KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal presentasi kasus kecil: 7 Desember 2011

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Lidwina Margaretha Laka

NIM : 11-2010-072

Dokter pembimbing : dr. Slamet T. Sp.S.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Umur : 29 tahun 7 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Karanganyar RT 04/ RW 03, Demak

Dikirim oleh : -

No CM : 00-53-49

Dirawat diruang : Rawat jalan

Tanggal Pemeriksaan : Sabtu, 3 Desember 2011, Pk. 1:00 WIB

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan

Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

1

II. SUBJEKTIF

Autoanamnesis, tanggal : 3 Desember 2011, pukul : 11:00 WIB

Keluhan utama

Nyeri pada jari-jari tangan kanan sejak 6 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan kanan sejak 6 bulan yang

lalu. Awalnya pasien hanya merasa panas dan merah pada 2 jari saja, namun lama kelamaan

keluhan yang sama mulai terasa pada ke 5 jari tangan kananya. Selain itu pasien juga

mengeluh bengkak, dan nyeri saat pasien menggerakkan jarinya. Nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk, menjalar sampai pergelangan tangan. Pasien pernah berobat ke dokter dan

dikatakan karena gigitan serangga. Diberikan obat namun tidak ada perbaikan. Pasien juga

pernah ke dokter kulit, dikatakan dermatitis, diberikan obat namun tidak ada perbaikan.

Pasien lalu di rujuk ke dokter saraf. Diberikan obat dan keluhan berkurang.

Dua bulan yang lalu pasien mengeluh jari tangan nya kembali merah, panas, bengkak

dan nyeri. Nyeri dirasakan lebih berat dari yang dulu. Nyeri juga dirasakan sepanjang hari,

tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan udara dingin. Pasien juga mengeluh gerakan jarinya

sekarang menjadi sangat terbatas bahkan pasien tidak bisa mengepalkan tangannya. Bentuk

jari pasien juga menjadi berubah. Adanya kelemahan pada tangan kanan disangkal. Pasien

mengatakan bahwa nyeri seperti ini baru pertama kali dialami pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat trauma pada tangan (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat asam urat (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat darah tinggi (+)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat keluhan serupa dengan pasien (-)

2

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Sosial : baik

Ekonomi: cukup

Pribadi: Wajar

III. OBJEKTIF

1. Status Presens

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6V5

TD : 120/80 mmHg (dengan antihipertensi)

Nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : afebris

Kepala : normocephali, distribusi rambut merata, deformitas (-)

Leher : tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB

Paru : SN vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

2. Status Psikikus

Cara berpikir : normal

Perasaan hati : Normotim

Tingkah laku : wajar

Ingatan : baik

Kecerdasan : cukup

3. Status neurologikus

Kepala

i. Bentuk : normocephali

ii. Nyeri tekan : (-)

iii. Simetris : (+)

iv. Pulsasi : (+)

3

Leher

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : bebas

iii. Kaku kuduk : (-)

Nervus kranialis

i. N. I kanan kiri

Subjektif normosmia normosmia

Dengan bahan - -

ii. N. II kanan kiri

Tajam penglihatan > 1/60 > 1/60

Lapangan penglihatan luas luas

Melihat warna baik baik

Fundus okuli tidak dilakukan

iii. N. III kanan kiri

Pergerakan bulbus baik baik

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Exophtalmus (-) (-)

Pupil Besar 3 mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konversi (+) (+)

Diplopia (-) (-)

iv. N.IV kanan kiri

Pergerakan mata

(ke bawah-keluar) normal normal

Sikap bulbus baik baik

Melihat kembar (-) (-)

4

v. N.V kanan kiri

Membuka mulut normal normal

Mengunyah normal normal

Menggigit normal normal

Refleks kornea (+) normal (+) normal

Sensibilitas (+) (+)

vi. N.VI kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal

Sikap bulbus baik baik

Diplopia (-) (-)

vii. N.VII kanan kiri

Mengerutkan dahi normal normal

Menutup mata normal normal

Memperlihatkan gigi normal normal

Perasaan lidah anterior Tidak dilakukan tidak dilakukan

viii. N.VIII kanan kiri

Tes arloji dapat didengar dapat didengar

Weber tidak dilakukan tidak dilakukan

Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

ix. N.IX kanan kiri

Perasaan lidah belakang tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas tidak dilakukan tidak dilakukan

x. N.X kanan kiri

Arcus pharynx normal normal

Bicara normal

Menelan baik

Nadi normal, reguler

5

xi. N.XI kanan kiri

Mengangkat bahu (+) (+)

