LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. RM Ali Akbar

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 36 tahun

Status Perkawinan : Duda

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Tingkat Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kertapati Palembang

Kebangsaan : Indonesia

MRS : 24 Oktober 2012

II. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

o Sensorium : Compos Mentis

o Suhu : 36,7 oC

o Berat Badan : 60 kg

o Nadi : 96 x/menit

o Pernafasan : 20 x/menit

o Tinggi Badan : 170 cm

o Tekanan Darah : 130/80 mmHg

o Turgor : Baik

o Status Gizi : Baik

Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan

Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal: tidak ada kelainan

Sistem Urogenital : tidak ada kelainan

Kelainan Khusus : tidak ada kelainan

1

III. STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada kelainan

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : tidak ada kelainan

Mata :

o Gerakan : baik ke segala arah

o Persepsi Mata : baik, diplopia tidak ada, visus normal

o Pupil : bentuk bulat, sentral, isokor, Ø 3mm, reaksi cahaya

+/+, reaksi konvergensi +/+

o Refleks Kornea : +/+

o Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan

Motorik : - Tonus : eutoni - Koordinasi : baik

- Turgor : baik - Refleks : normal

- Kekuatan : +5/+5

Sensibilitas : tidak ada kelainan

Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Kelainan khusus : tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Hb : 12,5 gr % (P: 12-16 g/dl)

Leukosit : 9,200 mm3 (5000-10.000/mm3)

LED : 26 mm/jam

Hit. Jenis : 0/0/0/70/20/5 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

Ht : 35% (P: 37-43 vol %)

Trombosit : 272,000 mm3 ( 200.000 – 500.000/ mm3)

V. PEMERIKSAAN EEG

Pemeriksaan tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan

2

VII. STATUS PSIKIATRIKUS

A. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari : Tn. Arifin

Umur : 42 tahun

Alamat : Jln. Bedil Komplek YPP No. 102 Palembang

Hubungan dengan Pasien : Kakak Kandung OS

Sebab Utama : Os mengamuk dan memecahkan kaca rumah kakak os

Keluhan Utama : suara berbisik- bisik yang mengatakan bahwa kakak

ipar os telah membunuh ibu os dan keluarga os yang lain bekerjasama

untuk meracuni os.

Riwayat Perjalanan Penyakit

±1 tahun SMRS, os sering melamun, lebih curiga terhadap orang,

sering marah-marah, dan mengoceh sendiri. Awalnya os tinggal dengan

kakak os di sekip setelah keluar dari penjara, kemudian os pindah ke

rumah paman os di kertapati.

±3 bulan SMRS, os menuduh kakak ipar os telah membunuh ibu os

yang telah meninggal 4 tahun yang lalu sewaktu os masih di penjara. Os

mengaku mendapat kekuatan gaib dan bisikan-bisikan yang menjelaskan

kronologis kejadian pembunuhan ibu os yang dilakukan oleh kakak ipar

os. Os terobsesi untuk mengusut kasus tersebut dan membawa kakak ipar

os ke pengadilan. Os mengaku telah mendengar bisikan-bisikan tersebut

sejak dalam penjara setelah ibu os meninggal, namun baru diutarakan oleh

os kepada keluarganya yang lain sekarang. Os merasa keluarganya yang

lain juga turut bekerjasama untuk membunuh os dengan jalan meracuni os.

Os tidak bisa tidur dan tidak nafsu makan. Os juga tidak mau mandi.

±1 hari SMRS, os mengamuk, membanting-banting barang, dan

memecahkan kaca rumah kakak ipar os. Os merasa sangat marah dan kesal

dengan keluarga os, terutama kakak ipar os. Os merasa semua orang

mengolok-olok os dan mengatakan os gila, sementara os merasa tidak gila.

Os lalu dibawa ke rumah sakit jiwa Ernaldi Bahar Palembang.

3

Os pernah dipenjara dari tahun 2005-2011 karena permasalahan

narkoba. Pada tahun 2008, saat dalam penjara, istri os minta cerai dan anak

os ikut bersama istri os. Ibu os meninggal dunia pada tahun yang sama.

Riwayat penyakit dahulu: -

Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid

Bayi : tidak bisa dinilai.

Anak anak: periang, banyak teman, mudah bergaul

Remaja: periang, banyak teman, mudah bergaul

Dewasa : periang, banyak teman, mudah bergaul

Riwayat perkembangan organobiologi

Riwayat kejang (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan

- Riwayat konsumsi alkohol dari tahun 1996-2005

- Riwayat penggunaan NAPZA dari tahun 1996-2005 dengan jenis yang

bermacam-macam mulai dari shabu-shabu, ectasy, ganja, dll.

