BAB IIILAPORAN KASUS3.1 Identitas PasienNama: Ny. LUmur: 55 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNo MR: 92 35 47Alamat: Teluk Kuali RT 026 Teluk Kuali Tebo Ulu Tebo3.2AnamnesisSeorang pasien wanita umur 55 tahun datang ke IGD RSUP.Dr.M Djamil Padang tanggal 18 September 2015 jam 22.07 dengan :Keluhan utamaLemah kedua tungkai sejak 1 bulan sebelum masuk RSUP M. Djamil Padang Riwayat penyakit sekarang Lemah kedua tungkai sejak 1 bulan sebelum masuk RSUP M. Djamil Padang, lemah terjadi secara perlahan lahan. Semakin lama semakin bertambah sampai pasien tidak bisa berjalan. Awalnya pasien merasa nyeri pada pinggang sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari pinggang sampai kedua tungkai. Nyeri disertai keterbatasan gerak. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika beristirahat. Nyeri terutama dirasakan pada malam hari. Riwayat demam (+), Riwayat batuk batuk lama (-), riwayat batuk darah (-), riwayat keringat malam (+), riwayat penurunan berat badan (+) dialami os sejak 6 bulan terakhir, riwayat penyakit TBC pada keluarga (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan

Riwayat penyakit dahulu Riwayat trauma (-), menopause (+), riwayat konsumsi obat steroid (-) Riwayat tumor/keganasan (-) Pasien pernah berobat sebelumnya dan dirawat selama 1 minggu di RSUD Muaro Bungo dengan keluhan nyeri pinggang.Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluhan yang sama pada anggota keluarga lain Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat tumor/keganasan2.3Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum: Sedang Kesadaran: Compos Mentis Cooperatif (CMC) Keadaan gizi: SedangTekanan Darah: 120/75 mmHgNadi: 93x/menitNafas: 22x/menitTemperatur: subfebrisKulit: Tidak ada kelainanKelenjar Getah Bening: Tidak ada kelainanRambut: Tidak ada kelainanMata: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.Telinga: Tidak ada kelainanHidung : Tidak ada kelainanTenggorokan: Tidak ada kelainanGigi dan mulut : Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanDadaParu: suara nafas vesikular, normalJantung: bunyi jatung normalPerut : Tidak ada kelainanPunggung/Tulang belakang:Look : gibbus (-) di vertebre thorakal dan lumbalFeel : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-) Move : sulit diperiksa karena pasien merasa nyeri Genitalia: Tidak ada kelainanEkstremitas: Paraparese inferior (status neurologis)

3.3Pemeriksaan Neurologis Sensorium : Compos Mentis Tanda perangsangan meningeal : kaku kuduk ( - ) Tanda peninggian TIK : Sakit kepala ( - ), kejang ( - ), muntah ( - ) Sistim Motorik Trofi : eutrofi Tonus : normotonus Kekuatan otot Motorik lengan kanan kiri Elbow flexor 55Wrist extensor 55Elbow extensor 55Finger flexor 55Small finger abductor55 Motorik tungkai kanan kiri Hip flexor 44Knee extensor 44Ankle dorsoflexo44 Great toe extensor 44Ankle plantarflexor 44 Refleks Fisiologis Biceps/Triceps ++KPR/APR ++ Refleks Patologis Babinski--Chaddok--Oppenheim--Gordon--Schaeffer--

Sensorik : normostesia

VegetatifMiksi: retensio (-)Defekasi: retensio (-)Otonom: sekresi keringat baik3.4LaboratoriumTanggal periksa: 18 September 20151. Hemoglobin: 9,4 gr/dl1. Hematokrit: 30,0 %1. Leukosit : 7200 /mm31. Trombosit: 463.000 mm31. LED: belum diperiksa1. PT: 10,6 detik1. APTT: 37,8 detik1. Gula Darah Sewaktu: 106 mg/dl1. Ureum: 31 mg/dl1. Kretinin: 0,9 mg/dl1. SGOT: 42 U/l1. SGPT: 83 U/l1. Kalium: 4,9 mmol/l1. Natrium: 136 mmol/l1. Klorida: 102 mmol/l

3.5Diagnosis KerjaParaparese Inferior ec susp spondilitis TB3.6Diagnosis Banding # kompresi L4-L5 Tumor medula spinalis

3.7.1 Pemeriksaan PenunjangHasil Foto Thoraks PA (10 September 2015)

Kesan : tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmoHasil Foto vertebra servikalis AP/L (10 September 2015)

Kesan : Tampak destruksi Corpus Vertebre L4-L5. Diskus intervertebralis menyempit. Spondilolistesis. Anjuran MRI/CT ScanHasil Foto CT Scan (30 September 2015)Hasil belum deterima keluarga3.8Terapi IVFD RL 28 tts Ranitidin 2x1 amp Ketorolac 3X1 amp Neurobion 1x1 tab OAT saat dx. spondilitis Tb ditegakkan 3.9PrognosisDubia ad malam3.10 Follow upTanggal 19 Sebtember 2015S/: Lemah tungkai kiri (+)O/: KU Kes TD Nd Nfs T Sdg CMC 110/70 92x/m 18x/m afMotorik 555 555444 444A/ Paraparese Inferior ec susp spondilitis TB DD : # Kompresi L4 L5P/ Th lanjut, Rencana MRITanggal 20 Sebtember 2015S/: Lemah tungkai kiri (+)O/: KU Kes TD Nd Nfs T Sdg CMC 120/70 89x/m 20x/m afMotorik 555 555444 444A/ Paraparese Inferior ec susp spondilitis TB DD : # Kompresi L4 L5P/ Th lanjutRencana MRI

Tanggal 20 Sebtember 2015S/: Lemah tungkai kiri (+)O/: KU Kes TD Nd Nfs T Sdg CMC 120/70 89x/m 20x/m afMotorik 555 555444 444A/ Paraparese Inferior ec susp spondilitis TB DD : # Kompresi L4 L5P/ Th lanjutRencana MRI

7