case gani efusi pleura.docx

I. Identitas Pasien

Nama. : Tn. B

Nomor CM : 6602xx

Umur : 65 th

Alamat : Kadungora

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Status Pernikahan : Sudah menikah

Status Pekerjaan : Buruh tani

Tanggal Masuk : 09 / 06 / 2014

Tanggal Keluar : 20 / 06 / 2014

Jam Masuk : 21.06 WIB.

Ruangan : Ruby

II.Anamnesis

( Autoanamnesis )

A.Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

B.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus baik ketika beraktivitas dan beristirahat. Sesak membaik ketika pasien dalam posisi duduk dan merasa kurang nyaman apabila dalam posisi berbaring. Pasien juga mengaku sering merasa cepat lelah walau hanya jalan ke kamar mandi. Kedua kaki pasien terlihat bengkak. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk berdahak dan berwarna putih. Batuk dirasakan hilang timbul, dan mengganggu pasien karena sering membuat pasien sering terbangun dari tidurnya. Keluhan lain seperti sakit kepala dan tidak bisa

tidur diakui pasien. Riwayat merokok diakui pasien, namun sudah berhenti sejak 9 bulan yang lalu. Riwayat meminum alcohol disangkal pasien.

C.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku memiliki riwayat sakit jantung dan rajin kontrol selama satu bulan sekali ke poli jantung RSUD dr. Slamet.

D.Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit jantung pada orang tua pasien disangkal.

E.Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat

F.Keadaan Sosial – Ekonomi :

Pasien tinggal bersama istri dan keempat orang anaknya. Pasien sehari hari bekerja sebagai buruh tani bersama istri dan anak pertamanya.

G.Anamnesis Sistem Organ Tubuh :

Kulit : Tidak ada kelainan

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan

Thoraks : Sesak (+)

Abdomen : Nyeri perut (+)

Saluran Kemih / Kelamin : Tidak ada kelainan

Saraf dan Otot : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

H.Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit sedang

Tekanan Darah : 190 / 100 mmHg

Nadi : 64 x / menit

Respirasi : 28 x / menit

Suhu : 36,5 o C

Keadaan Gizi. : Tampak baik, tidak kurus dan tidak terlalu gemuk

Sianosis : Tidak tampak sianosis

Edema : Ascites (-), ekstremitas bawah (+), ektremitas atas (-)

Cara Berjalan. : Tidak diperiksa. ( Pasien lemas lesu untuk berjalan )

Mobilitas : Pasif ( Pasien tidak banyak bergerak di tempat tidur )

Aspek Kejiwaan : Tingakah laku : Wajar

: Alam Perasaan : Biasa

: Proses Berpikir : Wajar

Kulit : Warna : Sawo matang

: Jaringan Parut : Tidak ditemukan

: Pembuluh Darah : Tidak tampak melebar

: Keringat : Tampak umum

: Lapisan Lemak : Cukup

: Efloresensi : Tidak ditemukan

: Pigmentasi : Tidak ditemukan

: Suhu Raba : Hangat

: Kelembapan : Biasa

: Turgor : Baik

Kepala : Normocephal

: Ekspresi Wajah : Wajar

: Simetrisitas Muka : Simetris

: Rambut : Hitam sebagian beruban

Tidak mudah dicabut.

Mata : Exophthalmus : - / -

: Endophtalmus : - / -

: Kelopak : Tidak ada kelainan

: Conjungtiva Anemis : - / -

: Sklere Ikterik : - / -

: Lapang Penglihatan : Tidak diperiksa

: Deviatio Konjugae : Tidak diperiksa

: Lensa : Normal

: Visus : Tidak diperiksa

: Tekanan Bola Mata : Tidak diperiksa

Telinga : Lubang : Normal

: Serumen : Tidak diperiksa

: Selaput Pendengaran : Tidak diperiksa

: Cairan : Tidak tampak ada cairan

: Penyumbatan : Tidak tampak

: Perdarahan : Tidak tampak ada darah

Hidung : Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak

Mulut : Bibir : Lembab

:Langit – Langit : Normal

:Faring : Tidak hiperemis

: Sianosis peroral : Tidak tampak

: Tonsil : T1 – T1

Leher : Kelenjar getah : Tidak teraba pembesaran

Bening. Trakea berada di tengah, tidak ada deviasi

: Tiroid : Tidak teraba pembesaran

Cardio : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

: Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5

sebelah medial garis midclavicula kiri

: Perkusi : Batas jantung kanan pada midclavicula sela iga ke 5

Batas jantung kiri pada sisi medial midclavicula kiri sela iga ke 5

Batas pinggang jantung pada parastenum kiri sela iga ke 3

: Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni regular

: Murmur ( - ) Gallop ( - )

