catatan poliklinik

7/23/2019 CATATAN POLIKLINIK

1/7

RM/RI-10/15/REV 1

RSUD KOTA

LANGSA

CATATAN KLINIS PASIEN

RAWAT JALAN

No. RM :

Nama :.

Tgl. Lahir : L/P*)

POLIKLINIKTANGGAL

DAN JAM

Ditulis berdasarkan prinsip S-O-A-PMinimal anamnesis, hasil pemeriksaan fisik & penunjang,

diagnosis, renc. penatalaksanaan dan pengobatan, tindakan dancatatan lainnya.

Tanda tangan

dan nama

jelas

Awal Penulisan Dokter

Awal Penulisan Profesi lain


2/7

RM/RI-10/15/REV 1

*) Coret yang tidak perlu


3/7

RM/RI-10/15/REV 1

RSUD KOTA LANGSAJln. Jend. A. Yani No.1

KOTA LANGSACATATAN KLINIS PASIEN

RAWAT JALAN

No. RM :

Nama :

Tgl. Lahir :

L/P*)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (S) :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT ALERGI :

RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM :

STATUS GIZI : Gizi Kurang/ Buruk : Gizi Cukup :Gizi Lebih

PEMERIKSAAN FISIK (O) :

Stempel Gambar

DIAGNOSIS (A) :RENCANA TERAPI (P) :

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG :


4/7

RM/RI-10/15/REV 1

DI RUJUK/ KONSUL *) Ke : ..

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan

Catatan : *) Coret yang tidak perlu


KOTA LANGSACATATAN KLINIS PASIEN

RAWAT JALAN

No. RM :

Nama :

Tgl. Lahir :

L/P*)

I.

ANALISA DATA/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3. ...

J.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.

2.

3.

K. IMPLEMENTASI

1.

2.

3.


5/7

RM/RI-10/15/REV 1


KOTA LANGSA CATATAN KLINIS PASIENRAWAT JALAN

No. RM :

Nama :

Tgl. Lahir :

L/P*)

Tanggal :. Jam Pasien Datang :, Jam

Pengakajian

Bahasan sehari-hari yang digunakan :

Cara bayar : Umum PBI Non PBI

Lain-lainRiwayat Alergi : Tidak Ya,

Sebutkan

KELUHAN UTAMA :

A.

TANDA VITAL : Nadi : .x/menit, Tekanan Darah:mmHg

Pernafasan : .x/menitSuhu : . 0C

` Score Nyeri : ..(NIRS/ WBFS / FLACC *)

Tindak lanjut : Edukasi Lapor DPJP Konsultim Nyeri

B. RESIKO JATUH : Tidak berisiko Risiko rendah sedang Risikotinggi

C. STATUS NUTRISI : Berat badan kilogram Tinggibadancentimeter

SKRINING NUTRISI (Berdasarkan Malnutrition Skrining Tool) :

Perawat yang mengkaji

()

Tanda tangan dan nama jelas


6/7

RM/RI-10/15/REV 1

Hasil screening : Total skor < 2 Total skor 2

Tindak lanjut : Edukasi Rujuk ke ahli gizi

D.STATUS FUNGSIONAL : Mandiri Ketergantungan total

Bantuan partial,

sebutkan

Tindak lanjut Edukasi Konsul ke Rehabillitasi

E. DATA PSIKOSOSIALEkspresi muka : Cerah Tenang

Murung

Cemas Ketakutan Panik

Kemampuan berbicara : Baik Tidak dapat berbicara

Tidak mau kontak mata

Koping mekanisme : Menyelesaikan masalah sendiri Selalu dibantu bila

ada masalah

Support system : Sendiri Keluarga

Kepercayaan pada penyakit : Merasa dikucilkan : Ya Tidak

F. DATA SPIRITUAL

Agama : Islam Kristen Hindu Budha

Lainnya

Perubahan pola ibadah setelah sakit : Berhenti Tidak

berubah

Bertambah/ meningkat

Respon akibat sakit : Menyalahkan Tuhan Cobaan hidup

Tidak bergairah Merasa putus asa

G. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Usia diatas 70 tahun

2 Kesulitan mobilitas gerak

3 Membutuhkan Pelayanan Medis

4 Membutuhkan Pelayanan Keperawatan

5 Bantuan dalam kehidupan sehari-hari

6 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat

7 Penyakit kronik8 Neglected

9 Keterbatasan mobilitas fisik

10 Antisipasi perawatan janka panjang : kasus neuropediatr

asma

Kesimpulan :

Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

H.KEBUTUHAN EDUKASIApa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara

:

Informasi apa yang ingin saudara ketahui/ yang diperlukan :


7/7

RM/RI-10/15/REV 1

Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya..

Catatan : 1. Beri Ceklis () pada sesuai dengan pilihan\2. *) Coret yang tidak perlu

3. Pengkajian dibuat ketika pasien pertama kali datang dan dikaji 30 hari atau bila ada perubahan signifikan

catatan poliklinik

Documents