Identitas pasien

Nama : Tn. R Tanggal : 23/9/2014

Usia : 41 tahun Alamat : Mekarsari

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam

Anamnesis (Auto/Allo)

Keluhan Utama :

Benjolan di leher yang terus membesar dan tidak membaik setelah

pengobatan herbal

Keluhan Tambahan :

Rasa sulit menelan

Rasa sesak ketika beraktivitas sedang seperti mengangkat barang

Rasa mengganjal di leher terutama saat menengok ke kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher depan kiri yang

disadari muncul sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan awalnya

dirasakan sebesar telur puyuh di kiri dan terus membesar. Satu tahun lalu

pasien berobat ke RS lain namun menolak untuk dioperasi sehingga hanya

diberi obat namun pasien tidak mengingat nama obatnya. Benjolan tetap

membesar walau diberi obat tersebut.

Dua bulan SMRS pasien mengeluhkan sulit menelan dan sesak. Sulit

menelan terutama bila makan makanan yang padat. Sedangkan pasien juga

merasakan sesak bila beraktivitas sedang seperti mengangkat barang, namun

saat diam atau beraktivitas ringan seperti jalan pasien tidak merasakan sesak.

Keluhan lainnya yang dirasakan pasien adalah rasa ada yang mengganjal bila

menengok ke kiri

Tidak terdapat rasa nyeri pada benjolan. Tidak terdapat keluhan

penurunan berat badan, perubahan pola menstruasi, perubahan pola buang air

besar, keringat berlebih, tremor, jantung berdebar-debar, intoleransi terhadap

suhu panas atau dingin, mudah lelah, rambut rontok, perubahan suara.

Riwayat keluarga yang mengalami keadaan serupa, gejala flu, terpapar

radiasi, atau merokok disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat keganasan maupun tumor (-)

Riwayat diabetes melitus (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70

Laju nadi : 80 x/menit

Laju napas : 20 x/menit

Suhu : 36,9 C

Status gizi

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 152 cm

Indeks massa tubuh : 21,6

Kepala : normocephali, deformitas (-)

Wajah : simetris, pemberton sign (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga : MAE lapang +/+, sekret (-)

Mulut : mukosa oral basah, faring hiperemis (-)

Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-), tekanan

vena jugularis tidak meningkat

Kelenjar tiroid

Inspeksi : tampak sebuah benjolan ad regio colli anterior

sinistra

Palpasi : terdapat pembesaran pada lobus sinistra

kelenjar tiroid, ukuran 8 cm x 5cm x 3 cm,

benjolan ikut bergerak saat pasien menelan,

nyeri (-), mobile, pulsasi arteri carotis communis

sinistra teraba, permukaan rata, konsistensi

kenyal, batas tegas

Lobus dekstra kelenjar tiroid teraba dengan

ukuran 4 cm x 1,5 cm x 1,5 cm, benjolan ikut

bergerak saat pasien menelan, nyeri (-), mobile,

pulsasi arteri carotis communis dekstra teraba,

permukaan rata, konsistensi kenyal, batas tegas

Auskultasi : bruit (-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V midklavikular

sinistra

Perkusi :

Batas atas : ICS III parasternal sinistra

Batas kanan : ICS IV parasternal dekstra

Batas kiri : ICS V midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-),

murmur (-)

Paru

Inspeksi : gerakan pernapasan simetris

Palpasi : pengembangan paru simetris, stem fremitus

kanan = kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar

di ICS V

Auskultasi : napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : tampak datar, benjolan (-), darm contour (-)

darm steifung (-)

Palpasi : bising usus (+) 4x / menit

Perkusi :nyeri tekan(-),defans muskular (-),balotemen (-)

Auskultasi : timpani, shifting dullnes (-), CVA -/-

Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

Resume

Pasien wanita, usia 41 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada

regio colli anterior sinistra yang muncul sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit.

Tidak terdapat rasa nyeri pada benjolan. Terdapat tanda kompresi tumor ke struktur

sekitar yaitu dyspnea dan dysphagia. Tanda dan gejala hipotiroid maupun hipertiroid

tidak ada. Tanda keganasan tidak ada. Kebiasaan merokok (-), paparan radiasi (-),

riwayat keganasan pasien dan keluarga (-), riwayat DM (-).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan,

- Kelenjar tiroid :

Inspeksi : tampak sebuah benjolan ad regio colli anterior sinistra

Palpasi : terdapat pembesaran pada lobus sinistra kelenjar tiroid,

ukuran 8 cm x 5cm x 4cm, benjolan ikut bergerak saat

pasien menelan, nyeri (-), mobile, pulsasi arteri carotis

communis sinistra teraba, permukaan rata, konsistensi

kenyal, batas tegas

Lobus dekstra kelenjar tiroid teraba dengan ukuran 4 cm

x 2 cm x 1,5 cm, benjolan ikut bergerak saat pasien

menelan, nyeri (-), mobile, pulsasi arteri carotis

communis dekstra teraba, permukaan rata, konsistensi

kenyal, batas tegas

Auskultasi : bruit (-)

-Sign2

Diagnosis Kerja

Struma nodusa nontoksik

Diagnosis Banding

Struma nodusa toksik subclinical

Follicular adenoma