KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama : Jonathan Triajie Tanda TanganNIM : 11-2013-306 .....

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Johan S, Sp.B

I. Identitas PasienNama: Ny. DAJenis kelamin: WanitaUmur: 32 tahunAgama: IslamSuku bangsa: JawaStatus pernikahan: Sudah menikahAlamat: Jobokuto RT 13 RW 04, Jepara, Jawa TengahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMAMasuk RSMR: 16 Februari 2015No RM : 403998

II. AnamnesisDiambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 17 Februari 2015 Jam : 08.15 WIB

Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan sejak delapan bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita berusia 32 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak delapan bulan SMRS. Benjolan terasa membesar dengan cepat sejak empat bulan SMRS. Pasien mengeluh benjolan terasa nyeri dan panas. Pasien mengeluh benjolan terasa keras. Pasien mengaku mengalami keluhan batuk kering selama dua hari ini. Pasien menyangkal mengalami keluhan demam, gangguan pernapasan, pegal-pegal seluruh badan. Pasien menyangkal ada riwayat benturan pada daerah payudara dan sekitarnya. Pasien juga menyangkal ada keluhan seperti benjolan pada daerah ketiaknya. Pasien belum melakukan pengobatan terhadap keluhannya. Pasien G3P2A0 sedang hamil 29 minggu dan tidak memiliki keluhan pada kehamilannya.

Riwayat Masa Lampau: Penyakit Terdahulu: tidak ada Trauma Terdahulu: tidak ada Operasi: sectio caesaria 3 tahun lalu Sistem saraf: tidak ada Sistem kardiovaskuler: tidak ada Sistem Gastrointestinal: tidak ada Sistem urinarius: tidak ada Sistem genitalia: tidak ada Sistem musculoskeletal: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada

Riwayat Sosial: Pasien hanyalah seorang ibu rumah tangga. Tidak ada masalah dalam pergaulan dengan lingkungan sekitar.

III. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis

Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120 / 80 mmHg Nadi: 110 x/menit Pernapasan: 24 x/menit Suhu: 36,4oC SaO2: 97%Berat Badan: 77 kgTinggi badan: 162 cm

Kepala: Inspeksi: Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, tidak ada sikatriks Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Mata: Inspeksi: Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-)

Telinga: Inspeksi: Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen , membrane timpani utuh

Hidung: Inspeksi: tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.Palpasi: Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septum

Tenggorokan: Inspeksi: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi Uvula

Leher: Inspeksi: Tidak terdapat pembesaran KGB dan TiroidPalpasi: Tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran tiroid

Paru: Inspeksi: Bentuk dada simetrisPalpasi: nyeri tekan (-), apar fremitus simetrisPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikular, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)Jantung: Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis teraba, kuat angkat, regulerPerkusi: Tidak terjadi pembesaran jantungAuskultasi: BJI-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen: Inspeksi: Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada caput medusa, terdapat luka bekas operasi sectio caesariaPalpasi: Tidak ada Nyeri tekan, Hati tidak membesar, limpa tidak membesar, Undulasi (-), Balotemen (-), Nyeri ketok CVA (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) Metalic sound (-)

Genitalia : tidak dilakukan

Rektum / Anus: tidak dilakukan

Ekstremitas: LenganKananKiriOtot Tonus:NormotonusNormotonus Massa:NormalNormal Sendi:Nyeri (-)Nyeri (-) Gerakan: AktifAktif Kekuatan:+5+5 Sensori:(+)(+) Oedem:(-)(-)Akral hangat:(+)(+)Tungkai dan KakiKananKiriLuka:Tidak adaTidak adaVarises:Tidak adaTidak ada

Otot Tonus:NormotonusNormotonusMassa:NormalNormalSendi:nyeri (-)nyeri(-)Gerakan:aktifaktifKekuatan:+5+5Sensori:(+)(+)Oedem:(+)(+)Luka:(-)(-)Akral hangat:(+)(+)

IV. Status Lokalis

Pemeriksaan Regio Toraks posisi supineInspeksi :Bentuk toraks datar, terlihat benjolan pada seluruh regio mammae dextra, diameter 35 cm, kemerahan (+), retraksi puting (-), terlihat ada ulserasi di arah jam 10 dari aerola mammae dextra.Palpasi :Teraba massa pada mammae dextra, konsistensi padat, permukaan berlobus-lobus, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (+).Perkusi:Sonor di lapang paru sinistra, pekak di lapang paru dextra.Auskultasi :Suara napas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

V. ResumeSubjektifSeorang wanita berusia 32 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak delapan hari SMRS. Benjolan terasa membesar dengan cepat sejak empat bulan SMRS. Pasien mengeluh benjolan terasa nyeri dan panas. Pasien mengeluh benjolan terasa keras. Pasien mengaku mengalami keluhan batuk kering selama dua hari ini.

ObjektifKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda-tanda vital: Tekanan darah: 120 / 80 mmHg Nadi: 110 x/menit Pernapasan: 24 x/menit Suhu: 36,4oC SaO2: 97%

Pemeriksaan Regio Toraks posisi supineInspeksi :Bentuk toraks datar, terlihat benjolan pada mammae dextra, diameter 35 cm, berbatas tegas, kemerahan (+), retraksi puting (-), terlihat ada ulserasi di arah jam 10 dari aerola mammae dextra.Palpasi :Teraba massa pada mammae dextra, konsistensi keras, mobile, nyeri tekan (+).Perkusi:Sonor di lapang paru sinistra, pekak di lapang paru dextra.Auskultasi :Suara napas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

VI. Diagnosis KerjaTumor Filoides DextraDasar diagnosis : Benjolan pada mammae dextra Konsistensi keras, berbatas tegas, mobile Ada ulkus di daerah mammae dextra Ukuran benjolan membesar dalam waktu yang cepat Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di daerah sekitar mammae dextra Benjolan bersifat unilateral pada mammae dextra saja Umur pasien yang berkisar di antara 30-50 tahun

VII. Diagnosis BandingGiant FibroadenomaDasar yang mendukung: Benjolan pada daerah mammae Konsistensi keras, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-) Dasar yang tidak mendukung : Benjolan membesar dalam jangka waktu lama Terjadi biasanya pada kisaran usia 15-30 tahun

Fat NecrosisDasar yang mendukung : Ada benjolan pada daerah mammae Konsistensi massanya kerasDasar yang tidak mendukung : Tepinya tidak rata Ada riwayat trauma pada daerah mammae

Carcinoma mammaeDasar yang mendukung : Adanya benjolan pada daerah mammae Konsistensi massanya kerasDasar yang tidak mendukung : Ada pembesaran kelenjar getah bening di sekitar daerah mammae Ada tanda peau dorange Massanya terfiksir Ada tanda-tanda metastasis seperti sulit bernapas, nyeri tulang, distensi abdomen, dll.

VIII. Pemeriksaan AnjuranFoto polos Toraks Antero PosteriorMammografiPemeriksaan Darah Lengkap

Hasil Pemeriksan Darah Lengkap tanggal 16 Februari 2015HematologiPemeriksaanHasilNilai Normal

Hemoglobin11,3 g/dl13.2 17.3 g/dl

Leukosit9.86 ribu3.8-10.6 ribu

Eosinofil0,40%1-3%

Basofil0.2%0-1%

Neutrofil74.20%50-70%

Limfosit15.50%25-40%

Monosit9.70%2-8%

MCV84 fL80-100 fL

MCH27 pg26-34 pg

MCHC33 %32-36 %

Hematokrit34.70 %40-52 %

Trombosit330 ribu150-440 ribu

Eritrosit4.2 Juta4.4-5.9 Juta

RDW14 %11.5-14.5%

PDW9.6 fL25-65 fL

MPV9.4 mikro m36.8-10 mikro m3

LED Golongan darahWaktu perdarahan/BTWaktu pembekuan/CT98/106 mm/jamO/positif1.00 menit5.00 menit0-10 mm/jam

1-3 menit2-6 menit

KimiaPemeriksaanHasilNilai Normal

Gula Darah Sewaktu124 mg/dL75-110 mg/dL

ImunoserologiPemeriksaanHasilNilai Normal

HbsAg StikAnti HIV StikNegatifNegatif NegatifNegatif

Hasil X-Foto Thorax AP tanggal 16 Februari 2015Cor: CTR tak dinilai, bentuk, dan letak normal.Pulmo: Tak tampak kesuraman/coin lession pada paru. Corakan bronkovaskuler normal.Diafragma letak tinggi, sinus kanan dan kiri normal.

Kesan:Cor: Tak membesar.Pulmo: Aspek tenang (tak tampak metastase).Diafragma letak tinggi Gravidarum.Tak tampak kelainan pada costae.

I. PenatalaksanaanOperasi:Radical Mastectomy

Post Operasi:Infus RL 20 tetes/menitInjeksi Ceftriaxon 2 x 1 gInjeksi Ketorolac 1 x 10 mg

II. PrognosisAd vitam : Bonam Ad functionam : MalamAd sanationam : Dubia