Pulmo (depan) : Inspeksi : Hemitoraks simetris,

tidak tampak adanya sikatrik, massa

dan fraktur pada kedua hemitoraks.

: Palpasi : Fremitus taktil dan vokal asimetris

: Perkusi : Sonor di lapang paru sebelah kiri, redup pada lapang paru sebelah kanan

: Auskultasi : VBS tidak simetris di kedua hemitoraks

: Ronkhi ( - / - ) Wheezing ( + / + )

Pulmo (belakang) : Inspeksi : Hemitoraks simetris,

tidak tampak adanya sikatrik, massa

dan fraktur pada kedua hemitoraks.

: Palpasi : Fremitus taktil dan vokal asimetris

: Perkusi : Sonor di lapang paru sebelah kiri, redup pada lapang paru sebelah kanan

: Auskultasi : VBS tidak simetris di kedua hemitoraks

: Ronkhi ( + / - ) Wheezing ( + / + )

Abdomen : Inspeksi : Datar normal

: Auskultasi : BU ( + ) 8 x / menit di 4 kuadran

: Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

: Palpasi : Nyeri tekan di kuadran kanan atas, dan

kuadran kiri atas. Pembesaran hepar tidak teraba, pembesaran lien tidak teraba

Ekstremitas : Purpura : Tidak ditemukan

: Petechie : Tidak ditemukan

: Hematom : Tidak ditemukan

: Kelenjar getah bening

Axila : Tidak teraba pembesaran

Inguinal : Tidak teraba pembesaran

: Edema : Tampak edema pada kedua ekstremitas

bawah. Edema pretibia (+)

: Varises : Tidak tampak varises pada ekstremitas

: Akral : Hangat

H.Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien ini dilakukan :

1.Pemeriksaan Hematologi rutin, LED

2. Pemeriksaan EKG

3. Foto thorax PA

4. Pemeriksaan kimia klinik : SGOT, SGPT,ureum, kreatinin , GDS

5. BTA sputum

6. Fungsi cairan pleura

I.Ringkasan Permasalahan

Laki - laki berusia 65 tahun, sesak nafas sejak 5 hari SMRS, disertai batuk berdahak, terdapat ronki (+), wheezing (+), perkusi paru redup pada lapang paru sebelah kanan, dan sonor di sebelah kiri. VBS tidak simetris di kedua hemithoraks

J.Daftar Permasalahan

Efusi pleura masif dextra ec TB paru

CHF fc III

DD : PPOK

HT grade II

K.Perencanaan

-Infus RL 500 cc 10 tpm.

-O2 3x1

-Combivent UDP BP

-Farsix 1x2 10mg IV

-Ceftriaxon 1x2 IV

-Omeprazole 1x40mg IV

-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Alprazolam 0,5mg 0-0-1

-Kodein 3x1 tab

ISDN 3x5mg sublingual

K.Prognosis

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Fungsional : dubia ad malam

Quo ad Sanationam : ad malam

L.Follow Up.

Tanggal. S O A P

10 / 06 / 2014

-Sesak

-Pusing

-Batuk

-Tidak bisa tidur

KU : SS

KS : CM

T : 140 / 90 mmHg

N : 88 x / menit

R : 28 x / menit

S : 36o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Hidung: PCH ( - )

Mulut: SPO ( - )

Cardio :

BJ I - II reg. M ( - ) G ( - )

Pulmo :

VBs ki > ka Rh -/- Wh +/+

Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )

Edema : atas -/- bawah +/+

Akral : Hangat

-PPOK

- CHF grade II-III

-HT grade 1

Pd :

-Lab Hematologi rutin

-EKG

Pt :


