case neurotik depresi tanpa gejala psikotik

8/2/2019 Case Neurotik Depresi Tanpa Gejala Psikotik

1/15

KASUS NEUROTIK

Depresi berat tanpa gejala psikotik

Rani Secti Trisna (11-2010-225)

Dokter Pembimbing: dr. Linda SpKJ

RSJ. Amino Gondho Hutomo

Semarang

2012

1


2/15

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :..........................................

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDHO HUTOMO

Laporan Kasus Neurotik

Nama : Rani Secti Trisna

NIM : 112010225

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Linda SpKJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status perkawinan : Menikah

Agama : IslamSuku bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Pucang jajar timur RT03/11 bujo sari

Pendidikan Terakhir : SMA

No. MR : 082036

Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2012

2


3/15

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Wawancara ini dilakukan pada tanggal : 27 Januari 2012, pukul 10.15 WIB

Secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis ( suami pasien )

A. Keluhan Utama

Keluhan pasien : kurangnya semangat dalam melakukan aktivitas sehari-hari,

selalu bingung.

Keluhan keluarga: melamun, murung, tidak bersemangat dalam melakukan

pekerjaan rumah tangga.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih sejak 1 bulan, os mengeluh selalu bingung, tidak

bersemangat dalam melakukan kegiatan apapun, sebelumnya os semangat dalam

melakukan kegiatan rumah tangga seperti : masak, beres-beres rumah,

mengantar anak sekolah, nyuci dan menggosok pakaian. Os pun mengeleuh

selalu kebayang masalah yang terjadi pada masa lalu, masalah kecil pun

mengganggu pikiran os, sehingga dalam melakukan kegiatan apapun, os hanya

bisa bingung tanpa semangat. Semenjak ini, os menjadi murung selalu merasa

bersalah dengan suami yang diakui suami kedua ini, merasa bersalah karna tak

bisa merawat rumah lagi dan tidak bisa menjadi istri yang baik dimana dapat

mengurus rumah seperti sebelum semestinya.

Namun os mengatakan bahwa suami sangat menyayanginya, tanpa mengeluh

dengan apa yang terjadi pada dirinya kini, selalu membrikan nasehat supaya

tidak murung lagi, namun itu tidak membawa perubahan pada diri os, os tetap

murung dan tidak semangat dalam melakukan perkejaan rumah tangga, selalu

bingung dalam memutuskan ingin melakukan kegiatan, Selain itu, os mengeluh

tidur jadi tidak nyenyak, sulit tidur, dan nafsu makan jadi berkurang sehingga

keluarga pasien khawatir akan kesehatannya

3


4/15

Sejak 3 minggu yang lalu pasien menjadi suka menyendiri di dalam

kamar dan jarang keluar dari kamarnya, tidak bersemangat lagi untuk pergi ke

pasar atau ngumpul-ngumpul dengan tetangga sekitar. Sebelum os mengeluh

seperti ini, os merupakan pekerja di bagian sales marketing, namun kini tak

dapat bekerja lagi, karena semangat akan bekerja sudah berkurang, tidak

bertenaga seperti biasanya untuk bekerja. Makan, mandi masih bisa dilakukan

seperti biasa namun aktifitas sehari-hari tidak ada minat dan cenderung lebih

suka melamun saja. Pasien tidak pernah ada trauma di kepala, penggunaan zat-

zat yang terlarang disangkal, pasien juga tidak merokok. Karena takut akan

terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, suami dan os sendiri pergi ke RSJD Amino

Gondohutomo untuk mendapatkan pengobatan, dengan harapan akan menjadi

seperti semula, dalam melakukan aktivitas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat penyakit medis umum

Pasien tidak mempunyai riwayat asma, diabetes mellitus, atau hipertensi

sebelumnya

3. Riwayat penggunaan NAPZA

Pasien mengaku tidak penah memiliki riwayat dalam mengkonsumsi

rokok, alkohol dan obat-obat terlarang.

D. Riwayat Pramorbid

1. Pranatal dan Perinatal

Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan

persalinan. Kelahirannya direncanakan dan merupakan kebahagian untuk

4


5/15

keluarganya. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginum

dengan ditolong oleh bidan di rumah bersalin. Berat badan saat lahir tidak tahu.

kelainan fisik, maupun cacat bawaan tidak ada. Riwayat penggunaan alcohol

dan obat-obatan terlarang tidak ada.

2. Masa anak awal (sampai dengan 3 tahun)

Pasien mengatakan bahwa mendapat cukup ASI sewaktu kecil.