Riwayat Keluarga

- Riwayat keluarga dengan gejala yang sama disangkal.

4

Riwayat Pendidikan

- SD : tamat SD, nilai rata-rata

- SMP : tamat SMP, nilai rata-rata

- SMA : tamat SMA, nilai rata-rata

Riwayat Perkawinan

Os sudah menikah dan sekarang duda, suka sama suka dan mempunyai 1

orang anak laki-laki.

Riwayat Pekerjaan

Os tidak bekerja.

Riwayat Sosial Ekonomi

Os tinggal menumpang dengan paman os. Tingkat ekonomi kurang.

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

5

6

PEMERIKSA PASIENINTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)

“Assalamualikum,

Buk. Kami ini dokter

muda bu, bisa nga

kami nanya ibu

beberapa soalan

sebentar?

“Nama ibu siapa ya?”

“Umurnya berapa

bu?”

“Ibu tahu gak kenapa

ibu di sini??

“ Ibu tau ga sekarang

ibu lagi dimana?”

“Ibu kemarin dibawa

ke sini oleh siapa?”

“Ibu tau nga sekarang

jam berapa?”

“Tadi kan sebelum

kami masuk, ibu lagi

sholat, sholat apa bu?”

“ Walaikumsalam, iya

masuk aja” (pasien tetap

dalam posisi baring,

menjawab dengan mata

tertutup, sekali-sekala

membuka mata untuk

menjawab)

“Watini”

“47 tahun”

“Aku kan gila... kata

keluarga aku, tapi aku

memang dak gila, keluarga

aku yang bilang aku gila.

Keluarga aku bilang aku

gila karena aku dak tahu

malu.. Itu kan pembunuhan

karakter.”

“di rumah sakit jiwa

“sama adik sepupu”

“dak tau, susah nian dalam kamar yang nga ada jam, jadi dak tau jam sholatnya juga”

“Sholat Zuhur, jam di depan itu lambat sih (sombong), masa sih kamu nga tau, kamu ini gila ya?

Sikap kooperatif

Kontak fisik ada

Kontak verbal ada

Kontak mata kurang

Cara bicara jelas dan

lancar

Gaya percakapan pasien

sombong

Daya ingat personal baik

Discriminative insight

terganggu. Insight 1

Orientasi tempat baik

Orientasi orang baik

Orientasi waktu baik

Waham kebesaran (+)

VIII. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

7

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

A. KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis Terganggu

Perhatian : Adekuat

Sikap : Kooperatif

Tingkah Laku Motorik : Normoaktif

Ekspresi Fasial : Normal

Verbalisasi : Artikulasi jelas dan cara bicara

lancar

Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada

- Kontak Mata : Ada

- Kontak Verbal : Ada

B. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif : Afek : Appropriate

Mood : Labil

2. Hidup Emosi

Stabilitas : Labil

Dalam-dangkal : Normal

Pengendalian : Terkendali

Adekuat-Inadekuat : Adekuat

Echt-Unecht : Echt

Skala Diferensiasi : Normal

Einfuhlung : Dapat dirabarasakan

Arus Emosi : Cepat

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat jangka panjang

dan pendek baik

Daya Konsentrasi : Baik

Orientasi : - Tempat : Baik

- Waktu : Baik

- Personal : Baik

8

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai

Discriminative Judgement : Terganggu

Discriminative Insight : Terganggu

Dugaan taraf intelegensi : Sesuai

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-)

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : (-)

Halusinasi : Halusinasi Auditorik (+), os mengaku mendengar

suara bisikan yang mengatakan bahwa ibunya

meninggal karena dibunuh oleh kakak iparnya. Os

juga mengaku mendengar suara yang mengatakan

bahwa os diracuni oleh pamannya.

5. Keadaan Proses Berpikir

a. Psikomotilitas : normal

b. Mutu proses berpikir : jelas dan tajam

c. Arus Pikiran

flight of ideas (-)

Inkoherensi (-)

Sirkumstansial (-)

Tangensial (-)

Terhalang (-)

Terhambat (-)

Perseverasi (-)

Verbigerasi (-)

d. Isi Pikiran

Pola Sentral (-)

Preokupasi pikiran

Waham (+) : Waham curiga (+), os sangat curiga bahwa kakak ipar

os lah yang membunuh ibu os dan keluarga os yang lain berkomplot

9

untuk menjual harta warisan os. Waham kejar (+), os takut keluarga

os akan menyakiti dan meracuninya.