-Farsix 1x2 IV

-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Ceftriaxone 1x2 IV

-Alprazolam 0,5mg

0-0-1

-Sucralfat syr 3x1

-O2 3x1

-Combivent UDP

3x1

a. Hematologi rutin

Haemoglobin : 13,3 gr/dl

Hematokrit : 42,7 %

Leukosit : 11.500 /mm3

Trombosit : 152.000 /mm

Eritrosit : 4.95 juta/mm3

b. Kimia Klinik

AST (SGOT) : 40 U/L

ALT (SGPT) : 27 U/L

Ureum : 36 mg/dL

Kreatinin : 1,1 mg/dL

EKG

Tanggal. S O A P

11 / 06 / 2014

- Bila miring ke kanan sesak berkurang

-Sesak

-Mudah lelah

-Batuk

-pusing perbaikan

-tidak bisa tidur perbaikan

KU : SS

KS : CM

T : 150 / 90 mmHg.

N : 68 x / menit.

R : 24 x / menit.

S : 36,7 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Hidung: PCH ( - )

Mulut: SPO ( - )

Cardio :

BJ I - II reg. M ( - ) G ( - )

Pulmo :

VBs ki = ka Rh -/- Wh +/+

Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )

Edema : atas -/-, bawah +/+

Akral : Hangat

-CHF grade II-III Pd

Pt :


-Farsix 1x2 10 mg IV

-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Ceftriaxone 1x2 IV

-Alprazolam 0,5mg

0-0-1

-Sucralfat syr 3x1

-O2 3x1

-Combivent UDP

3x1

Tanggal S O A P

.

12 / 06 / 2014

- Bila miring ke kanan sesak berkurang

-Sesak

-Mudah lelah

-Batuk

-nafsu makan menurun

KU : SS

KS : CM

T : 130 / 90 mmHg

N : 80 x / menit.

R : 28 x / menit.

S : 36 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Cardio :

BJ I - II reg. M ( - ) G ( - )

Pulmo :

VBs ki = ka Rh +/- Wh -/-

Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )


Akral : Hangat

- CHF grade II-III

Pd:

Pt:



-Ranitidine 2x1 40mg IV

-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Ceftriaxone 1x2 IV

-Alprazolam 0,5mg

0-0-1

-Kodein 3x1 tab

-Sucralfat syr 3x1

-O2 3x1

-Combivent UDP

3x1

Tanggal. S O A P

13 / 06 / 2014

-Sesak

-Batuk

-Nafsu makan membaik

-Belum BAB 4 hari

-BAK lancar

KU : SS

KS : CM

T : 100 / 80 mmHg

N : 80 x / menit.

R : 28 x / menit.

S : 36,2 o C

Mata: CA + / +

: SI + / +

Cardio :

BJ I - II reg. M (-) G (-)

Pulmo :

VBs ki = ka Rh +/- Wh +/-

Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )


Akral : Hangat

- CHF grade II-III Pd :

-Thorax foto

-Pt :




-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Ceftriaxone 1x2 IV

-Alprazolam 0,5mg

0-0-1

-Kodein 3x1 tab

-Sucralfat syr 3x1

-O2 3x1

-Combivent UDP

3x1

OS belum bisa dirontgen karena terlalu sesak

Tanggal. S O A P

14 / 12 / 2013

-Sesak perbaikan

-Batuk kering

-Merasa lelah

KU : SS

KS : CM

T : 120 / 80 mmHg

N : 80 x / menit.

R : 20 x / menit.

S : 36,5 o C

Mata: CA + / +

: SI - / -

Cardio :

BJ I - II reg. M (-) G (-)

Pulmo :

VBs ki = ka Rh -/- Wh -/-

Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )

Edema : atas -/-, bawah +/+ perbaikan

Akral : Hangat.

- CHF grade II-III Pd

Pt :




-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Ceftriaxone 1x2 IV

-Alprazolam 0,5mg

0-0-1

-Kodein 3x1 tab

-Sucralfat syr 3x1

-O2 3x1

-Combivent UDP

3x1

OS belum bisa dirontgen

Tanggal. S O A P

16 / 6 / 2014

- Sesak

-Batuk kering

-Lemas

KU : SS

KS : CM

T : 130 / 70 mmHg

N : 76 x / menit.

