Anemia e.c Upper G.I. Bleeding

IDENTITASNama : Tn. MUsia : 64 TahunAlamat: BabakanAgama : Islam Status : KawinTanggal Masuk: 28-03-2015Jam Masuk: 19.17 WIB

ANAMNESISKeluhan Utama :BAB hitam dan Lemas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD. Waled dengan keluhan BAB hitam sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 2-3 kali/hari, Konsistensi lunak dan banyak, tanpa disertai dengan lendir.Keluhan juga disertai dengan nyeri hilang timbul di ulu hati sejak 2 hari yang lalu, menjalar ke pinggang (-), nyeri semakin berat bila pasien telat makan dan nyeri mereda ketika pasien minum obat promag. Mual dan muntah juga dirasakan sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 2 kali/hari, darah (-), lendir (-), ampas makanan (+).

Satu hari SMRS pasien merasakan Pusing, lemas, letih, lesu, nafsu makan pun berkurang dan susah tidur

Riwayat Penyakit DahuluDahulu Pasien tidak pernah mengeluhkan hal seperti ini.Riwayat Maag (+) sejak usia 20 tahun yang laluRiwayat Kencing manis disangkalRiwayat Kolesterol disangkalRiwayat Tekanan darah tinggi disangkalRiwayat Asam Urat disangkalRiwayat Alergi makan, minuman, obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit KeluargaDikeluarga tidak ada yang mengeluhkan hal seperti iniRiwayat Kencing manis tidak adaRiwayat Kolesterol tidak adaRiwayat Tekanan darah tinggi tidak adaRiwayat Asam Urat tidak ada

Riwayat MakananPasien sering makan pedas-pedasan

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : ComposmentisVital SignTD: 130/80 mmHgN : 88 x/menitS: 36,9 oCR : 20 x/menit

Kulit :PucatKepalaBentuk : normocephaliRambut : warna putih beruban, distribusi merataMata: CA +/+ , SI -/-

Mulut Bibir : tampak pucatMukosa Mulut: AnemisLidah: KotorTonsil: T 1-1Faring: AnemisTelingaBentuk: normotiaSecret: -/-HidungDeviasi septum: -/-Sekret: -/-Leher I : kelainan kulit (-), benjolan (-)Pa: Pembesaran KGB (-)

Thorax AnteriorI: Thorax kanan dan kiri simetris, retraksi (-), benjolan (-), kelainan kulit (-), tampak adanya pulsasi ictus cordis di ICS VI midclavicularis sinistra.Pa: NT (-), Ekspansi Pernafasan Simetris (+), Fremitus taktil Simetris (+), Trill(-) Pulsasi ictus cordis di ICS VI Linea midclavicularis sinistra

Pe: Sonor (+), Batas jantung normal (+)Au: VBS (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/), fremitus vokal simetris (+/+)

Thorax posteriorI: Thorax kanan dan kiri simetris, retraksi (-), benjolan (-), kelaina kulit(-)Pa: NT (-), Ekspansi Pernafasan Simetris (+), Fremitus taktil Simetris (+)Pe: Sonor (+)Au: VBS (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/), fremitus vokal simetris (+/+)

AbdomenI: Bentuk datar, Benjolan (-), Kelainan Kulit (-)Au: BUN (+)Pe: TimpaniPa: NT (+) di epigasrium, pembesaran organ (-), Benjolan (-)

EkstremitasAkral hangat (+), Udem (-), Simetris kanan kiri, CRT >2 detik

Pemeriksaan PenunjangDarah Rutin tgl 28 maret 2015Hb: 4,5gr%Lekosit: 5,8/Mm3Trombosit: 568.000/mm3Eritrosit: 2,5/mm3Hematokrit: 18%Eosinofil: 0 %Basofil: 0 %Limfosit: 23 %Monosit: 9 %Neutrofil Segmen: 68 %Neutrofil Batang: 0 %

Saran Pemeriksaan :Endoskopi

Diagnosis BandingAnemia e.c Upper G.I BleedingUlkus Peptikum

DIAGNOSIS KERJAAnemia e.c Upper G.I Bleeding

PENATALAKSANAANMedikamentosa

Infus RL /8jamTransfusi PRC 2 LabuOmeprazole 2 x 40 mgSucralfat3 x 10

Konsul Ts Sp.Pd

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA