Laporan Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Laporan Kasus

Dokter Pembimbing :dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJdr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

Disusun oleh :Veronica Crassnaya Angel Leiwakabessy 11.2013.272Arian F I Wawolumaja 11.2011.117Lidya Lestari 11.2013.162

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTAPERIODE 24 AGUSTUS 2015- 26 SEPTEMBER 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU JIWARUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA....... STATUS PSIKIATRI

Nomor rekam medis : 038962Nama pasien : Tn. Heri BuchoriNama dokter yang merawat: dr. Carlamia Sp.KJMasuk RS pada tanggal : 14 Agustus 2015Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dijemput oleh pihak RSKO atas permintaan keluargaRiwayat Perawatan : Ada

I. IDENTITAS PASIENNama inisial: Tn. HBTempat dan tanggal lahir : Bandung, 28 Februari 1979Jenis kelamin : Laki-lakiSuku bangsa : SundaAgama : IslamPendidikan : SLTAPekerjaan : -Status perkawinan : Belum MenikahAlamat : Jalan Mardaani III/21 RT.008 RW.010 Cempaka Putih, Jakarta Timur

II.RIWAYAT PSIKIATRIK Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2015 pukul 10.00 di ruang MPE RSKO Jakarta.

A. KELUHAN UTAMAPerilaku yang lepas kontrol, sering menyendiri dan sering melamun.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta atas permintaan keluarganya karena perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit. Semenjak ayahnya menikah lagi dalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan ayahnya lebih percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya.Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di telinganya namun sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan dari mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal. Pasien adalah perokok aktif dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri Pasien sudah pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada tahun 2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri.

2. Gangguan Medik Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya

3. Penggunaan Zat PsikoaktifUsiaTahunJenis obatCara penggunaanFrekuensiTerakhir penggunaanEfek yang dirasakan

12 tahun1991RokokDihisap1 kotak sehari1 hari sebelum masuk rumah sakitLega

13 tahun1992GanjaDihisapSeringTahun 1998Nge fly dan halusinasi

15 tahun1994Ganja, pil koplo, ekstasi, shabuDihisap, Ditelan, dibakar dengan rokokGanja sering. Pil koplo kadang-kadangTahun 1998Nge fly dan halusinasi

19 tahun1998Pasien berhenti mengknsumsi ganja dan pil koplo-

---

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 1991 : Pasien pertama kali merokok dan mengkonsumsi alkohol Tahun 1992 : Pasien pertama kali mengkonsumsi ganja Tahun 1994 :Pasien aktif mengkonsumsi ganja setiap hari dan kadang-kadang mengkonsumsi pil koplo, ekstasi, dan shabu. Pasien sering merasa melayang dan mengalami gejala psikotik berupa halusinasi setelah pemakaian.Tahun 1998 : Pasien sudah berhenti mengkonsumsi ganja, pil koplo, ekstasi, dan shabu namun masih menjadi perokok aktif.Tahun 2007 : Pasien dirawat di Panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulanTahun 2011 : Pasien dirawat di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo selama 3 bulanTahun 2014 :, Emosi pasien sering tidak stabil sejak ibu pasien meninggal.Tahun 2015 : Pasien suka berprasangka buruk terhadap ibu tirinya, sering menyendiri dan melamun, serta perilaku pasien yang sering lepas kontrol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :Pasien mengakui sangat dekat dengan ibu kandungnya dan keinginannya selalu dituruti oleh ibunya. Akibat pengaruh teman, pasien mulai mencoba menggunakan rokok, ganja, pil koplo,ekstasi, dan shabu.Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :Pasien tidak melanjutkan sekolah dan pasien masih tinggal bersama orang tuanya.

3. Riwayat pendidikan:Pasien bersekolah hingga tamat SLTA.

4. Riwayat pekerjaan : Pasien belum bekerja.

5. Riwayat kehidupan beragama:Pasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin pergi ke masjid, shalat dan membaca al-quran waktu kanak-kanak. Namun setelah beranjak ke remaja pasien mulai malas menjalankan ibadah.

6. Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan:Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat di pergaulannya yang memperkenalkan ganja kepada pasien saat SMP. Terkadang saat sedang berkumpul dengan teman-teman, meraka menggunakan narkoba secara bersama-sama

E. RIWAYAT KELUARGA

1

Keterangan : Perempuan

Laki-lakiPasien

Berdasarkan informasi yang didapat : i. Ayah kandung, Tn. H.Zii. Ibu kandung, Alm. Z , sudah meninggal tahun 2014 karena penyakit jantungiii. Kakak kandung Ny. F.Z 40 Tahun

F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGPasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarga didaerah Cempaka Putih. Pasien masih dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman sebayanya. Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik kecuali dengan ibu tirinya.

III.STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai baju berkerah berwarna kuning, celana pendek berwarna hitam dan tidak memakai alas kaki. Kebersihan diri dan kerapihan kurang.2. KesadaranKesadaran neurologis: Compos mentisKesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Sebelum wawancara: Pasien membersihkan kamar dan mempersiapkan diri untuk diwawancara, pasien terlihat nyaman. Selama wawancara: Pasien duduk dengan santai dan merokok. Terkadang kedua kaki suka digerak-gerakan, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif dan terdapat kontak mata. Sesudah wawancara: Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih lalu kembali ke kamarnya.4. Sikap terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.5. Pembicaraana. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan, berbicara spontan, nada suaranya normal.b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan1. Mood: Eutimia2. 3. Afek ekspresi afektif Arus : CepatStabilitas: StabilKedalaman: DalamKeserasian: SerasiPengendalian: CukupEkspresi: KurangDramatisasi : Tidak adaEmpati: Tidak dapat diraba-rasakanC. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: Ada ( Halusinasi Auditorik)2. Ilusi: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak adaD. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)1. Taraf Pendidikan: Tamat SLTA2. Pengetahuan Umum: Cukup 3. Kecerdasan: Sesuai dengan tingkat pendidikan4. Konsentrasi: Baik. Tidak teralih dengan stimulasi luar 5. Daya Orientasi Waktu: Baik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat wawancara) Daya Orientasi Tempat: Baik (keberadaan di RSKO) Daya Orientasi Personal: Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)6. Daya Ingat Jangka Panjang:Baik (pasien bisa menyebutkan tempat tanggal lahir pasien serta alamat rumah pasien) Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (ingat menu sarapan pagi) Daya Ingat Sesaat: Baik (dapat mengulang angka yang disebutkan)7. Pikiran Abstrak: Baik9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam)10. Bakat kreatif: Baik (dapat bermain gitar)11. Kemampuan menolong diri:Baik ( dapat mandi sendiri, mengganti pakaian sendiri dan makan sendiri )

E. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktivitas:Baik, inkoherensi (-)b. Kontinuitas Pikiran:Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan c. Hendaya Berbahasa: Tidak ada

2. Isi Pikira. Preokupasi: Tidak adab. Waham: Ada ( Paranoid )c. Obsesi : Tidak adad. Fobia: Tidak adae. Gagasan Rujukan : Tidak adaf. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian ImpulsBaik, pasien dapat mengendalikan dirinya

G. Daya Nilai1. Daya Nilai Sosial: Tidak terganggu2. Uji Daya Nilai: Tidak terganggu3. Daya Nilai Realita: Terganggu dalam hal pikiran ( halusinasi dan waham )

H. Tilikan : Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang memasukan dirinya ke rumah sakit). I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIKA. Status Internus1. Keadaan umum: Tampak sehat2. Kesadaran: Compos mentis3. Tekanan Darah: 130/80 mmHg4. Nadi: 82x/menit5. Suhu badan: 36,60 c6. Frekuensi pernapasan: 20x/menit7. Bentuk tubuh: Normal8. Sistem kardiovaskular: BJ I normal, BJ II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)9. Sistem respiratorius: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-10. Sistem gastro-intestinal: Dalam batas normal11. Sistem musculo-skeletal: Dalam batas normal12. Sistem urogenital: Dalam batas normalKesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