R : 20 x / menit.

S : 36,5 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Cardio :

BJ I - II reg. M (-) G (-)

Pulmo :

VBs ki = ka Rh -/- Wh +/+

Abdomen :

BU ( + ) NT ( + )

Edema :atas - / -, bawah -/-

Akral : Hangat.

-CHF fc II-III

- Efusi Pleura

Pt :

--Infus RL 500 cc 10 tpm.


-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Ceftriaxone 1x2 IV

-Alprazolam 0,5mg

0-0-1

-Kodein 3x1 tab

-Sucralfat syr 3x1

-O2 3x1

-Combivent UDP

BP

-Omeprazole 1x1 IV

-ISDN 3x1 5mg

-Konsul ke dr spesialis paru

Kepada Yth dr ahli paru

Di Tempat

Mohon konsul untuk tindakan atas pasien oleh karena efusi pleura massive.

Atas bantuannya, BTK

dr Hj. Shelvy SpPD

16-06-2014

BTK atas konsulannya,

S: batuk kurang lebih 3 minggu, sesak, mengganggu aktivitas, panas badan, nafsu makan menurun, berat badan berkurang, keringat malam, nyeri dada, riwayat penyakit jantung, riwayat DM disangkal, riwayat merokok

O: KS = CM

Paru VBS ka ≠ ki

RH -/-, WH +/+

A: -Efusi pleura massive dextra

- CHF fc III

P: -Rencana fungsi pleura

-rontgen thorax

-GOT, GPT, Ur, Cr, LED

-Terapi lain lanjutkan

dr. Fikri Faisal, Sp.P

Tanggal. S O A P

17 / 6 / 2014

- Sesak

-Batuk

-Lemas

-Sakit kepala

KU : SS

KS : CM

T : 130 / 80 mmHg

N : 80 x / menit.

R : 20 x / menit.

S : 36,5 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Cardio :

BJ I - II reg. M (-) G (-)

Pulmo :


Abdomen :

BU ( + ) NT ( + )


Akral : Hangat.

-CHF fc II-III

- Efusi Pleura

Pt :

-Fungsi pleura



-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Ceftriaxone 1x2 IV

-Alprazolam 0,5mg

0-0-1

-Kodein 3x1 tab

-Sucralfat syr 3x1

-O2 3x1

-Combivent UDP

BP

-Omeprazole 1x1 IV

-ISDN 3x1 5mg

Laporan fungsi pleura

- Cairan berwarna kuning jernih 1000cc

- Pemeriksaan fisik paru ( hemothorax kanan tampak redup pada sela iga VI linea axilaris anterior

- Asepsis dengan menggunakan povidone iodine dan alcohol

- Dilakukan fungsi pleura. Keluar cairan kuning jernih

- Tindakan selesai dilakukan. Luka ditutup menggunakan povidone iodine dan kassa steril

- Rontgen thorax ulang PA

- Sitologi cairan pleura, analisis cairan pleura, BTA cairan pleura

dr. Fikri Faisal, Sp.P

Tanggal. S O A P

18 / 6 / 2014

- Sesak perbaikan

-Batuk kering

-Lemas

KU : SS

KS : CM

T : 120 / 80 mmHg

N : 76 x / menit.

R : 22 x / menit.

S : 35,9 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Cardio :

BJ I - II reg. M (-) G (-)

Pulmo :


Abdomen :

BU ( + ) NT ( + )


Akral : Hangat.

-CHF fc II-III

- Efusi Pleura dextra massive ec TB paru

Pt :

--Infus RL 500 cc 10 tpm.


-KSR 1x1 tab

-Digoxin 1x1 tab

-Cefixim 2x200mg

-Alprazolam 0,5mg

0-0-1

-Kodein 3x1 tab

-Sucralfat syr 3x1

-O2 3x1

-Combivent UDP

BP

-Omeprazole 1x1 IV

-ISDN 3x1 5mg

-Tunggu hasil sputum BTA

Tanggal. S O A P

19 / 6 / 2014

- Sesak perbaikan

- Demam malam

-Lemas

KU : SS

KS : CM

T : 140 / 60 mmHg

N : 82 x / menit.

R : 16 x / menit.

S : 36 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Cardio :

BJ I - II reg. M (-) G (-)

Pulmo :


Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )

Edema :atas - /-, bawah -/-

Akral : Hangat.

- CHF dengan efusi pleura

- Efusi Pleura dextra ec TB paru

Pt :

-Combivent UDP

BP

-Cefixim 2x200mg

-Omeprazole 1x1 IV

-ISDN 3x1 5mg

-RHZE: 600/300/1500/1500

-Curcuma 2x1

-Vit B6 2x1

-kontrol poli dots

Tanggal. S O A P

20 / 6 / 2014

- Sesak perbaikan KU : SS

KS : CM

T : 160 / 70 mmHg

N : 76 x / menit.

R : 20 x / menit.

S : 36,1 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Cardio :

BJ I - II reg. M (-) G (-)

Pulmo :


Abdomen :

BU ( + ) NT ( + )


Akral : Hangat.

- CHF dengan efusi pleura

- Efusi Pleura dextra ec TB paru

Pt :

-Combivent UDP

BP

-Cefixim 2x200mg

-Omeprazole 1x1 IV

-ISDN 3x1 5mg

-RHZE: 600/300/1500/1500

-Curcuma 2x1

-Vit B6 2x1

-kontrol poli dots

-BLPL

PERTANYAAN KASUS.

1.Bagaimana diagnosa pada pasien ini ?

( S )

1. Os datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan ketika beraktivitas dan beristirahat

2. Os sering mengeluh terbangun pada malam hari karena sesak yang amat mengganggu

3. Kedua kaki Os bengkak.

( O )

KU : Sakit Sedang. KS : Compos Mentis.

T : 190 / 100 mmHg. N : 64 x / menit.

R : 28 x / menit. S : 36,5 o C

Pulmo : VBS ka ≠ ki

Rhonki +/-

Wheezing +/+

( O )

Kriteria Framingham: 2 mayor, 2 minor

Mayor

1. Ronki2. Dispneu nocturnal paroksimal

Minor

1. Edema pergelangan kaki2. Batuk malam hari

( A )

Sesak ec CHF

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan Oksigen dan nutrisi.

PEMBAHASAN

( O )

Foto Rontgen thorax

Efusi pleura massive dextra

( A )

CHF dengan efusi pleura dextra ec TB paru

DD PPOK

DD Pneumonia

TB paru

Efusi Pleura

I.Definisi

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002)

II.Klasifikasi dan Etiologi

1. Efusi pleura transudatPada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut).Ciri-ciri cairan:a. Serosa jernihb. Berat jenis rendah (dibawah 1.012)c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofild. Protein < 3%Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:a. Payah jantungb. Penyakit ginjal (SN)c. Penyakit hati (SH)d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2. Efusi pleura eksudatEksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:a. Berat jenis > 1.015 %b. Kadar protein > 3% atau 30 g/dlc. Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6d. LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normale. Warna cairan keruhPenyebab dari efusi eksudat ini adalah:a. Kanker: karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau permukaan pleura.b. Infark paruc. Pneumoniad. Pleuritis virus

III.Patofisiologi

Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis.

Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.

IV.Manifestasi

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderitaakan sesak napas

2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.

3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan pleural yang signifikan.

4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu)

5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6. Ada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

V.Diagnosis

1. Rontgen dadaRontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.2. CT scan dadaCT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor3. USG dadaUSG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.4. TorakosentesisPenyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).5. BiopsiJika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.6. BronkoskopiBronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang

terkumpul.7. Analisa cairan pleuraEfusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:a. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucoseb. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteric. Pemeriksaan hitung sel8. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasanLangkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan.

2.Bagaimana Penanganan pada Pasien ini ?

( P )

-Infus RL 500 cc 10 gtt / menit.

-Furosemid 10 mg 1 x 2 ampul ( iv )

Furosemid akan menghambat reabsorbsi Na dan Cl terutama pada medular dari angsa henle ascendens. Furosemid juga meningkatkan kadar plasma – renin dan dapat menyebabkan hiperaldosteron sekunder. Furosemid mengurangi tekanan darah pada hipertensi maupun normotensi serta mengurangi udem pulmoner sebelum diuresis terjadi.

Indikasi : Pada CHF, Sirosis hati, gangguan ginjal,hipertensi.

Efek Samping : Ensefalopati Hepatik, Jaundice, anorexia, diare, pusing, muntah

-Omeprazole 40 mg 1 x 1 ampul ( iv )

Omeprazole akan menghambat pompa proton sehingga menghambat sekresi asam lambung yang lebih kuat dari AH2.

Indikasi : Pada penyakit peptic

Efek Samping : Mual, nyeri perut, konstipasi, kembung, dan diare.

-codein 3x10mg

Kodein merangsang reseptor susunan saraf pusat (SSP) yang dapat menyebabkan depresi pernafasan, vasodilatasi perifer, inhibisi gerak perilistatik usus, stimulasi kremoreseptor dan penekanan reflek batuk.

Indikasi :Meredakan nyeri hebat, antitusif, diare

Kontraindikasi

Depresi saluran nafas, penyakit obstruksi paru-paru, juga pada kondisi dimana hambatan perilistatik harus dihindari.

-Curcuma 3 x 1 Tab.

Serbuk rhizome curcuma 200 mg dalam 1 tablet.

Curcuma dapat menambah nafsu makan, membantu pengobatan gangguan fungsi hati, dan memelihara kesehatan tubuh.

PEMBAHASAN

-Ondansetron 4mg 2 x 1 ampul ( iv )

Antagonis selektif reseptor 5-HT3, menghambat serotonin baik perifer maupun sentral yang menghasilkan efek antiemetic.

Indikasi : Vomitus

Efek samping : Sakit kepala, demam, lelah, mengantuk, pusing, cemas, retensi urin

Ceftriaxone 1 X 2 ampul ( iv )

Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin. Ceftriaxone mempunyai spektrum luas dan waktu paruh eliminasi 8 jam. Ceftriaxone efektif terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Ceftriaxone juga sangat stabil terhadap enzim beta laktamase yang dihasilkan oleh bakteri.

INDIKASIInfeksi saluran pernapasan, infeksi saluran kemih, infeksi gonore, Sepsis. Meningitis , Infeksi tulang dan jaringan lunak, Infeksi kulit

KONTRAINDIKASI Hipersensitif terhadap Ceftriaxone atau sefalosporin lainnya.

Digoxin 1x1 tab

Digoksin merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal dari Digitalis lanata. Mekanisme kerja digoksin melalui 2 cara:Efek langsung yaitu meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (efek inotropik positif). Hal ini terjadi berdasarkan penghambatan enzim Na+, K+ -ATPase dan peningkatan arus masuk ionkalsium keintra sel.Efek tidak langsung yaitu pengaruh digoksin terhadap aktivitas saraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neurotransmiter.

Indikasi :Untuk payah jantung kongestif, fibrilasi atrium, takikardia atrium proksimal dan flutter atrium

KSR 600 mg 1 x 1 tab

Berisi KCl yang digunakan untuk menangani dan mencegah hipokalemia

Tatalaksana pada Efusi Pleura

1. Aspirasi cairan pleuraPungsi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu pungsi ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi :a. Trauma Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.b. Mediastinal DisplacementPindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.c. Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga pengaruh pokok :1) Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh2) Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak3) Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2. Water Seal DrainageTelah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.

3. Penggunaan Obat-obatanPenggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :

4. ThoracosintesisDapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD

atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah :a. Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.b. Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.c. Bila terjadi reakumulasi cairan.Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :a. Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.c. Dapat terjadi pneumothoraks.

5. RadiasiRadiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum.

3.Bagaimana Prognosis pada Pasien Ini ?

Prognosis sangat bervariasi dan tergantung pada faktor penyebab dan ciri efusi pleura. Pasien yang mencari pertolongan medis lebih dini karena penyakitnya dan dengan diagnosis yang tepat serta penatalaksanaan yang tepat pula memiliki angka komplikasi yang lebih rendah.

KESIMPULAN

Prognosis :

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Fungsional : dubia ad malam

Quo ad Sanationam : ad malam

Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura. Efusi pleura dapat disebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri.

case gani efusi pleura.docx

Documents