CATATAN PERKEMBANGANNoDxTanggal & WaktuPerkembangan ( S O A P)Nama & TTD Perawat

114 Juni 201213.1015 Juni 201213.1016 Juni 201213.10S : Klien mengatakan bagian belakangnya nyeriO : Klien tampak meringgis saat bergerak dan diamTTV:TD : 100/60 mmHgN : 89 x/mS :36,3cRR : 23 x/mA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan tindakan keperawatan-Kaji ulang skala nyeri yang dialami klien-Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi-Berikan obat Analgetikketorolac 30 mg drip via infuse RL 500cc-Pantau tanda- tanda vitalS : Klien mengatakan nyeri bagian belakangnya masih terasa-Skala nyeri (4-6)O : Klien masih tampak meringisTTV:TD : 110/60 mmHgN : 84 x/mS :36,5 cRR : 22 x/mA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjtkan intervensi-Kajiulangskala dan karakteristik nyeri klien-pantauTTV-Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak-berikanobat analgetikketorolac 30mg drip via infuse RL 500ccS : Klien mengatakan nyeridibagian belakangnyaO : Klien masih tampak meringis saat bergerak dan diam-Skala nyeri (4-6)-TTV:TD : 100/60 mmHgN : 84 x/mS :36,6RR : 20x/mA : MasalahbelumteratasiP : Lanjtkan intervensi-Kaji skala dan karakteristik nyeri klien-pantauTTV-Ajarkankembalitekhnik relaksasi-berikanobat analgetikketorolac 30mg drip via infuse RL 500ccM.JumadinM.JumadinM.Jumadin

214 Juni 201213.4015 Juni 201213.4016 Juni 201213.40

S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidurO : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidurA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan Intervensi-menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan tempat tidur-Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasiS : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidurO : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidurA : Masalah belum teratasiP : lanjutkan tindakan keperawatan-Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika di perlukan.-Anjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air hangatS : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidurO : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidurA : Masalah belum teratasiP : lanjutkan tindakan keperawatan-tingkatkankembalimobilitas dan pergerakan yang optimal.M.JumadinM.JumadinM.Jumadin

314Juni 201213.4015Juni 201213.4016 Juni 201213.40S: klien mengatakan tidak bisa mengontrol BAB nyaO: tampak feses di pempers klienA: masalah pola eliminasi belum teratasiP: lanjutkan intevensi-menganjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat atau keluarga kalau terasa BAB-Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klienS: klien mengatakan masih tidak bisa mengontrol BAB nyaO: tampak feses di pempers klienA: masalah pola eliminasi belum teratasiP: lanjutkan intevensi:-Jelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola eliminasiS: klien mengatakan masih belum bisa mengontrol pola BAB nyaO: klien tampak BAB dalam celanaA: masalah pola eliminasi belum teratasiP: lanjutkan intevensi:-Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien

M.JumadinM.JumadinM.Jumadin

414 Juni 201213.2015 Juni 201213.2016 Juni 201213.20S : Klien mengatakan sudah 2 hari belum mandiO : Badan, kaki dan tangan klien tampak kotorA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi-Kaji ulang keadaan umum klien-Kaji ulang pola kebersihan klien-Bantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene (mandi)S : Klien mengatakan sudah 3 hari belum mandiO : Badan , kaki dan tangan klien tampak kotorA : Masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi-Kaji ulang keadaan umum klien-Kaji ulang pola kebersihan klien-Bantu pemenuhan kebutuhan personal hygiene klien (mandi)S : Klien mengatakanterasa segar setelah mandiO : Badanklien tampak bersihA : Masalah teratasiP :hentikan tindakan

M.JumadinM.JumadinM.Jumadin

14 Juni 201213.3015 Juni 201213.3016 Juni 201213.30S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnyaO : Klien tampak bingungA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi-Berikan penkes kepada keluarga dan klien tentang penyakitnyaS : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnyaO : Klien tampak bingungA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi-Berikan penkes kepada klien dan keluargaS : Klien mengatakan sudah paham dengan penyakitnyaO : Klien tidak tampak bingungA : Masalahkurang pengetahuanteratasiP : Hentikan tindakan keperawatanM.JumadinM.JumadinM.Jumadin

BAB IVPEMBAHASANPenulis dalam bab inimembahas tentang asuhan keperawatan yang telah diberikan kepadaTn.Sdengan gangguan SistemMuskuloskeletal;Fraktur lumbal yang di rawat di ruang Bedah Umum Pria (C )Rumah Sakit Dokter Soedarso Pontianak.

Pembahasan pada kasus ini adalah berdasarkan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang dikaitkan dengan landasan teoritis dan asuhan keperawatan yang nyata.

Pelaksanaan danpendekatanproses keperawatan ini dilaksanakan selama tiga hari mulai dari tanggal 14 Juni2012 sampai dengan tanggal 16 Juni2012,penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan tersebut yang bekerja sama dengan tim kesehatan lain.

Selanjutnya akan diuraikan pembahasan kasus mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien.

A.PengkajianMenurut Carpenito & Moyet, (2005) dalam Potter & Perry, (2009) Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan waktu sebelumnya. Pengkajian keperawatan meliputi dua tahap yaitu pengumpulan data/verifikasi data dan menganalisa data

Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan yang mendasari pengkajian terhadap klien. Klien di pandang sebagai manusia yang utuh dan dari segi bio-psiko-sosio kultural- spritual yang apabila mengalami gangguan akan menyebabkan kondisi tidak seimbang dan memerlukan suatu adaptasi dalam melaksanakan pengkajian data di peroleh melalui wawancara langsung dengan klien dan keluarga, observasi atau mengamati langsung, pemeriksaan fisik, membaca hasil pemeriksaan penunjang catatan keperawatan dan catatan medis.

Penulis mengumpulkan data berdasarkan dengan teori yang ada, untuk data dasar sebagian telah di dapat dari catatan keperawatan ataupun catatan medis. Adapun hal-hal yang perlu dikaji ulang sebelum melakukan wawancara penulis terlebih dahulu membina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga sehingga klien mengungkapkan masalah yang dirasakan, memberi jawaban atas pernyataan dan bertanya bila pertanyaan penulis belum dapat mengerti.

Adapun hasil pengkajian yang penulis temukan pada Tn.S yang sesuai dengan konsep teoritis yaitu : klien sudah merasakan tanda dan gejala tejadinya fraktur lumbal sepertinyeri,kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas,nyeri tekan otot,hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan deformitas pada daerahtrauma. Awal mula kejadian nya adalah saatklienbekerjalalutertimpa runtuhan tanah dengan posisi jongkok,dan beberapa saat setelah itu pada kedua kakinya terasa dingin dan tidak bisa di gerakkan, kondisinya klien saat itu lemah dan untuk keluhan di rumah sakit klien mengeluh nyeri pada bagian belakangnya, klien mengatakan hanya dapat berbaring ditempat tidur dan semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga dan perawat, klien jga mengatakan sudah dua hari belum mandi. .

Adapun data yang penulis temukan pada Tn.S namun tidak sesuai dengan sumber utama pada konsep teoritis adalah terjadinyainkontinensiaalvi. Hal ini mungkin dikarenakan terjepitnya saraf pada lumbalIVdanV, dan masalah kurang pengetahuan pada klien hal ini dimungkinkan karena klien belum pernah mendapatkan pendidikan kesehatan dari perawat ruangan.

Kerjasama yang diberikan oleh klien dan keluarga klien memudahkan penulis dalam mengumpulkan data-data yang memungkinkan penulis untuk menetapkan asuhan keperawatan yang sesuai kepada Tn. S Sebelumnya penulis telah membina hubungan saling percaya dengan klien. Klien mau mengungkapkan masalah-masalah yang klien rasakan dan memberikan jawaban atas pertanyaan penulis.

Adapun yang menjadi penghambat didalam melakukan pengkajian terhadap Tn. S yaitu tidak tersedianya hasil pemeriksaan penunjang radiologi seperti dilakukan pemeriksaan,CT Scan,MRI,Elektromiografi dan Pemeriksaan Hantaran SarafSehingga penulis mengalami kesulitan dalam melakukan penegakan diagnosa kepada klien.

B.Diagnosa KeperawatanMenurut Carpenito & Moyet, (2005) dalam Potter & Perry, (2009)Diagnosis keperawatandan masalah kolaborasi menggambarkanbataskondisi klien yang memerlukan asuhan keperawatan.Pada tahap ini penulis menganalisa dan mensintesis data yang telah dikelompokkan, kemudian penulis melakukan penilaian klinik tentang respon klien dan keluarga terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan yang aktual dan resiko. Pada tinjauan teoritis terdapat 5 diagnosa keperawatan. Penulis menemukan 3 diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. S yang sesuai dengan sumber utama dalam perumusan diagnosa dan rencana keperawatanMenurut Arif Muttaqim, (2005, hlm. 14-15) diagnosa keperawatan yang muncul pada trauma medulla spinalisadalah sebagai berikut:

1.Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan refleks spasme otot sekunder.2.Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular3.Defisit perawatan diri;mandi.Tetapi di siniPenulis menemukan2diagnosa yangmuncul dan tidak terdapat sumber utama dalam perumusan diagnose dan rencana keperawatan untuk sistem muskuloskeletal secara teoritis, namun penulis berinisiatif untuk mencari perumusan diagnose tersebut dengan sumber lain sehingga muncul suatu diagnosa seperti berikut menurut NANDA, (2011):

1.Inkontinensia defekasi berhubungan dengan Kerusakan saraf motorik bawah

2.Defisiensi pengetahuan berhubungan denganKurang terpajannyainformasi

C.Perencanaan KeperawatanPada tahap perencanaan ini, penulis membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan yang telah dibuat, kemudian penulis merumuskan tujuan dan kriteria hasil dengan jelas, dapat diukur, dapat dicapai, realistis dan penentuan waktu yang sesuai dengan tujuan sehingga memungkinkan dicapai oleh klien. Kemudian penulis mendesain intervensi dengan landasan teoritis yang penulis sesuaikan dengan kondisi dan penyakit klien.

Adapun faktor pendukung yang penulis rasakan pada tahap ini adalah adanya persamaan antara diagnosa yang muncul dengan pedoman teoritis sehingga dalam penyusunan rencana keperawatan tersebut penulis hanya tinggal menyesuaikan perencanaan yang telah ada pada rencana keperawatan teoritis dengan kondisi pasien. Sedangkan untuk hambatan pada tahap ini tidak begitu dirasakan oleh penulis, karena dalam menyusun intervensi penulis memodifikasi berdasarkan teori lain dan disesuaikan dengan kondisi klien, serta sarana dan prasarana yang dimiliki rumah sakit.

D.Pelaksanaan KeperawatanPada tahap ini penulis dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada klien sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat baik tindakan mandiri keperawatan maupun tindakan kolaboratif. Dalam hal ini penulis sebagai anggota tim keperawatan mengimplementasikan intervensi keperawatan dengan berlandaskan teori, baik secara mandiri maupun kolaboratif sesuai dengan penyakit yang diderita pasien dan kondisi pasien saat itu.

Adapun faktor pendukung pada tahap ini adalah kerjasama yang baik dengan tim kesehatan lain dan partisipasi dan klien dan keluarga sehingga penulis dapat melaksanakan rencana yang telah penulis buat dengan baik. Sedangkan untuk faktor penghambat pada tahap ini tidak ditemukan karena semua perencanaan yang telah dibuat telah dilaksanakan semuanya.

E.Evaluasi KeperawatanEvaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil di capai.

Adapun hasil dan pengevaluasian masing-masing diagnosa keperawatan yang terdapat pada Tn.S yaitu :

1.Nyeri;akutberhubungan denganTerputusnya kontinuitas jaringan tulang.

Masalah ini masih belum teratasi, karena masih belum sesuai dengan kriteria hasil yang tercantum dalam perencanaan keperawatan salah satunya adalah skala nyeri klien masih 4-6(sedang), dan klien masih tampak meringis kesakitan, saat ditekan tulang belakangnya jadi untuk menindak lanjuti masalah tersebut penulis mencoba untuk berkolaborasi dengan perawat ruangan dan dokter untuk melanjutkan semua intervensi yang telah di rencanakan sampai masalah tersebut berkurang bahkan hilang.

2.Hambatan mobilisasi fisikberhubungan denganFraktur lumbalis

Masalah ini masih belum teratasi, karena masih belum sesuai dengan kriteria hasil yang tercantum dalam perencanaan keperawatan salah satunya adalah klien masih tampak lemah dan semua kebutuhan klien masih dibantu oleh perawat dan keluarga jadi untuk menyelesaikan masalah tersebut hendaknya intervensi yang telah penulis rencanakan bisa dapat dilakukan atau teruskan oleh perawat ruangan.

3.Inkontinensia defekasi berhubungan dengan Kerusakan saraf motorik bawah

Masalah ini belum teratasi, karena belum sesuai dengan tujuan dan criteria hasil yang tercantum pada bagian perencanaan keperawatan, klien masih belum bisa untuk mengontrol pola BAB nya sehingga klien masih harus selalu di observasi untuk pola BAB nya. Jadi untuk solusinya di harapkan kepada perawat dan keluarga untuk selalu mengobservasi keadaan klien dan pola BAB nya.

4.Defisit perawatan diri;mandiberhubungan denganFraktur lumbalis

Masalah ini menjadi masalah yang teratasi. Karena kondisi klien sudah tampak bersih dari sebelumnya dan sudah sesuai dengan criteria hasil.

5.Kurang Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannyainformasi

Masalah ini menjadi masalah kedua yang berhasil setelah masalah defisit perawatan diri, karena setelah dilakukan tindakan pembelajaran klien dan keluarga mampu menjawab pertanyaan yang menjadi indikator pencapaian tingkat pemahaman sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.

Dari kelima diagnosa diatas, baik yang teratasi sebagian maupun yang belum teratasi, penulis telah melakukan kolaborasi untuk melanjutkan asuhan keperawatan yang sesuai dengan permasalahan tersebut, serta melibatkan keluarga dalam perawatan.