A. STATUS NEUROLOGIK1. Saraf kranial (I-XII): Dalam batas normal2. Mata: Dalam batas normal3. Pupil: Dalam batas normal4. Motorik:Dalam batas normal5. Sensibilitas:Dalam batas normal6. Sistim saraf vegetatif: Baik7. Fungsi luhur: Baik8. Gangguan khusus: Tidak adaKesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Agustus 2015) Hematologi LED: 5 mm/jam Hemoglobin: 15,2 g/dl Leukosit: 6700 sel/ul Hematokrit : 44 % Trombosit: 352.000 sel/ul Eritrosit: 4,92 juta sel/ul Kimia darah Fungsi hati SGOT/ AST: 15 u/L SGPT/ ALT: 23 u/L Fungsi ginjal Ureum: 24 mg/dl Kreatinin: 0.86 mg/dl Gula Darah Sewaktu : 88 mg/dl

Hitung Jenis Leukosit Basofil : 0% Eosinophil : 2% N Batang: 3% N segmen: 54% Limfosit : 36% Monosit : 5 %

SerologiHbsAg negatif Drug test Benzodiazepin :Negatif Cannabis : Negatif Opiate : Negatif Amphetamine : Negatif Kokain : Negatif

Foto Rontgen Thorax PA

Jantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di tengah. Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak infiltrat. Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baikKesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki-laki berusia 36 tahun, tampak sesuai usianya dijemput oleh pihak RSKO atas permintaan keluarganya datang dibawa oleh keluarga. karena perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan yang lalu. Keluarga juga mengeluhkan bahwa pasien tidak mau mandi, sering mencuri dan menjual barang-barang dirumah. sulit tidur , tidak mau makan dan mandi.Pasien mengkonsumsi ganja sejak usia 13 tahun karena coba-coba mengikuti teman sepergaulannya. Terkadang saat pesta, meraka ramai-ramai menggunakan narkoba. Pasien juga pernah mencoba pil koplo, ekstasi, dan shabu Pasien mengatakan sudah tidak mengkonsumsi narkoba sejak tahun 1998. Pasien merupakan perokok aktif dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.Gangguan psikiatri yang dialami pasien adalah berupa halusinasi

Pada riwayat perkembangan pribadi pasien di usia remaja, pasien mencoba merokok, menggunakan ganja akibat pengaruh teman SMP nya. Sebelum menggunakan narkoba, pasien tidak pernah bermasalah dan merupakan murid berprestasi di sekolah. Namun pasien merasa malas menlanjutkan sekolah karena tidak dapat brkonsentrasi sejak penggunaan narkoba secara aktif. Sejak usia remaja, pasien malas untuk beribadah. Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN Aksis I: F20.0 skizofrenia paranoid Aksis II: Tidak ada diagnosis Aksis III: Tidak ada diagnosis Aksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial seperti mudah dipengaruhi teman dan masalah pendidikan yang hanya tamat SMP. Aksis V: Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL1. Aksis I: F20.0 skizofrenia paranoid2. Aksis II: Tidak ditemukan diagnosis aksis3. Aksis III: Tidak ditemukan diagnosis aksis4. Aksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan masalah pendidikan 5. Aksis V: GAF past : 55 Gejala sedang (moderat). Disabilitas sedang GAF current : 85 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubiaQuo ad sanationam: dubia

X. DAFTAR PROBLEM1. Organobiologi: Tidak ditemukan 2. Psikiatri/psikologi: Halusinasi auditorik sudah tidak ada. 3. Sosial / keluarga: Penyebab stressor jelas, dimana lingkungan pasien merupakan pengaruh kuat untuk menggunakan narkoba. XI. TERAPI1. Elsigan 1 x 2 mg2. Haloperidol 2 x 5 mg3. Clorilex 1 x 12,5 mg4. THP 2 x 2 mgPSIKOTERAPI ; Pemberian motivasi bagi pasien