Ide terfiksir (overvalued idea) (-)

Fobia (-)

Hipokondria (-)

Perasaan inferior (-)

Perasaan berdosa/salah (-)

e. Pemilikan Pikiran

Obsesi (-)

Alienasi (-) ‘

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/hipobulia (-)

Vagabondage (-)

Katatonia (-)

Kompulsi (-)

Raptus/impulsivitas (-)

Mannerisme (-)

Kegaduhan umum (-)

Autisme (-)

Deviasi seksual (-)

Logore (+)

Ekolalia (-)

Ekopraksia (-)

Mutisme (-)

7. Anxietas yang terlihat secara nyata : tidak ada

8. Reality Testing Ability (RTA) : RTA terganggu pada alam perasaan, alam

perbuatan, dan alam pikiran.

IX. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

10

Tidak dilakukan.

X. RESUME

1. Identifikasi

Tn. RM Ali Akbar/Laki-laki/36 tahun/duda/islam/Tamat SMA/Tidak bekerja/

Kertapati Palembang /Indonesia/MRS tanggal 24 Oktober 2012

2. Status Internus

Sensorium : compos mentis

TD : 130/80 mmHg

N : 96x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,70C

Status gizi : Baik

Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan

Sistem respiratorik : tidak ada kelainan

Sistem gastrointertinal : tidak ada kelainan

Sistem urogenital : tidak ada kelainan

3. Status neurologikus

Tidak ada kelainan

4. Status Psikiatrikus

Sebab utama : Mengamuk dan memecahkan kaca rumah

Keluhan Utama : Mendengar bisikan.

Riwayat perjalanan penyakit :

1 tahun SMRS 3 bulan SMRS 2 hari SMRS

11

Os sering terlihat

melamun

Os lebih curiga

dengan orang lain

Os sering marah-

marah

Os sering mengoceh

sendiri

Gejala os timbul

setelah kematian ibu

os dan diceraikan

oleh istri os

Os menuduh bahwa ibu

os meninggal karena

dibunuh oleh kakak

ipar os

Os terobsesi untuk

mengusut kasus

tersebut dan membawa

kakak ipar os ke

pengadilan.

Os merasa keluarganya

yang lain juga turut

bekerjasama untuk

membunuh os dengan

jalan meracuni os.

Os tidak bisa tidur .

Os tidak nafsu makan.

Os tidak mau mandi.

Os mengamuk, membanting-

banting barang, dan memecahkan

kaca rumah kakak ipar os. Os

merasa sangat marah dan kesal

dengan keluarga os, terutama

kakak ipar os.

Os merasa semua orang

mengolok-olok os dan

mengatakan os gila, sementara os

merasa tidak gila.

Os dibawa ke rumah sakit ERBA

Riwayat Hidup dan Gambaran kepribadian premorbid

Pada saat remaja dan dewasa, os merupakan orang yang ramah, mudah

bergaul, dan mempunyai banyak teman.

Riwayat Keluarga

Os merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Kedua orang tua os

sudah meninggal. Kakak kedua dan ketiga os sudah meninggal. Os tidak

terlalu dekat dengan kakak pertama os. Anggota keluarga menderita

penyakit yang sama disangkal.

Riwayat Pendidikan

- SD : tamat SD, nilai rata-rata

- SMP : tamat SMP, nilai rata-rata

- SMA : tamat SMA, nilai rata-rata

12

Riwayat Perkawinan

Os sudah menikah dan sekarang duda , suka sama suka dan mempunyai 1 orang

anak laki-laki.

Riwayat Pekerjaan

Os tidak bekerja.

Riwayat Sosial Ekonomi

Os tinggal menumpang dengan paman os. Tingkat ekonomi kurang.

5. Psikopatologi

a. Keadaan Umum : compos mentis terganggu, perhatian adekuat, sikap

kooperatif, normoaktif, ekspresi fasial normal, verbalisasi jelas, cara bicara

lancar, kontak fisik, mata, dan verbal ada.

b. Keadaaan Spesifik :

Keadaan afektif : afek sesuai, mood eutimik.

Hidup Emosi : stabil, adekuat, echt, dapat dirabarasakan, skala

differensiasi normal, arus emosi cepat.