Perkembangan psikomotorik seperti berjalan, berbicara, duduk, sesuai dengan

perkembangan anak yag normal. Perkembangan psikososial, kognitif, dan moral

juga tidak ditemukan kelainan. Tidak ditemukan kecemasan yang belebihan

akan perpisahan atau rasa cemas terhadap orang asing. Toilet training dimulai

saat umur pasien 3 tahun oleh ibunya.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien merupakan anak yang

penurut. Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin dan tidak memiliki

masalah untuk mengikuti peraturan dan bekerjasama dengan teman.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai dengan remaja)

Pasien cukup dapat bergaul terhadap keluarga dan lingkungan sosialnya.

Pasien mengatakan memiliki banyak teman. Pasien tidak mempunyai masalah

dalam keterampilan intelektual, dan motorik lainnya. Pasien tidak merokok dan

tidak pernah menggunakan obat-obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang

meyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai dengan umurnya, pasien

mendapat pengetahuan tentang seks dari teman-teman sekolahnya dulu dan dari

sekolah dan orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis normal. Namun pasien

berhenti melanjutkan sekolah dikarenakan biaya.

5


6/15

5. Masa dewasa

a) Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SMA.

b) Riwayat pekerjaan

Os bekerja sebagai sales marketing, bagian menawarkan produk

kecantikan

c) Riwayat pernikahan

Ini merupakan pernikahan kedua,

d) Riwayat keagamaan

Os beragama islam dan dikenal cukup rajin beribadah.

e) Riwayat kemiliteran

Os tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

f) Riwayat aktivitas sosial dan kemasyarakatan

Os merupakan orang yang supel, memiliki banyak teman, dan suka

ngobrol-ngobrol.

g) Riwayat hukum

Os tidak pernah terlibat dengan urusan hukum.

6


7/15

E. RIWAYAT KELUARGA

Silsilah keluarga

Keterangan :

= Pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien memiliki postur tubuh yang sedang, kelihatan lemas dan

berpakaian rapih saat diwawancara. Pasien mempunyai rambut pendek.

Tampilan pasien sesuai usianya. Pasien kooperatif, Kebersihan pasien saat di

wawancara baik.

2. Kesadaran

a. Kesadaran neurologik : Bingung

b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif (+)

4. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : baik

Selama wawancara : baik

Sesudah wawancara : baik

7


8/15

5. Verbalisasi ( pembicaraan )

Kuantitas : baik

Kualitas : baik

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

a. Mood : hipothym

b. Afek : serasi

c. Hidup emosi

Stabilitas : Stabil

Pengendalian : Dapat dikendalikan

Kedalaman : Dalam

Empati : Dapat diraba rasakan

Arus emosi : Baik

C. Gangguan persepsi

Ilusi : Tidak ada

Halusinasi : Tidak ada

Depersonalisasi: Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

D. Pikiran

1. Bentuk pikir : Realistik

2. Isi pikir

Over value idea : Tidak ditemukan.

Fobia : Tidak ditemukan.

Obsesi : Tidak ditemukan.

Waham : Tidak ditemukan.

Hipokondri : Tidak ditemukan.

8


9/15

Konfabulasi : Tidak ditemukan.

Rasa permusuhan : Tidak ditemukan.

Rasa rendah diri : Tidak ditemukan.

Kemiskinan isi pikiran : Tidak ditemukan.

3. Arus pikir

Neologisme : Tidak ditemukan.

Inkoherensi : Tidak ditemukan.

Asosiasi longgar : Tidak ditemukan.

Flight of idea : Tidak ditemukan.

Jawaban irelevan : Tidak ditemukan.

Retardasi : Tidak ditemukan.

Blocking : Tidak ditemukan.

Verbigerasi : Tidak ditemukan.

Perseverasi : Tidak ditemukan.

Sirkumstansial : Tidak ditemukan.

Tangensial : Tidak ditemukan.

E. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat Kesadaran :

Kesadaran umum : Baik

Kesadaran psikiatris : Compos Mentis

2. Orientasi

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Personal : Baik

Situasional : Baik

9


10/15

3. Daya ingat

Segera : Baik

(Pasien dapat menyebutkan 6 digit angka yang disebutkan pemeriksa)

Jangka pendek : Baik

(Pasien dapat mengingat dengan apa pergi ke RS dan dengan siapa aja )

Jangka panjang : Baik

(Pasien dapat mengingat ulang tahunnya)

4. Konsentrasi : Baik

(Pasien dapat mengurutkan nama hari dari belakang)

5. Perhatian : Baik

(Ketika wawancara, kontak terhadap pemeriksa baik)

F.Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya nilai

Baik

H. Tilikan

Derajat 4 (menyadari sakit dan butuh pengobatan namun tidak menyadari

penyebab sakitnya).

I. Reliabilitas

Dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

BB/TB : 55kg/165 cm.

