PAGE

PRESENTASI KASUS

Hipertensi

Pembimbing:dr. Irena Sandra Sari, Sp.PDDisusun olehEbram Nainggolan ( 11-2012-087)KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMUKRIDA - RS MARDI RAHAYU KUDUSPERIODE 23 SEPTEMBER 30 NOVEMBER 2013DATA PASIENIdentitas pasien

Nama: Ny. NJenis kelamin: PerempuanUmur

: 38 tahunAgama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Status pernikahan

: Menikah

Alamat

: Kuwu. RT 04 RW 01Pekerjaan

: TaniMasuk Rumah Sakit Mardi Rahayu : 30 September 2013Ruang

: Betani ADikasuskan tanggal

: 30 September 2013Diperiksa tanggal

: 30 September 2013A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis:

Tanggal 30 September 2013 jam 16.00Keluhan utamaMimisan 6 jam SMRSRiwayat penyakit sekarang6 jam SMRS os mengeluh mimisan dari lubang hidung sebelah kiri, menetes selama @15 menit, sebanyak @1/4 gelas aqua sewaktu os mengangkat cucian. Os menyangkal adanya riwayat trauma dan riwayat mengkucek hidung. Pusing (-), gusi berdarah(-), mual (-), muntah (-), batuk (-) pilek (-), demam (-). Os mengatakan tidak ada riwayat mimisan sebelumnya, Os juga mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain obat hipertensi.Riwayat penyakit dahulu

OS mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dalam 8 bulan terakhir. Os mengatakan os selalu mengontrol tekanan darah dirumah oleh anaknya yang sekolah dikebidanan, dan selalu berobat ke prakter dokter umum apabila tekanan darah Os tinggi.Riwayat penyakit keluargaDi dalam keluarga OS, Ibu Os menderita Hipertensi dan gagal ginjal dan selalu berobat rutin ke Rumah Sakit Mardi Rahayu.B. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan tanggal 30 September 2013 pk. 16.001. Pemeriksaan UmumKeadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTanda Vital : TD : 230/130 mmHgHR : 108 kali/menit. Isi dan tekanan cukupRR : 18 kali/menitT : 36,4o C, suhu axillaBB : 60 kg

2. Pemeriksaan FisikKepala: Normocephal, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, rambut tidak mudah dicabutLeher: JVP tidak meningkat (5-2 cmH2O), masa di submandibula sinistra diameter @8cm, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, serta tidak ada deviasi trakeaMata: Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya (+)Hidung: Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis -/+Telinga: normotia, serumen (-), sekret (-)Mulut: bibir sianosis (-), bibir kering (-), pursed lips breathing (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingtiva(-), oral hygiene baik, T1T1 tenang, faring hiperemis (-)Thorax

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga(-)

Pulmo

Inspeksi:Pernafasan simetris dalam statis dan dinamis, tipe pernafasan abdominothoracal, sela iga tidak mendatarPalpasi: Sela iga tidak melebar, Tidak ada bagian yang tertinggal, fremitus taktil simetris kanan dan kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruBatas paru-hati: linea midclavicula dekstra intercosta IV dengan peranjakan hati 1 sela igaAuskultasi: Suara nafas vesikuler pada paru kanan dan kiri, ronki -/-, wheezing -/-JantungInspeksi: ictus cordis terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra intercosta VPerkusi: Batas atas

: Linea parasternal sinistra intercosta IIPinggang jantung: Linea midclavicula sinistra intercosta II

Batas kiri: Linea midclavicula sinistra intercosta VBatas kanan

: Linea parasternal dekstra intercosta IVAuskultasi:Suara jantung I-II murni, reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

AbdomenInspeksi: Perut datar, caput medusa (-), spider naevi (-), tidak terdapat luka operasiAuskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi :Timpani, pekak hepar 8-12 cm, area trop timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)Palpasi: Supel, nyeri tekan (-)Hati: Tidak teraba pembesaranLien : Tidak teraba pembesaranGenital: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas

EkstremitasDextraSinistra

Superior

Otot : TonusNormotonusNormotonus

Otot : MassaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan+5+5

Edema--

Sianosis--

Akral Hangat++

Inferior

Otot : TonusNormotonusNormotonus

Otot : MassaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan+5+5

Edema--

Sianosis--

Akral hangat++

C. PROBLEM1. EpistaksisAssesment:1.Hipertensi

2.Polip

3.Leukimia IPDx (Initial Plan Diagnosis) : Pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht, leukosit, trombosit, APTT, BT,CT

hitung jenis)

IPTx (Initial Plan Therapy): ISDN 3x10 mg

Vit k 3x 1amp

Tampon

Konsul THTIPMx (Initial Plan Monitoring): Monitoring pemeriksaan fisik pasien TTV

IPEx (Initial Plan Education): Tirah baring

Diet rendah garam-2 gram per hari

Diet rendah lemak

2.Hipertensi

Assesment:1.Hipertensi Emergency

2.Hipertensi Primer

3.Hipertensi Sekunder

IPDx (Initial Plan Diagnosis) : Pemeriksaan Darah Rutin(Hb, Ht, leukosit, trombosit) Pemeriksaan Kimia darah( Kolesterol, Trigliserid, Ureum,Creatinin, GDS, Elektrolit)

Urin lengkap(berat jenis, sedimen, ph, darah samar,albumin,benda keton) X-foto thorax

USG Abdomen

ECG

IPTx (Initial Plan Therapy): Penurunan tekanan diastolic tidak kurang dari 100 mmH, sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama. Sodium nitroprusside iv 60 ug/ menit IPMx (Initial Plan Monitoring): TTV

Pemeriksaan fisik pasien

IPEx (Initial Plan Education): Tirah baring

Diet rendah garam-2 gram per hari

Diet rendah lemak

3.Massa Submandibula sinistra

Assesment:1.Limfadenopati

2.Ca Nasofaring

IPDx (Initial Plan Diagnosis) : Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit) CT Scan Nasofaring

Biopsi

IPTx (Initial Plan Therapy): Konsul bedahD. PROGNOSIS

Vitam : bonam Functionam : Dubia ad bonam Sanationam : Dubia ad bonam

PAGE

6