Slide 1

CASE REPORTPembimbing:dr. Cahyaningsih, Sp.KJ

Oleh:RIZNI FITRIANA1018011097KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG2015IDENTITASPEMERIKSAAN PSIKIATRIRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRIWAYAT GANGGUAN DAHULUD. RIWAYAT TUMBUH KEMBANGPERJALANAN PENYAKIT TN. ES

STATUS PSIKIATRIDeskripsi UmumSikap : kooperatif Kesadaran : kompos mentisPenampilan :Seorang Laki-laki terlihat sesuai usianya memakai seragam RSJ Prov. Lampung, penampilan terkesan cukup rapi, kulit sawo matang, rambut terpotong pendek rapi, kuku pendek dan kebersihan diri cukup baik.Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien duduk condong ke depan dengan tangan sering digerakkan seiring dengan pasien berbicara. Pasien juga sesekali menggoyang-goyangkan kaki. Kontak mata dengan pemeriksa cukup.

Pembicaraan Spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup kuat, kualitas baik, kuantitas banyak (logorrhea), artikulasi kurang jelasSuasana perasaanMood : eutimiaAfek : meningkat Keserasian : inappropiatePersepsi Halusinasi : Halusinasi auditorik (pasien mengatakan bahwa masih mendengar suara saat wawancara) dan halusinasi visual (pasien mengatakan bahwa masih melihat wujud genderuwo yang mengikutinya hampir setiap pagi dan sore hari).Ilusi : tidak adaDepersonalisasi : tidak adaDerealisasi : tidak adaPikiran Proses berpikirProduktivitas : meningkat, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaanKontuinitas: koheren sesekali ditemukan flight of ideaHendaya berbahasa : tidak adaIsi pikiran Waham magic, waham kebesaranFungsi kognitifMemori : jangka panjang, menengah, pendek, segera : kurangDaya konsentrasi :distraktibilitas Orientasi : waktu, tempat, orang : baikPikiran abstrak : tidak dapat dinilai

Tilikan Tilikan derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit jiwa tetapi pasien mengetahui bahwa dibawa ke rumah sakit karena mengamukPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum baik, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 100x/menit, napas: 16x/menitKondisi medis umum : tidak ditemukan kelainanFORMULASI DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa ( kriteria WHO).Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, kejang sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0)Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental dan prilaku karena zat psikoaktif dapat disingkirkan (F.1), walaupun sebaiknya dilakukan pemeriksaan kandungan NAPZA dalam urin atau darah untuk mendukung penyingkiran diagnosis.Pada pasien didapatkan halusinasi visual dan audiorik yang menurut pengakuan pasien sudah berlangsung sejak tahun 2010 . Gejala mulai jelas saat gangguan afek semakin berat yaitu ditandai dengan marah-marah tanpa alasan jelas saat dibawa ke rumah sakit jiwa. Karena gangguan halusinasi dan waham muncul bersamaan dengan gangguan afek, untuk aksis I diagnosisnya skizoafektif tipe manik (F.25.0).

Pasien pernah tidak naik kelas saat SD, dan sedikit terlambat saat masuk sekolah yaitu pada usia 8 tahun, tetapi menurut keluarga pasien masih dapat membaca dan menulis serta mengikuti pendidikan dengan baik di sekolah walaupun agak sedikit lambat. Pasien memiliki kemungkinan untuk mengalami retardasi mental ringan, tetapi untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan lainnya berupa tes IQ dan pemeriksaan otak lainnya. Selain itu menurut adik pasien di keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien. Sementara ini aksis II belum ada diagnosis.Dari alloanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik, sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis.Pasien dan keluarga mengalami pengetahuan yang sedikit mengenai penyakit sehingga berdampak dengan putus pengobatan, memiliki status ekonomi yang rendah menjadi diagnosis untuk aksis IV.Penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 50-41 karena terdapat gejala yang berat dan disabilitas yang berat, sedangkan GAF tertinggi selama satu tahun terahir adalah 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) menjadi diagnosis untuk aksis V.EVALUASI MULTIAKSIALDAFTAR MASALAHOrganobiologikTidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna dan riwayat genetik, diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitterPsikologikPada pasien ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, serta gangguan isi pikir yang berupa waham magic dan waham kebesaran sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.SosiologikPada pasien ditemukan keterbatasan dalam berhubungan sosial sehingga membutuhkan sosioterapi.RENCANA TERAPIPsikoterapiPROGNOSISPROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malamDISKUSIPenegakan aksis IAnamnesis:halusinasi auditorik dan visual (+)Waham magic dan waham kebesaran (+)Perubahan afek (+)Sudah pernah dirawat di RSJ satu tahun laluTerapiRisperidon 2 x 1 mgAlasan penggunaan risperidon, karena Risperidon adalah obat antipsikotik dengan efek samping yang kecil untuk terjadinya sindrom ekstrapiramidal dan efek sedatif, juga tidak membuat perubahan fungsi kognitif pada pasien, dan obat ini juga mudah didapatkan. Pada kasus ini diberikan terapi sampai lima tahun karena pasien ini mengalami kekambuhan yang berulang-ulang dan telah mengalami putus obat sebelumya.TerapiCarbamazepine 2 x 200 mgCarbamazepine sebagai mood stabilizer untuk mengurangi gejala manik yang diderita pasien. Efek samping paling parah dari obat ini adalah Stevens-Johnson Syndrome dan anemia aplastik sehingga dalam penggunaannya penting untuk melihat reaksi hipersensitivitas serta pemeriksaan darah secara rutin pada pasien. Carbamazepine dipilih dibandingkan lithium carbonate karena pemantauannya yang relatif lebih mudah dibandingkan lithium carbonate. Lithium carbonate memiliki therapetic window yang sempit sehingga efek toksiknya lebih mudah muncul dibandingkan carbamazepine.DAFTAR PUSTAKAAnonim. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Edisi 2. Jakarta: FKUI.Maramis W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika Edisi Ketiga. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta Sadock, Benjamin James,et al. 2007. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins.TERIMA KASIH