4,50 – 5,90 Rendah

Hemoglobin 8.40 g/dL 13,50-17,50 Rendah

Hematokrit 24.90 % 41,00-53,00 Rendah

MCV 76.70 103µL 80,00-100,00 Rendah

MCH 24.40 fL 26,00-34,00 Rendah

MCHC 31.80 Pg 31,00-36,00

RDW 10.00 g/dL 11,60-14,80 Rendah

PLT 352.10 % 140,00-440,00

MPV 8.08 fL 6,80-10,00

Tanggal 16/9/2012

7


WBC 39.15 103µL 4,10-11,00 Tinggi

% NEUT 89.20 % 47,00-80,00

% LYMPH 5.70 % 13,00-40,00

% MONO 3.50 % 2,00-11,00

% EOS 0.20 % 0,00-5,00

% BASO 0.10 % 0,00-2,00

#NEUT 34.93 103µL 2,50-7,50

#LYMPH 2.23 103µL 1,00-4,00

#MONO 1.37 103µL 0,10-1,20

#EOS 0.10 103µL 0,00-0,50

#BASO 0.04 103µL 0,00-0,10

RBC 3.62 106µL 4,50 – 5,90 Rendah



MCV 76.70 103µL 80,00-100,00 Rendah

MCH 27.50 fL 26,00-34,00

MCHC 35.00 Pg 31,00-36,00

RDW 12.30 g/dL 11,60-14,80

PLT 774.00 % 140,00-440,00 Tinggi

MPV 7.80 fL 6,80-10,00

b.

Urin Lengkap

Tanggal 14/9/2012

Parameter Hasil Remarks Nilai Rujukan

8


WBC 29.00 103µL 4,10-11,00 Tinggi

% NEUT 80.70 % 47,00-80,00

% LYMPH 9.30 % 13,00-40,00

% MONO 8.60 % 2,00-11,00

% EOS 0.85 % 0,00-5,00

% BASO 0.60 % 0,00-2,00

#NEUT 23.39 103µL 2,50-7,50

#LYMPH 2.69 103µL 1,00-4,00

#MONO 2.50 103µL 0,10-1,20

#EOS 0.20 103µL 0,00-0,50

#BASO 0.20 103µL 0,00-0,10

RBC 3.74 106µL 4,50 – 5,90 Rendah



MCV 77.00 103µL 80,00-100,00 Rendah

MCH 25.20 fL 26,00-34,00 Rendah

MCHC 32.80 Pg 31,00-36,00

RDW 11.10 g/dL 11,60-14,80

PLT 506.10 % 140,00-440,00 Tinggi

MPV 5.59 fL 6,80-10,00 Rendah

pH 6 5-8

Leukocyte 500 Leu/ μL 3+ Negatif

Nitrite Negatif Negatif

Protein 25,00 mg/dl 1+ Negatif

Glucose 300,00 mg/dl 3+ Normal

Ketone 5,00 mg/dl 1+ Negatif

Urobilinogen Normal 1 mg/dl

Bilirubin Negatif Negatif

Erytrocyte Negatif Negatif

Spesific Gravity 1,02 1,005 – 1,020

Colour Brown p. yellow – yellow

Sedimen urine :

Lekosit 10-13 < 6 / lp

Eritrosit Negatif < 3 / lp

Sel epitel - --

Sel gepeng 4-10 /lp --

Lain-lain Bakteri +/lp --

c. Kimia Klinik

Tanggal 10/9/2012

Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi

SGOT 14,46 U/L 11,00 – 27,00

SGPT 12,36 U/L 11,00 – 34,00

BUN 18,45 mg/dL 8,00 – 23,00

Creatinin 0,73 mg/dL 0,50 – 0,90

Glukosa darah

sewaktu

300,20 mg/dL 70 – 140 Tinggi

9

Tanggal 13/9/2012

Parameter Hasil Remarks Nilai Normal

Cholesterol 75,00 mg/dL Normal < 200HDL direk 9,00 mg/dL Rendah 40,00 – 65,00LDL kolesterol direk 51,80 mg/dL Normal < 100Triglyserida 71,00 mg/dL Normal < 150Glukosa Darah Puasa 269,00 mg/dL Tinggi 80,00 – 100,00Glukosa darah 2 jam 171,00 mg/dL Tinggi 80,00 – 140,00

d. Imaging

Foto Thorax AP (Asimetris)

Tanggal 10/9/2012

Uraian Hasil Pemeriksaan :

- Cor : besar dan bentuk kesan normal

- Pulmo : tidak tampak adanya infiltrate/ nodul, corakan bronkovesikular normal

- Sinus pleura kanan dan kiri tajam

- Diafragma kanan dan kiri normal

- Tulang tak tampak kelainan

Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

Foto BOF

Tanggal 10/9/2012

10


- Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinarius

- Kontur Ginjal kanan kiri normal

- Psoas line kanan kiri simetris

- Distribusi gas usus normal bercampur fecal material

- Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

- Tampak osteophyte VL 2 dan 4, pedicle dan spatium intervertebralis baik

Kesan :

Tak tampak radioopaque sepanjang traktus urinarius

Spondylosis lumbalis

Foto Pedis Kanan AP/Lateral

Tanggal 10/9/2012

11

Uraian Hasil Pemeriksaan:

- Tampak gas foarsing di soft tissue regio pedis kanan

- Trabekulasi tulang tampak normal

- Celah dan permukaan sendi baik

- Tak tampak erosi/destruksi tulang

- Tampak soft tissue swelling di soft tissue region pedis kanan

Kesan :

Gas foarsing disertai soft tissue swelling di soft tissue regio pedis kanan.

Foto Cruris Kanan AP/Lateral

Tanggal 10/9/2012


- Alignment baik

12

- Trabekulasi tulang tampak normal

- Celah dan permukaan sendi normal

- Tak tampak tanda-tanda osteomielitis

- Tak tampak soft tissue swelling

Kesan :

Tulang dan sendi region cruris kanan tak tampak kelainan.

5. DIAGNOSIS KERJA

* Diabetes Mellitus Tipe II

- Diabetic Food grade IV Pedis Dekstra Weagner IV

- Sepsis

- Hipoalbumin ec Susp Chronic Inflamation

* Anemia Ringan (membaik) HM ec susp ACD

6. TERAPI

- MRS

- IVFD NS 20 tetes/menit

- Diet 2100 kkal

- Novorapid 3x16 unit SC

- Levemir 0-0-0-016 unit SC

- Paracetamol 3x500 mg

- Cefotaxim 3x1 g IV

- Metronidazole 3x500 mg oral

- Rawat luka @ hari

- KIE

7. PLANNING

- Cek DL post transfusi PRC

- Cek ulang Albumin

- Hubungi divisi BTKV

13

8. MONITORING

- Vital sign

- Keluhan

- Gula darah

- Tanda hipoglikemia

14

cbd uya

Documents