CASE REPORTEFUSI PLEURA

Disususunoleh :FaradibaFebriani1102011096FathanIhtifazhuddin1102010096RatnaMurniSuryaningsih1102011223

Pembimbing :Dr. YantiWidamayanti, Sp.PDDIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF INTERNAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIRSUD. Dr. Slamet GARUT

I. Identitas PasienNama.: Tn. SNomor CM: 774000Umur: 58 tahunAlamat: Tarogong KidulAgama: IslamSuku Bangsa: SundaStatus Pernikahan : Sudah menikahStatus Pekerjaan: PedagangTanggal Masuk: 01 / 06 / 2015Tanggal Keluar: -Jam Masuk: 17.28 WIBRuangan: Safir

II.Anamnesis(Autoanamnesis)A. Keluhan UtamaSesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.Sesakdiperberat apabila pasien melakukan aktivitas dan membaik ketika pasien dalam posisi duduk, tetapi merasa kurang nyaman apabila dalam posisi berbaring.Pasien juga mengatakan bahwa sesak terkadang timbul secara mendadak disertai dengan batuk.Terdapat nyeri dada ketika melakukan aktivitas dengan nyeri yang menjalar sampai ke bagian belakang atau punggung pasien serta mengganggu istirahat pasien di malam hari.Keluhan lain seperti sakit kepala dan sulit tidur diakui pasien. Pasien mengaku sulit buang air besar dan apabila buang air besar seperti kotoran kambing dan berwarna merah akibat meminum salah satu obat paru rutin selama 6 bulan.Pasien juga mengatakan bahwa pada bagian abdomen sebelah kanan dirasa nyeri dan apabila makan terasa mual.Pasien mengaku berat badannya menurun serta sering keluar keringat yang berlebihan pada malam hari.

C. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku sedang melakukan pengobatan paru selama 6 bulan dan selalu kontrol di poli DOTS RSUD dr, Slamet Garut. Pasien juga mengaku memiliki beberapa riwayat penyakit seperti hipertensi sejak 3 tahun, vertigo sejak beberapa tahun lalu, dan diabetes mellitus tipe 2 sejak 1 tahun.Pasien mempunyai riwayat sudah pernah dilakukan pungsi pleura 2 kali pada bulan Desember 2014 dan Februari 2015.

D. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit paru dikeluarga pasien disangkal.

E. Riwayat AlergiPasien mengatakan ada beberapa makanan yang menyebabkan alergi berupa gatal-gatal seperti telur, ikan tongkol, dan daging domba.Pasien juga maempunyai alergi obat tetapi pasien tidak ingat dengan jenis obat tersebut.

F. Keadaan Sosial EkonomiPasien tinggal bersama istri beserta anak dan menantunya yang seluruh anggotanya berjumlah 6 orang di dalam satu atap rumah. Pasien seorang pedagang yang pedagang yang bekerja dari pukul 03.00 sampai 10.00 WIB.

G.Anamnesis Sistem Organ TubuhKulit: Tidak ada kelainanKepala: Tidak ada kelainanMata: Tidak ada kelainanTelinga: Tidak ada kelainanHidung: Tidak ada kelainanMulut: Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanThoraks: Sesak (+)Abdomen: Nyeri perut dan mual (+)Saluran Kemih / Kelamin: Tidak ada kelainanSaraf dan Otot: Tidak ada kelainanEkstremitas: Tidak ada kelainan

H.Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: Compos mentisKeadaan Umum: Sakit sedangTekanan Darah: 110 / 70 mmHgNadi: 52 x / menitRespirasi: 24 x / menitSuhu: 34,7o C

KulitWarna: Sawo matangJaringan Parut: Tidak ditemukanPembuluh Darah: Tidak tampak pelebaranKeringat: Tampak umumLapisan Lemak: CukupPigmentasi: Tidak ditemukanSuhu Raba: HangatKelembapan: Biasa

KepalaBentuk: NormocephalEkspresi Wajah: WajarSimetrisitas Muka: SimetrisRambut: Hitam danTidak rontok

MataExophthalmus: - / -Endophtalmus: - / -Kelopak: Tidak ada kelainanConjungtiva Anemis : - / -Sklera Ikterik: - / -Lapang Penglihatan: Tidak diperiksaDeviatio Konjugae: Tidak diperiksaVisus: Tidak diperiksaTekanan Bola Mata: Tidak diperiksa

TelingaLubang: NormalSerumen: Tidak diperiksaSelaput Pendengaran: Tidak diperiksaCairan: Tidak tampak ada cairanPenyumbatan: Tidak tampak Perdarahan: Tidak tampak

HidungPernafasan cuping hidung : Tidak tampak MulutBibir: LembabLangit Langit: NormalFaring: Tidak hiperemisSianosis peroral : Tidak tampakTonsil: T1 T1

LeherKelenjar getah: Tidak teraba pembesaran , bening dan Trakea berada di tengah, tidak ada deviasi Tiroid: Tidak pembesaran

CardioInspeksi: Iktus cordis tidak terlihatPalpasi: Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial garis midclavicula kiriPerkusi: Batas jantung kanan pada midclavicula sela iga ke 4 Batas jantung kiri pada sisi medial midclavicula kiri sela iga ke 5 Batas pinggang jantung pada parastenum kiri sela iga ke 3Auskultasi: Bunyi jantung S1 = S2 murni regular Murmur ( - ) Gallop ( - )

