LAPORAN KASUS

STASE ILMU PENYAKIT DALAMDian Riani Pembimbing : Dr. Hudaya Sutadinata Sp. PD-PKepaniteraan Klinik RSUD CIANJUR kelas B

IDENTITAS

• Tn. AB usia 72 tahun, dirawat di Ruang Manggis. Beralamat di babakan nagrok, kab. Cianjur. Datang dengan keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS.

ANAMNESA• KU : sesak napas sejak 1 bulan SMRS• RPS : 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul, sesak semakin lama semakin memberat terutama saat melakukan aktifitas. Saat tidur pasien juga merasa sesak pasien merasa sesak sedikit berkurang saat tidur menghadap ke arah kiri.

• Pasien juga mengeluh batuk, batuk tidak berdahak, darah (-), nyeri dda (-). Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), BAB (-) 3 hari, BAK (+) Normal.

Tn.AB usia 77 tahun dengan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.

Tn.AB usia 77 tahun dengan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.

TTVTD : 130/90

mmHgN : 100x/ menitRR : 26x/menit

Suhu : 36c

TTVTD : 130/90

mmHgN : 100x/ menitRR : 26x/menit

Suhu : 36c

Kepala : NormocephalKepala : Normocephal

Telinga : normotia, Tidak ada serumen yang keluar

Telinga : normotia, Tidak ada serumen yang keluar

Mulut : Bibir lembabSianosis (-)Sariawan (-)

Mulut : Bibir lembabSianosis (-)Sariawan (-)

Mata:Sclera ikterik -/-Konjungtiva anemis -/-Reflek cahaya +/+

Mata:Sclera ikterik -/-Konjungtiva anemis -/-Reflek cahaya +/+

Hidung : normonasalSecret (-)Darah (-)

Hidung : normonasalSecret (-)Darah (-)

Leher:Pembesaran KGB dan tiroid (-/-), JVP tdk meningkat

Leher:Pembesaran KGB dan tiroid (-/-), JVP tdk meningkat

ThoraxPulmo I: asimetris, dada kana lebih cembung pergerakan cepat P: VP sama kedua lapang paruP: redup pada bagian kanan bawah dadaA: Ves +/melemah, Rh-/-, Wh-/-.

ThoraxPulmo I: asimetris, dada kana lebih cembung pergerakan cepat P: VP sama kedua lapang paruP: redup pada bagian kanan bawah dadaA: Ves +/melemah, Rh-/-, Wh-/-.

Cor :

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus tidak teraba

P: Batas jantung kanan atas ICS II linea

parasternalis dextra,

batas jantung kiri atas pada ICS II linea

parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada

ICS V linea midclavicularis sinistra

A: BJ I dan II normal, reguler, tidak

terdengar murmur atau gallop.

Abdomen:

I : datar,jaringan parut (-), distensi (-)

P : Nyeri tekan (-) Hepatomegali (-),

splenomegali (-)

P: timpani

A: BU (+) 6x/m

Lanjutan…Ekstremitas : Atas BawahSianosis : -/- -/-Akral : hangat hangatEdema : -/- -/-

Pemeriksaan penunjangLaboratorium

Lab tanggal 19/02/14

Hb 13.6

Ht 41.2

Eritrosit 4.36

Leukosit 7.2

Trombosit 324

MCV 94.6

MCH 31.2

MCHC 33.0

RDW-SD 49.6

PDW 16.1

Lab tanggal 11/02/14

Differential

LYM 7.3

MXD 8.1

NEU 83.7

EOS 0.5

BAS 0.4

Penunjang radiologi

Kesan :• efusi pleura dextra masif•Cor sulit dinilai •Sistem tulang intact

Pemeriksaan analisa cairan pleura

Thorakosentesis 220 ccWarna: merah kehitamanBakteriologi amoeba kista (+)

Daftar Masalah

• Dyspnea e.c Efusi Pleura masif e.c TB paru

Assessment : Efusi Pleura masif dextra

S : Tn. AB, 72 tahun, keluhan sesak dirasakan ±1 bulan SMRS, hilang timbul memberat saat beraktifitas dan tidur terlentang , sesak berkurang saat tidur dengan posisi miring ke kiri. Batuk (+), tidak produktif, darah(-), nyeri dada (-)

O : TD: 150/100 mmHg, RR : 26x/m, pada Thorax pulmo I:asimetris, kanan cembung

daripada kiri pergerakan cepat P: VP sama kedua lapang paruP: redup pada bagian kanan bawah dadaA: Ves +/melemah, Rh-/-, Wh-/-.

hasil pemeriksaan radiologi Efusi pleura masif dextra

Efusi Pleura

Adalah suatu keadaan patofisiologis penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.

Eti

olo

gi

Transudates Eksudates

CHF (90 % of cases)Cirrosis with ascites Nephrotic syndromePeritoneal dialysisMyxedemaAtelectasia acuteConstrictive pericarditisSuperior vena cava obstructionPulmonary embolism

Pneumonia (pneumonic effusion)CancerPulmonary emblismBacterial infection Tuberculosis Connective tissue diseaseViral infectionFungal infectionRickettsial infectionParasitic infectionAsbestosMeigs SyndromePancreatitis diseaseUremia Hronic atelectasisTrapped lungChylothoraxSarcoidosisDrug reactionPost myocardial injury syndrome

CMDT 2013, page 313

Patofisiologi

• Meningkatnya tekanan hidrostatik penurunan tekanan onkotik dari pleura (transudat)

• Peningkatan produksi cairan akibatkan abnormalitas permebilitas kapiler (eksudat)

• Penurunan bersihan sistem lymphatic di rongga pleura (eksudat)

• Infeksi rongga pleura (empyema)• Perdarahan rongga pleura (hemothorax)• Parapneumonic cairan eksudat yang berhubungan

dengan bakteri pneumonia

CMDT 2013, page 313

Diagnosis

Anamnesis Sesak nafas jika efusi luas Rasa berat pada dadaBatuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya, Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasisDemam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empiema

Pemeriksaan Fisik

• Redup pada perkusi dada

• Suara napas menghilang atau melemah pada auskultasi

• Atelektasis suara napas bronkial

• Masif efusi pleura dengan peningkatan tekanan intrapleura dapat menyebabkan pergeseran trakea dan bulging dinding dada

• Pleural friction rub menunjukan adanya infark atau pleuritis

Lab

ora

tori

um

Gambaran Radiologi

Ro. ThoraxFoto dada juga dapat menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat jantung yang membesar, adanya masa tumor, adanya lesi tulang yang destruktif pada keganasan, dan adanya densitas parenkim yang lebih keras pada pneumonia atau abses paru.

USG DadaUSG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan. Jumlahnya sedikit dalam rongga pleusa. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagai penuntun waktu melakukan aspirasi cairan dalam rongga pleura.

CT Scan DadaCT scan dada dapat menunjukkan adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya sehingga sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor. Hanya saja pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal.

Pend

eka

tan

Dia

gnosi

s

Differential Diagnosis

Tatalaksana

• Tatalaksana penyebab

Amoeba: Antibiotik metronidazol 3x1

• Analgetik ketorolac 3x1• Torakosentesis 220 cc

• Chest tube

• Pleurodesis

CMDT 2013

Daftar pustaka

• Papadakis, maxine A. 2013. Current Medical Diagnosis & Treatment: McGrawHill.

• Longo, Dan L. 2013. Harrison Manual Of Medicine International Edition: 18th Edition: McGrawHill