Keadaan dan Fungsi Intelek : daya ingat cukup baik, daya konsentrasi

baik, orientasi waktu baik dan personal baik, orientasi tempat baik,

discriminative insight terganggu, discriminative judgement terganggu,

taraf intelegensia sesuai, kemunduran intelektual tidak ada,.

Kelainan Sensasi dan Persepsi : ilusi (-), halusinasi auditorik (+).

Keadaan Proses Berpikir : psikomotilitas normal, mutu proses berpikir

jelas dan tajam, waham curiga (+).

Dorongan Instinktual dan Perbuatan ; logore (+)

Anxietas : tidak ada

RTA : terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

XI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang wanita berumur 36 tahun, duda sejak 4 tahun yang lalu, memiliki satu

orang anak, beragama Islam, pendidikan terakhir SMA, tidak memiliki ciri

kepribadian khas maupun gangguan kepribadian. Ini merupakan kali pertama os

13

dirawat di Rumah Sakit Jiwa Ernaldi Bahar. Os dibawa ke rumah sakit karena

mengamuk dan memecahkan kaca rumah kakak ipar os.

Dari autoanemnesis diketahui bahwa sebelum mengalami gejala-gejala di atas,

os mendengar suara-suara bisikan yang mengatakan bahwa ibu os meninggal karena

dibunuh oleh kakak ipar os sejak os masih dalam penjara dan mendengar kabar

bahwa ibu os meninggal sekitar ±4 tahun lalu.

Dari alloanamnesis, setelah keluar dari penjara, sejak 1 tahun SMRS diketahui

bahwa os sering melamun, lebih curiga terhadap orang, sering marah-marah, dan

mengoceh sendiri.

±3 bulan SMRS, os menuduh kakak ipar os telah membunuh ibu os yang telah

meninggal 4 tahun yang lalu sewaktu os masih di penjara. Os mengaku mendapat

kekuatan gaib dan bisikan-bisikan yang menjelaskan kronologis kejadian

pembunuhan ibu os yang dilakukan oleh kakak ipar os. Os terobsesi untuk mengusut

kasus tersebut dan membawa kakak ipar os ke pengadilan. Os merasa keluarganya

yang lain juga turut bekerjasama untuk membunuh os dengan jalan meracuni os. Os

tidak bisa tidur dan tidak nafsu makan. Os juga tidak mau mandi.

±1 hari SMRS, os mengamuk, membanting-banting barang, dan memecahkan

kaca rumah kakak ipar os. Os merasa sangat marah dan kesal dengan keluarga os,

terutama kakak ipar os. Os merasa semua orang mengolok-olok os dan mengatakan

os gila, sementara os merasa tidak gila. Os lalu dibawa ke rumah sakit jiwa Ernaldi

Bahar Palembang dan dirawat inap.

Pada Pasien ini didapati gejala berupa halusinasi auditorik yaitu os sering

mendengar suara-suara bisikan yang menyatakan bahwa ibunya meninggal karena

dibunuh oleh kakak iparnya. Bisikan-bisikan tersebut menjelaskan kronologis

kejadian pembunuhan ibu os yang dilakukan oleh kakak ipar os. Os juga mengaku

mendengar suara yang mengatakan bahwa os diracuni oleh pamannya. Suara-suara

bisikan itu juga memberitahu os bahwa keluarganya jahat dan mau menyakitinya.

Waham curiga ditemukan pada os dimana os sangat curiga bahwa kakak ipar os

lah yang membunuh ibu os dan keluarga os yang lain berkomplot untuk menjual harta

warisan os. Waham kejar ditemukan pada os di mana os takut keluarga os akan

menyakiti dan meracuninya.

14

Atas dasar rangkaian gejala diatas yang sudah persisten selama lebih dari satu

bulan, maka berdasarkan PPDGJ – III dapat ditegakkan Skizofrenia Paranoid.

XII. MULTIAKSIAL DIAGNOSIS

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah primary support group

Aksis V : MRS: GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

Follow up: GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan & menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

XIII. DIAGNOSIS BANDING

Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan

Keadaan paranoid involusional (F22.8)

Paranoia (F22.0)

XIV. TERAPI

Psikofarmaka

- Injeksi halloperidol 5 mg IM

- Clorpromazin 100 mg diberikan 3 kali sehari

- Trihexyphenidyl 2 kali sehari untuk mencegah gejala

ekstrapiramidal

- Merlopam 1 mg diberikan 1 kali sehari.

- MRS dan observasi Pasien

Terapi psikososial

XV. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

15