KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Tanda Tangan

NIM : ………….....

Dr. Pembimbing/ Penguji :

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. DA

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Sudah menikah

Alamat :

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Masuk RSMR :

No RM :

II. Anamnesis

Diambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 17 Februari 2015 Jam : 08.15 WIB

Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan sejak delapan bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita berusia 32 tahun datang dengan

keluhan benjolan pada payudara kanan sejak delapan bulan SMRS. Benjolan

terasa membesar dengan cepat sejak empat bulan SMRS. Pasien mengeluh

benjolan terasa nyeri dan panas. Pasien mengeluh benjolan terasa keras. Pasien

mengaku mengalami keluhan batuk kering selama dua hari ini. Pasien

menyangkal mengalami keluhan demam, gangguan pernapasan, pegal-pegal

seluruh badan. Pasien menyangkal ada riwayat benturan pada daerah payudara

dan sekitarnya. Pasien juga menyangkal ada keluhan seperti benjolan pada daerah

ketiaknya. Pasien belum melakukan pengobatan terhadap keluhannya. Pasien

G3P2A0 sedang hamil 29 minggu dan tidak memiliki keluhan pada kehamilannya.

Riwayat Masa Lampau :

Penyakit Terdahulu : tidak ada

Trauma Terdahulu : tidak ada

Operasi : sectio caesaria 3 tahun lalu

Sistem saraf : tidak ada

Sistem kardiovaskuler : tidak ada

Sistem Gastrointestinal : tidak ada

Sistem urinarius : tidak ada

Sistem genitalia : tidak ada

Sistem musculoskeletal : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Riwayat Sosial : Pasien hanyalah seorang ibu rumah tangga.

Tidak ada masalah dalam pergaulan dengan lingkungan sekitar.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 110 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,4oC

SaO2 : 97%

Berat Badan : 77 kg

Tinggi badan : 162 cm

Kepala :

Inspeksi : Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah

rontok, tidak ada sikatriks

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mata :

Inspeksi : Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera

ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-)

Telinga :

Inspeksi : Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen , membrane

timpani utuh

Hidung :

Inspeksi : tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi septum ,

tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.

Palpasi : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septum

Tenggorokan :

Inspeksi : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi Uvula

Leher :

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran KGB dan Tiroid

Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran tiroid

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : nyeri tekan (-), apar fremitus simetris

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikular, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba, kuat angkat, reguler

Perkusi : Tidak terjadi pembesaran jantung

Auskultasi : BJI-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi :

Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada caput medusa, terdapat luka

bekas operasi sectio caesaria

Palpasi :

Tidak ada Nyeri tekan, Hati tidak membesar, limpa tidak membesar, Undulasi (-),

Balotemen (-), Nyeri ketok CVA (-)

Perkusi :

Timpani

Auskultasi :

Bising usus (+) Metalic sound (-)

Genitalia : tidak dilakukan

Rektum / Anus : tidak dilakukan

Ekstremitas :

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Normal Normal

Sendi : Nyeri (-) Nyeri (-)

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Sensori : (+) (+)

Oedem : (-) (-)

Akral hangat : (+) (+)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Normal Normal

Sendi : nyeri (-) nyeri(-)

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Sensori : (+) (+)

Oedem : (+) (+)

Luka : (-) (-)

Akral hangat : (+) (+)

IV. Status Lokalis

Pemeriksaan Regio Toraks posisi supine

Inspeksi :

Bentuk toraks datar, terlihat benjolan pada seluruh regio mammae dextra,

diameter ± 35 cm, kemerahan (+), retraksi puting (-), terlihat ada ulserasi di arah

jam 10 dari aerola mammae dextra.

Palpasi :

Teraba massa pada mammae dextra, konsistensi padat, permukaan berlobus-lobus,

mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (+).

Perkusi :

Sonor di lapang paru sinistra, pekak di lapang paru dextra.

Auskultasi :

Suara napas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

V. Resume

Subjektif

Seorang wanita berusia 32 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara

kanan sejak delapan hari SMRS. Benjolan terasa membesar dengan cepat sejak

empat bulan SMRS. Pasien mengeluh benjolan terasa nyeri dan panas. Pasien

mengeluh benjolan terasa keras. Pasien mengaku mengalami keluhan batuk kering

selama dua hari ini.