Memalingkan kepala (+) (+)

xii. N.XII kanan kiri

Pergerakan lidah Baik

Tremor lidah (-)

Artikulasi Baik

Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik

i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : tegak

iii. Bentuk columna verterbralis : normal

iv. Pergerakan columna vertebralis : bebas

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : (+)

Refleks kulit perut bawah : (+)

Refleks kulit perut tengah : (+)

Refleks kremaster : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan (+) bebas (+) bebas

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus hipertonus normotonus

Atrofi (+) (-)

6

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

c. Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Radius ++ ++

Ulna ++ ++

Tromner-hoffman - -

d. Status lokalis (jari tangan kanan)

Inspeksi : Merah, bengkak, deformitas

Palpasi : Krepitasi (+), Nyeri tekan (+), hangat

Pemeriksaan fungsi:

- Lingkup gerak sendi(aktif dan pasif)

Fleksi : Nyeri, terbatas

Ekstensi : Nyeri , terbatas

Abduksi : Nyeri, terbatas

Adduksi : Nyeri, terbatas

- Tes penekanan tangensial: (+) nyeri

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan (+) (+)

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

7

c. Refleks kanan kiri

Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Babinski - -

Chaddock - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterev - -

Schaefer - -

Oppenheim - -

Klonus paha - -

Tes lasegue >70˚ >70˚

Tes kernig > 135o > 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : normal

Tes Romberg : (-)

Disdiadokokinesia : (-)

Ataksia : (-)

Rebound phenomenon: (-)

Dismetria : (-)

e. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

f. Alat vegetatif

Miksi : (+)

Defekasi : (+)

Ereksi : tidak dinilai

8

g. Tes tambahan (-)

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Pasien datang dengan keluhan atralgia pada jari tangan kanan sejak 6 bulan yang

lalu. Awalnya hanya panas dan merah, namun lama kelamaan keluhan semakin

memberat. Selain itu jari juga bengkak, dan nyeri. Pasien pernah berobat ke dokter

diberikan obat dan keluhan berkurang, namun 2 bulan yang lalu jari tangan nya kembali

merah, panas, bengkak dan nyeri. Nyeri dirasakan lebih berat dari yang dulu. Nyeri

sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan udara dingin. Pasien juga mengeluh

gerakan jarinya sekarang menjadi sangat terbatas. Pasien mengatakan bahwa nyeri seperti

ini baru pertama kali dialami pasien.

Objektif :

Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

TD : 120/80 mmHg dengan obat antihipertensi

Nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : afebris

Saraf Kranial : dalam batas normal

Sensorik : dalam batas normal

Otonom : dalam batas normal

Status lokalis (jari tangan kanan)

Inspeksi : Merah, bengkak,

Palpasi : Hangat

Pemeriksaan fungsi:Nyeri saat fleksi, ekstensi

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik :Atritis, atralgia

Diagnosis topik :sendi interfalangeal proksimal, metakarpofalangeal dekstra

Diagnosis etiologik :Suspek RA e.c Inflamasi

9

VI. RENCANA AWAL

Suspek Reumatoid Artritis

Nonmedikamentosa

- Short Wave Diatermi

- TENS

- Infra Red

- Exercisetheraphy

Medikamentosa

- Diclofenac K 3 x 50 mg PO

- Ranitidin 2 x 150 mg, PO

Planning pemeriksaan

- X-Ray manus

- Laboratorium (LED, asam urat, reumatoid factor)

Monitoring

- Lingkup gerak jari-jari tangan kanan

- Nyeri, bengkak jari tangan kanan

Edukasi

- Motivasi berobat dan latihan rutin

- Fisioterapi teratur

- Menghindari cemas yang berlebihan

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

10