Tanda vital : 120/80 mmHg

Kepala : Normocephali

10


11/15

Mata : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Thorax : Cor : Tidak ditemukan kelainan

Pulmo : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

Extremitas : Tidak ditemukan kelainan

B. Pemeriksaan Neurologi

GCS : E4 V5 M6

Rangsang Meningeal : tidak dilakukan

Tanda ekstrapiramidal:

- tremor tangan : -

- akatsia : -

- bradikinesia : -

- cara berjalan : normal

- keseimbangan : baik

- rigiditas : -

Motorik : normal

Sensorik : normal

Kesan : normal

C. Laboratorium

Tidak diperiksa

D. Pemeriksaan lain

-

11


12/15

IV. TEMUAN POSITIF dan NEGATIF

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh sudah kurang lebih 1 bulan, tidak bersemangat dalam

melakukan kegiatan sehari-hari seperti mengurus rumah, masak, dan

kegiatan lain yang biasa dikerjakan ibu rumah tangga, karena terbayang

dengan masalah masa lalu, yang menggangu aktivitas. Kurangnya

kegiatan yang dapat dilakukan, tidur pun tidak nyenyak dan nafsu makan

menjadi berkurang. Bingung pada saat ingin melakukan kegiatan sehari-

hari.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat psikiatrik : Tidak pernah sebelumnya.

2. Riwayat penyakit medis : Tidak ada penyakit fisik.

3. Riwayat NAPZA : Tidak ada

C. Riwayat Premorbid : sosialisasi dengan teman dan hubungan dengan

lingkungan sekitar, baik

D. Riwayat pendidikan : Baik

E. Riwayat hukum : Baik

F. Riwayat keluarga : Baik

G. Status mental :

Kebersihan dan Kerapihan : Baik

Kontak psikis : Baik

Sikap : Kooperatif

Tingkah laku : Tenang

Mood : Hipotimia

12


13/15

Afek : Serasi

Bicara : Baik

Gangguan persepsi : Tidak ditemukan

Gangguan proses pikir : Tidak ditemukan

Daya ingat : Baik

Konsentrasi : Baik

Perhatian : Baik

Pengendalian impuls : Baik

Pertimbangan : Baik

Tilikan : derajat 4

Reliabilitas : Dapat Dipercaya

V.Formulasi diagnostik

Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara

klinis bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan

penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi sosial dan pribadi. Dengan

demikian dapat disimpulkan bahawa pasien menderita suatu gangguan jiwa.

Pada kasus ini pasien tidak menderita gangguan mental organik karena tidak ada

faktor predisposisi ke arah itu dan tidak pernah ada riwayat penggunaan

NAPZA.

Berdasarkan riwayat psikiatri penderita, ditemukan adanya pola perilaku

yg patologis yaitu tidak dapat tidur malam hari, nafsu makan menurun,suka

melamun sendiri, . Pasien juga merasa sedih yang berkepanjangan, merasa tidak

bersemangat dalam menjalani aktvitas rumah tangga seperti biasa.

Maka dari penemuan di atas, sesuai kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ

III maka masalah pasien dipikirkan F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa

Gejala Psikotik.

Untuk saat ini jika dilihat dari riwayat pramorbid pasien sampai dewasa,

dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak

13


14/15

memenuhi kriteria atau ciri khas dari gangguan kepribadian dalam pedoman

diagnostik menurut PPDGJ III.

Tidak ada penyakit fisik yang dialami pasien.

Untuk penegakan diagnosis aksis IV yaitu faktor psikososial ditemukan

adanya masalah pada masa lalu dengan suami pertama.

Dalam hubungan dengan hendaya yang dialami oleh pasien, pasien

menghadapi hendaya yang sedang dalam fungsi psikologi dan sosial dan

kemungkinan menetap. Maka dapat disimpulkan skor GAF pasien adalah 60-51

yaitu beberapa gejala sedang & menetap, disabilitas sedang dalam fungsi, secara

umum kurang baik.

VI. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Aksis II : Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan

retardasi mental

Aksis III : Z 03.2 (tidak ada diagnosis).

Aksis IV : Masalah psikososial pasien adalah masalah dengan suami

pertama

Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 60-51 (beberapa gejala sedang dan

disabilitas sedang)

Prognosi

Ad bonam

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial.

Tidak ada gangguan kepribadian

Tidak ada tanda psikotik

14


15/15

Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga pasien sampai pada

kakek dan nenek dari orangtua OS

Disabilitas sedang pada peran, sosial dan penggunaan waktu luang

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:

Tidak ada.

Masalah

Organobiologik : -

Psikologis/Psikiatri : depresi berat

Sosial budaya : -

Terapi

1. Psikofarmaka :

Antidepresan : Sertraline 1 x 50 mg

Antiinsomnia : Alprazolam 1 x 0,5 mg.

2. Psikoterapi :

Meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan &

umpan balik terhadap hal positif terhadap masalah yang dialami

(Sugesti) kepada pasien.

Bertindak sebagai pendengar yg baik (Ventilasi).

15

case neurotik depresi tanpa gejala psikotik

Documents