Objektif

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 110 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,4oC

SaO2 : 97%

Pemeriksaan Regio Toraks posisi supine

Inspeksi :

Bentuk toraks datar, terlihat benjolan pada mammae dextra, diameter ± 35 cm,

berbatas tegas, kemerahan (+), retraksi puting (-), terlihat ada ulserasi di arah jam

10 dari aerola mammae dextra.

Palpasi :

Teraba massa pada mammae dextra, konsistensi keras, mobile, nyeri tekan (+).

Perkusi :

Sonor di lapang paru sinistra, pekak di lapang paru dextra.

Auskultasi :

Suara napas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

VI. Diagnosis Kerja

Tumor Filoides Dextra

Dasar diagnosis :

Benjolan pada mammae dextra

Konsistensi keras, berbatas tegas, mobile

Ada ulkus di daerah mammae dextra

Ukuran benjolan membesar dalam waktu yang cepat

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di daerah sekitar

mammae dextra

Benjolan bersifat unilateral pada mammae dextra saja

Umur pasien yang berkisar di antara 30-50 tahun

VII. Diagnosis Banding

Giant Fibroadenoma

Dasar yang mendukung:

Benjolan pada daerah mammae

Konsistensi keras, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-)

Dasar yang tidak mendukung :

Benjolan membesar dalam jangka waktu lama

Terjadi biasanya pada kisaran usia 15-30 tahun

Fat Necrosis

Dasar yang mendukung :

Ada benjolan pada daerah mammae

Konsistensi massanya keras

Dasar yang tidak mendukung :

Tepinya tidak rata

Ada riwayat trauma pada daerah mammae

Carcinoma mammae

Dasar yang mendukung :

Adanya benjolan pada daerah mammae

Konsistensi massanya keras

Dasar yang tidak mendukung :

Ada pembesaran kelenjar getah bening di sekitar daerah mammae

Ada tanda peau d’orange

Massanya terfiksir

Ada tanda-tanda metastasis seperti sulit bernapas, nyeri tulang, distensi

abdomen, dll.

VIII. Pemeriksaan Anjuran

Foto polos Toraks Antero Posterior

Mammografi

Pemeriksaan Darah Lengkap

Hasil Pemeriksan Darah Lengkap tanggal 16 Februari 2015

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,3 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl

Leukosit 9.86 ribu 3.8-10.6 ribu

Eosinofil 0,40% 1-3%

Basofil 0.2% 0-1%

Neutrofil 74.20% 50-70%

Limfosit 15.50% 25-40%

Monosit 9.70% 2-8%

MCV 84 fL 80-100 fL

MCH 27 pg 26-34 pg

MCHC 33 % 32-36 %

Hematokrit 34.70 % 40-52 %

Trombosit 330 ribu 150-440 ribu

Eritrosit 4.2 Juta 4.4-5.9 Juta

RDW 14 % 11.5-14.5%

PDW 9.6 fL 25-65 fL

MPV 9.4 mikro m3 6.8-10 mikro m3

LED

Golongan darah

Waktu perdarahan/BT

Waktu pembekuan/CT

98/106 mm/jam

O/positif

1.00 menit

5.00 menit

0-10 mm/jam

1-3 menit

2-6 menit

Kimia

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu 124 mg/dL 75-110 mg/dL

Imunoserologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HbsAg Stik

Anti HIV Stik

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Hasil X-Foto Thorax AP tanggal 16 Februari 2015

Cor : CTR tak dinilai, bentuk, dan letak normal.

Pulmo : Tak tampak kesuraman/coin lession pada paru.

Corakan bronkovaskuler normal.

Diafragma letak tinggi, sinus kanan dan kiri normal.

Kesan :

Cor : Tak membesar.

Pulmo : Aspek tenang (tak tampak metastase).

Diafragma letak tinggi Gravidarum.

Tak tampak kelainan pada costae.

I. Penatalaksanaan

Operasi:

Radical Mastectomy

Post Operasi:

Infus RL 20 tetes/menit

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g

Injeksi Ketorolac 1 x 10 mg

II. Prognosis

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Malam

Ad sanationam : Dubia