Pulmo(anterior)Inspeksi: Hemitoraks simetris, tidak tampak adanya sikatrik, massa dan fraktur pada kedua hemitoraks.Palpasi: Fremitus taktil dan vokal asimetris, terdapat nyeri tekan pada hemothoraks kananPerkusi: Sonor di lapang paru sebelah kiri, redup pada lapang paru sebelah kananAuskultasi: VBS tidak simetris di kedua hemitoraks Ronkhi ( - / - ) Wheezing ( + / + )

Pulmo(posterior)Inspeksi: Hemitoraks simetris, tidak tampak adanya sikatrik, massa dan fraktur pada kedua hemitoraks.Palpasi: Fremitus taktil dan vokal asimetris, terdapat nyeri tekan pada hemithoraks kananPerkusi: Sonor di lapang paru sebelah kiri, redup pada lapang paru sebelah kananAuskultasi: VBS tidak simetris di kedua hemitoraks Ronkhi ( + / - ) Wheezing ( + / + )

AbdomenInspeksi: Datar normalAuskultasi: BU ( + ) 10x / menit di 4 kuadranPerkusi: Timpani di seluruh lapang abdomenPalpasi: Nyeri tekan di kuadran kanan atas Pembesaran hepar tidak teraba, pembesaran lien tidak teraba

EkstremitasPurpura: Tidak ditemukanPetechie: Tidak ditemukanHematom: Tidak ditemukan

Kelenjar getah beningAxila: Tidak teraba pembesaranInguinal: Tidak teraba pembesaranEdema : Tidak tampak edema pada kedua ekstremitas bawahVarises: Tidak tampak varises pada ekstremitasAkral: Hangat

Hematologi rutinHaemoglobin : 11,3 gr/dl Hematokrit : 34 % Leukosit : 4.450 /mm3Trombosit : 280.000 /mmEritrosit: 3,60 juta/mm3Laju Endap Darah: 87/110 mm/jam

Kimia KlinikAST (SGOT): 66 U/LALT (SGPT): 31 U/LUreum: 40 mg/dLKreatinin: 1,4 mg/dLGula Darah Puasa: 79 mg/dL

Foto thorax PA

Ringkasan Laki - laki berusia 58 tahun, sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, disertai batuk, tidak terdapat wheezing dan rhonki, perkusi paru redup pada lapang paru sebelah kanan, dan sonor di sebelah kiri. VBS tidak simetris di kedua hemithoraksRiwajat pengobatan TB diakui pasien sebelum pasien dirawat di rumah sakit

Rencana Pengelolaan

DiagnostikLab darah rutinFoto Thorax PAKimia klinik ; SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, GDP

TerapiInfus Asering 20tpmInjeksi Ranitidin 2x1 ampulTab paracetamol 3x 500 mgTab curcuma 3x1

Permasalahan ???

Bagaimana penegakkan diagnosis ?Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat ?Bagaimana prognosis pada pasien ini ?

Efusi Pleura

I.DefinisiEfusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20 ml.

Efusi pleura transudatEfusi pleura eksudat

Klasifikasi

Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik , penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkatEksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler atau drainase limfatik yang berkurang

Ciri ciri Cairan Pleura

TransudatEksudatSerosa jernihWarna cairan keruhBerat jenis rendah (dibawah 1.012)Berat jenis > 1.015 %Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofilRatio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

Protein < 3%Kadar protein > 3% atau 30 g/dlLDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

ETIOLOGIPerubahan permeabilitas membran pleura Pengurangan tekanan onkotik intravaskularPeningkatan permeabilitas kapiler Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler Pengurangan tekanan dalam ruang pleuraPenurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkapPeningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi di diafragma melalui limfatik Pembentukan cairan yang berlebihanPeningkatan tekanan onkotik

Patofisiologi

Manifestasi klinik

Sesak napasperkusiredup

Deviasi trachea

batukbanyak keringatfremitus melemah Nyeri dada Panas tinggiterdengar krepitasi pleura vesikuler melemah dengan ronki

AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang

Sesak nafas bila lokasi efusi luas, Rasa berat pada dada, Batuk pada umumnya non produktif dan ringan dan Demam subfebris

Dinding dada lebih cembung , fremitus vokal menurun, perkusi redup disebagian paru, bunyi pernafasan menurun, pendorongan mediastinum ke sisi

Rontgen dadaUSG Dada3. CT Scan Dada4. Torakosentesis5. Biopsi Pleura6. Analisa cairan pleura7. Bronkoskopi8. Scanning Isotop9. Torakoskopi (Fiber-optic pleuroscopy)

Diagnosis

Komplikasi

InfeksiFibrosis

Bagaimana pengakkan diagnosis pada kasus ini ?

Pada kasus ini, diagnosa sudah tepat dimanahasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, menunjukkan hasil serupa dengan gejala efusi pleura

2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat ?

-Infus Asering 500 cc 20gtt / menit.-Ranitidin 50mg 2x1 ampul ( iv )-Paracetamol 500 mg 3x1 (tablet)-Curcuma 3 x 1 (tablet)-Aspirasi cairan pleura

Pada kasus ini ditunjukkan penanganan sebagaimana dijelaskan dalam teori dan penanganannya sudah tepat sesuai dengan kondisi pasien

3. Bagaimana Prognosis pada pasien ini ?Quo ad vitam : ad malamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanationam : malam

Daftar Pustaka

Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2009. p. 162- 179.

Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI

Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI

Jeremy, et al. 2008.Penyakit Pleura.At a Glance Sistem respirasi.Edisi kedua. Jakarta: EMS Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Vol 2.Ed. 6.Jakarta EGC.

Price, Sylvia a. dan Lorraine M. Wilson.2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Vol. 2.Ed. 6. Jakarta: EGC

Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.